Schwindel und Gleichgewichtsstörungen gehören zu den häufigsten Beschwerden, mit denen sich Patienten an einen Arzt wenden. Mit fortschreitendem Alter nehmen Störungen des Gleichgewichtssystems noch einmal deutlich zu. Schwindel ist keine eigenständige Krankheit, sondern ein sogenanntes multisensorisches Syndrom, das sich durch eine gestörte Wahrnehmung verschiedener Sinne, den Verlust der körperlichen Sicherheit im Raum und die damit verbundenen Gleichgewichtsstörungen bemerkbar macht. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen einer Entzündung des Gleichgewichtsnervs (Neuritis vestibularis) und anderer verwandter Schwindelerkrankungen.
Einführung in Schwindel und Gleichgewichtsstörungen
Schwindel äußert sich auf vielfältige Weise. Die Betroffenen beschreiben ihre Symptome sehr unterschiedlich. Sie erleben Scheinbewegungen, fühlen sich allgemein unsicher oder benommen. Viele haben das Gefühl, dass sich etwas in ihnen dreht oder dass die Umgebung um sie kreist (Drehschwindel). Andere haben das Gefühl zu taumeln, vor allem, wenn sie stehen, oder die Umgebung scheint sich hin und her zu bewegen (Schwankschwindel). Eine weitere Variante ist das Gefühl, wie in einem Aufzug nach oben oder unten gezogen zu werden (Liftschwindel), oder nach vorne oder zur Seite zu kippen (Fallneigung). Der Schwindel kann plötzlich und unvermutet als Schwindelanfall auftreten, oft in Form eines Drehschwindels. Solche Schwindelattacken können unterschiedlich lange andauern, von Sekunden bis zu Stunden, und dann wieder vergehen. Die Attacken setzen oft bei bestimmten Bewegungen, körperlichen Belastungen oder in bestimmten Situationen ein. Manchmal hält der Schwindel über Tage und Monate an (Dauerschwindel). Bei manchen Menschen entwickelt sich der Schwindel zu einem ständigen unangenehmen Begleiter (chronischer Schwindel).
Prinzipiell unterscheiden Mediziner dabei vestibulären und nicht-vestibulären Schwindel. Vestibulärer Schwindel entsteht „im Kopf“ - also entweder durch widersprüchliche Reize oder eine gestörte Verarbeitung jener Informationen, die von den Gleichgewichtsorganen ans Gehirn geleitet werden. Der Auslöser dafür sind Erkrankungen oder Irritationen des Gleichgewichtssystems. Sind das Gleichgewichtsorgan bzw. der Gleichgewichtsnerv im Innenohr die Ursache, handelt es sich um einen peripheren vestibulären Schwindel. Bei Erkrankungen von Hirnstamm, Kleinhirn, oder Großhirn spricht man von einem zentralen vestibulären Schwindel.
Neuritis Vestibularis: Entzündung des Gleichgewichtsnervs
Die Neuritis vestibularis, übersetzt als Entzündung des Nervs, der vom Gleichgewichtsorgan zum Gehirn führt, ist die zweithäufigste Ursache für peripheren vestibulären Schwindel. Sie macht etwa 7% der Diagnosen in einer Spezialambulanz für Schwindel aus. Die Erkrankung tritt am häufigsten bei Erwachsenen im Alter zwischen 50 und 60 Jahren auf, wobei Frauen öfter betroffen sind als Männer.
Ursachen der Neuritis Vestibularis
Die genauen Gründe für diese Entzündung sind noch nicht bekannt. Die Ätiologie der Neuritis vestibularis ist bisher noch unbekannt. Es wird vermutet, dass der Entzündung eine Infektion durch Viren zugrunde liegt, insbesondere eine Reaktivierung des Herpes-simplex-Virus (HSV). Als wahrscheinlich gilt eine Einschränkung der Mikrozirkulation im Rahmen einer Infektion mit neurotropen Viren. Hierfür spricht, dass in 60% der Fälle eine Reaktivierung der Herpes simplex Typ 1 Viren im Bereich des N. vorliegt. Der entzündete Nerv schwillt an und stößt an die knöcherne Begrenzung des ihn umgebenden Tunnels. Infolge der Entzündung gelangen die normalen Informationen des Organs nicht mehr zum Gehirn - es fällt quasi aus. So dominieren die Informationen von der gesunden Seite mit der Folge eines Ungleichgewichtes.
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Symptome der Neuritis Vestibularis
Patienten mit einer Neuritis vestibularis leiden aus völliger Gesundheit heraus plötzlich an starkem Drehschwindel. Typische Prodromi oder Auslöser fehlen. Die Beschwerden sind unter der Bezeichnung „Entzündung des Gleichgewichtsnervs“ bekannt und werden aufgrund des plötzlich auftretenden, intensiven Drehschwindels als sehr unangenehm empfunden. Klassischerweise kommt es zu einem Drehschwindel, bei dem sich die Umgebung zu drehen scheint, zu einer Fallneigung in Richtung der betroffenen Seite und Übelkeit, fast immer begleitet von Erbrechen. Unfreiwillige Bewegungen der Augen können sichtbar sein (Nystagmus). Die Augen gleiten dabei zur gesunden Seite hin und springen dann wieder zurück. Das Gehör ist bei der Entzündung des Gleichgewichtsnervs nicht beeinträchtigt. Die akute Symptomatik dauert selten länger als ein paar Tage, manchmal bis zu ein paar Wochen.
Die Patienten klagen über ein schweres Krankheitsgefühl, es kommt zu einem heftigen, über Tage anhaltenden, Dauerdrehschwindel, zu starker Übelkeit, Erbrechen, Nystagmus und Fallneigung zur betroffenen Seite. Die Intensität des Schwindelgefühls wird durch Lageänderungen und durch rasche Bewegungen noch gesteigert, die Beschwerden bleiben auch in Ruhe bestehen.
Diagnose der Neuritis Vestibularis
Die Diagnose einer Neuritis vestibularis ist eine Ausschlussdiagnose. Die Schilderung der typischen Symptome akuter Schwindel, Übelkeit und Fallneigung zu der betroffenen Seite sind wegweisend für die Diagnose. Es können unwillkürliche Augenbewegungen (Nystagmus) beobachtet werden.
Eine körperliche Untersuchung inklusive neurologischer Befunderhebung wird durchgeführt, ebenso eine Untersuchung der Gehörgänge und des Trommelfells. Das Hörvermögen muss bei HNO-Ärzt*innen durch einen Hörtest abgeklärt werden, dort erfolgen auch ggf. weitere Tests. Bei einer Neuritis vestibularis ist das Hörvermögen normal. Andere Ursachen für einen Schwindel müssen ausgeschlossen werden, insbesondere ein Schlaganfall. Dafür sind teilweise zusätzliche Untersuchungen notwendig.
Die HNO-Spiegeluntersuchung zeigt bei einer Neuritis vestibularis keinen für die Erkrankung spezifischen pathologischen Befund. Insbesondere zeigt die Ohrmikroskopie einen reizlosen Trommelfellbefund. Es sollte eine Untersuchung des Patienten mit Hilfe einer Frenzelbrille erfolgen. Hier zeigt sich in der Regel ein horizontaler oder auch rotatorischer Spontannystagmus zur gesunden Seite. Der Nystagmus lässt sich meist durch visuelle Fixation unterdrücken und verstärkt sich, wenn die Fixierung aufgehoben wird. Eine Frenzelbrillenuntersuchung ist daher notwendig. Die Intensität des Nystagmus nimmt beim Blick in die Bewegungsrichtung des Nystagmus zu. Der Kopfimpulstest ist pathologisch bei einer Neuritis vestibularis. Es sollte zudem die vestibulospinale Funktion geprüft werden. In der Romberg Untersuchung fällt eine Fallneigung zur kranken Seite auf.
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Behandlung der Neuritis Vestibularis
So dramatisch diese Erkrankung zu Beginn auch scheinen mag, so gut ist ihre Prognose. Die Beschwerden klingen meist nach etwa ein bis zwei Wochen wieder ab. Dabei lässt sich der Heilungsprozess durch rasche Mobilisation mit gezieltem Gleichgewichtstraining und Medikamenten beschleunigen, anfangs ist Bettruhe angeraten. Rückfälle (Rezidive) sind glücklicherweise sehr selten. Die Therapie der akuten Neuritis vestibularis basiert auf drei Prinzipien: die symptomatische Therapie, die kausale Therapie und die Verbesserung der zentralen vestibulären Komponente.
Symptomatische Therapie
Nur innerhalb der ersten Tage und nur bei schwerer Übelkeit und Erbrechen sollten Antivertiginosa gegeben werden, da sie zur Verzögerung der zentralen Kompensation eines Vestibularausfalls führen.
Kausale Therapie
Die kausale Therapie der Neuritis vestibularis erfolgt mittels Glukokortikosteroiden. Eine prospektive, randomisierte, placebokontrollierte Studie konnte hierzu zeigen, dass eine Methylprednisolon Monotherapie zu einer signifikanten Verbesserung der Erholung der peripher vestibulären Funktion führt. Diese soll die entzündlich bedingte Schwellung der Nerven reduzieren.
Verbesserung der zentralen vestibulären Komponente
Die Experten der Leitlinie betonen, dass die Förderung der zentralen Kompensation durch physikalische Therapie ein wichtiges Therapieprinzip darstellt. Mit Hilfe der Übungen lernt das Gehirn schnell, wie es die, durch die Entzündung verlorenen Funktionen, ersetzen kann. Vestibuläre Trainingsprogramme umfassen beispielsweise willkürliche Augenbewegungen und Fixation. Dies trägt zur Verbesserung der gestörten Blickstabilisation bei. Auch aktive Kopfbewegungen zur Neueinrichtung des vestibulookulären Reflexes sind Teile des vestibulären Trainingsprogramms. Eine Mobilisation der Patienten ohne Erbrechen sowie Gehen ohne Hilfestellung ist meist innerhalb von 3-4 Tagen möglich. Die Beschwerden klingen nach 2-4 Wochen langsam ab. Die Patienten benötigen oft 1-2 Monate Zeit, bis sie wieder voll arbeitsfähig sind und eine Beschwerdefreiheit erreicht wird. Wichtig nach einem Gleichgewichtsausfall ist in der Zeit der Regeneration, regelmäßige Bewegung, um die Koordination und das Gleichgewicht quasi neu einzuüben.
Komplikationen der Neuritis Vestibularis
10-15% der Neuritis vestibularis Patienten erleiden innerhalb von Wochen auf dem betroffenen Ohr einen typischen benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel. Eine wichtige Komplikation der Erkrankung ist der Übergang der Neuritis vestibularis in einen phobischen Schwankschwindel. Bei nicht ausreichender Behandlung oder nicht stattgefundener Aufklärung über den Krankheitsverlauf bzw.
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Prognose der Neuritis Vestibularis
Die Prognose ist im Allgemeinen sehr gut, die meisten Patientinnen erhalten ihren normalen Gleichgewichtssinn zurück. Die Mehrzahl der Patientinnen hat 1-2 Tage starke Beschwerden mit anschließend allmählicher Besserung. In 40-50% der Fälle tritt eine vollständige Restitution der Gleichgewichtsfunktion ein. 20-30% der Betroffenen erreichen nur eine partielle Restitution. In der Regel bilden sich die statischen Symptome wie der Spontannystagmus, Schwindel und die Fallneigung zurück, während die dynamischen Funktionsstörungen bestehen bleiben. Bei raschen Kopfbewegungen können z.B. Oszillopsien auftreten. Das Auftreten von Rezidiven der Erkrankung ist selten. Wenn es zum Auftreten von Rezidiven kommt, dann kommen sie in der Regel auf der vorher nicht betroffenen Seite vor. Dies betrifft etwa 1,9% der Fälle.
Andere Ursachen für Schwindel
Neben der Neuritis vestibularis gibt es zahlreiche andere Ursachen für Schwindel, die in vestibuläre und nicht-vestibuläre Ursachen unterteilt werden können.
Vestibuläre Ursachen
Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV): Der harmlose Lagerungsschwindel ist die häufigste Form des Schwindels. Er wird durch kleinste Kristalle oder Steinchen (Otolithen) im flüssigkeitsgefüllten Gleichgewichtsorgan ausgelöst, die sich aus ihrer Verankerung gelöst haben. Verändert der Betroffene seine Körperhaltung, bewegen sich die Steinchen oder Kristalle in den flüssigkeitsgefüllten Bogengängen und reizen die Sinneszellen. Ein akuter, kurzer und heftiger Schwindelanfall ist die Folge.
Vestibulopathie: Dreh- oder Taumelschwindel sind typisch für die Innenohrerkrankung (Vestibulopathie). Das Gleichgewichtsorgan sendet keine oder fehlerhafte Informationen an das Gehirn. Hierdurch funktioniert die automatische Verschaltung des Gleichgewichtsorganes mit den Augen (sogenannter vestibulookulärer Reflex) nicht mehr. Die automatische Ausgleichsbewegung der Augen kann daher nicht mehr stattfinden.
Vestibularisparoxysmie: Hier treten regelmäßig Schwindelanfälle auf (meist Drehschwindel, seltener Schwankschwindel), die nur Sekunden bis Minuten dauern und zu unsicherem Stehen und Gehen führen. Bestimmte Kopfhaltungen können die Anfälle auslösen. Die Ursachen der Vestibularisparoxysmie sind unklar. Es wird vermutet, dass es sich um eine Art Kurzschluss zwischen zwei benachbarten Nervenfasern (Axonen) handelt, der die Signalübermittlung des Gleichgewichtsorganes zum Gehirn kurzzeitig stört.
Schwindel durch Morbus Menière: Die Menière-Erkrankung ist eine Erkrankung des Innenohres. Sie betrifft sowohl die Hörschnecke als auch das Gleichgewichtsorgan. Die Erkrankung tritt in der Regel anfangs nicht in ihrer Vollausprägung aus. Viele Patienten entwickeln zunächst einzelne Symptome und erst nach längerer Zeit kommen weitere Beschwerden im Sinne der klassischen Trias: „Tieftonhörverlust, Schwindel und Tinnitus“ hinzu. Ursächlich für die geschilderten Symptome ist ein Überdruck im flüssigkeitsgefüllten Innenohr (sogenannter Endolymphhydrops).
Akustikusneurinom bzw. Vestibularisschwannom: Diese gutartige Geschwulst des Hör- und Gleichgewichtsnervs geht von den Schwannschen Zellen aus, die den Nerv umhüllen.
Felsenbeinfraktur mit Labyrinthausfall: Bei einem schweren Unfall oder Sturz können Schädelknochen brechen (Schädelfraktur). Ist das Felsenbein - der Knochenabschnitt, der das Innenohr umgibt - betroffen, kann auch das Innenohr mit seinem Gleichgewichtssystem geschädigt werden.
Vestibuläre Epilepsie: Erstes Anzeichen des eigentlichen Anfalls ist häufig ein Schwindelgefühl. Dann folgen Krampfanfälle mit Schwindel und schnelle, zuckende Augenbewegungen.
Nicht-vestibuläre Ursachen
HWS-Syndrom (Halswirbelsäulen-Syndrom): Dieser Symptomenkomplex umfasst verschiedene Beschwerden wie Nacken-, Schulter- und Kopfschmerzen, oft mit neurologischen Symptomen wie Kribbeln oder Taubheitsgefühl in den Fingern. Auch Schwindel und Tinnitus können auftreten.
Niedriger Blutdruck (Hypotonie) und orthostatische Dysregulation: Letzteres bedeutet einen plötzlichen Blutdruckabfall nach einer Lageänderung, z. B. beim schnellen Aufstehen aus dem Liegen. Das Blut sackt in die Beine, wodurch das Gehirn kurzzeitig zu wenig Blut und damit zu wenig Sauerstoff erhält. Die Folgen sind Schwindel und Schwarzwerden vor den Augen.
Bluthochdruck (Hypertonie)
Blutarmut (Anämie)
Herzrhythmusstörungen
Herzschwäche (Herzinsuffizienz)
Lungenembolie: ein eher seltener Grund für Schwindel
Schwangerschaft: Die starken körperlichen Veränderungen in der Schwangerschaft können mit Blutdruckschwankungen verbunden sein, die manchmal Schwindelgefühle auslösen.
Niedriger Blutzuckerspiegel (Unterzucker)
Vegetative diabetische Polyneuropathie: Diabetes-bedingte Nervenschäden im Bereich des vegetativen Nervensystems
Gefäßverkalkung und -verengung (Arteriosklerose) im Bereich der hirnversorgenden Gefäße
Carotis-Sinus-Syndrom: Bestimmte Druckrezeptoren in der Halsschlagader reagieren überempfindlich. Schon bei geringem Druck verlangsamen sie den Herzschlag. Dadurch sinkt der Blutdruck, was zu Schwindel und Bewusstseinsstörungen (bis hin zur Ohnmacht) führen kann.
Medikamente: Schwindel als Nebenwirkung
Alkohol und andere Drogen
Hyperventilation: übermäßig schnelles und tiefes Atmen
Schlecht eingestellte oder ungewohnte Brille
Diagnostik von Schwindel
In Anbetracht der unterschiedlichen Schwindelformen, ist je nach Symptomatik eine individuelle Diagnostik von großer Bedeutung. Grundlage für die weiterführende Diagnostik ist immer eine ausführliche neurologische und/oder HNO-ärztliche Untersuchung (inklusive Gleichgewichts- und Koordinationstests, Gang- und Standprüfungen, Untersuchung der Hirnnervenfunktionen, Überprüfung der sensiblen Funktionen und Kraftprüfung).
In der weiterführenden Diagnostik hat die Magnetresonanztomographie (kurz MRT) einen hohen Stellenwert. Mit Hilfe der MRT können im Rahmen der Schwindelabklärung kleinste Veränderungen der Gleichgewichts- und Hörnerven, des Innenohrs aber auch des Gehirns, der Gefäße und der Schädelkalotte sowie gegebenenfalls der Halswirbelsäule festgestellt werden. Studien zeigen, dass die MRT die diagnostische Sicherheit in der Abklärung des Schwindels deutlich erhöht.
Therapie von Schwindel
Eine eindeutige Diagnostik der Schwindelursache ist für das Patientenwohl unabdingbar, da jede Schwindelursache spezifisch behandelt werden muss. Zu den gängigsten therapeutische Maßnahmen zählen Medikamente, Physiotherapie, Psychotherapie, und in seltenen Fällen eine chirurgische Behandlung.
Funktioneller Schwindel
Am häufigsten leiden Betroffene unter einem sogenannten funktionellen Schwindel. Auslöser ist oft eine organische Erkrankung im Gleichgewichtssystem, die ursprünglich Schwindel auslöste. Das kann zum Beispiel ein Lagerungsschwindel oder eine Entzündung des Gleichgewichtsnerven sein. Mitunter bleiben Schwindelbeschwerden dann bestehen, auch wenn die Krankheit ausgeheilt ist. Der Grund für den funktionellen Schwindel ist im Gehirn zu suchen: Macht der Schwindel Betroffenen sehr zu schaffen, kann schon die Angst vor einer nächsten Attacke erneuten Schwindel auslösen. Zur Behandlung des funktionellen Schwindels sollte eine spezielle Physiotherapie, eine sogenannte vestibuläre Rehabilitation, einzeln oder zusammen mit einer Verhaltens-Psychotherapie erfolgen.
Was kann man selbst gegen Schwindel tun?
Wichtig ist zunächst, die Beschwerden genau zu beobachten. Wie äußern sich die Schwindelgefühle konkret? Wie lange dauert die Attacke? Treten leichtere Schwindelanfälle gehäuft auf, ist es oftmals sinnvoll, ein Schwindeltagebuch zu führen. Gut sind auch körperliche Aktivitäten und Sportarten mit schnellen Bewegungen, wie Turnen, Ballspiele oder Tanzen.
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