Glioblastom: Ursachen, Diagnose und Behandlungsansätze

Das Glioblastom ist ein aggressiver und bösartiger Hirntumor, der bei Erwachsenen am häufigsten vorkommt. Es handelt sich um einen Tumor, der vom Stützgewebe des Gehirns ausgeht, den sogenannten Gliazellen, insbesondere den Astrozyten. Glioblastome sind durch schnelles Wachstum und die Fähigkeit, in gesundes Hirngewebe einzudringen, gekennzeichnet, was die Behandlung erschwert.

Was ist ein Glioblastom?

Das Glioblastom, früher als Glioblastoma multiforme (GBM) bezeichnet, ist ein bösartiger Hirntumor, der zur Gruppe der Gliome gehört. Gliome sind Tumoren, die in der Regel nur im Gehirn entstehen. Glioblastome werden als Grad-4-Gliome eingestuft, der höchsten WHO-Klassifikation für Hirntumoren.

Glioblastome entstehen aus den Gliazellen im Gehirn, insbesondere den Astrozyten, die die Funktion der Nervenzellen unterstützen und Teil der Blut-Hirn-Schranke sind. Da ein Glioblastom aus Zellen des Gehirns entsteht, wird es als hirneigener Tumor bezeichnet. Damit ist es nicht mit Hirnmetastasen zu verwechseln, die durch eine bösartige Krebserkrankung von einem anderen Teil des Körpers in das Gehirn streuen.

Glioblastome gelten als aggressiv, weil sie schnell wachsen und rasch gesundes Gewebe verdrängen und infiltrieren. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) stuft sie deshalb in der Tumorklassifikation für Tumore des zentralen Nervensystems in den höchsten Grad, den WHO-Grad 4, ein.

Ursachen und Risikofaktoren

Die genauen Ursachen für die Entstehung eines Glioblastoms sind bislang nicht bekannt. Bei den meisten Betroffenen tritt diese Tumorart spontan und ohne erkennbare Auslöser auf. Es gibt keine spezifische Lebensweise oder Ernährung, die nachweislich als Ursache ein Glioblastom provoziert. Dennoch sind einige Risikofaktoren bekannt, die die Wahrscheinlichkeit für einen Hirntumor wie das Glioblastom erhöhen können:

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• Ionisierende Strahlung: Hohe Strahlendosen, wie sie bei Strahlentherapien des Gehirns zum Einsatz kommen, sind mit einem erhöhten Risiko für Glioblastome verbunden.
• Genetische Veranlagung: Seltene Erbkrankheiten wie das Li-Fraumeni-Syndrom und das Lynch-Syndrom begünstigen die Bildung von Krebs und können unter anderem zu Glioblastomen führen.
• Alter: Das Risiko, an einem Glioblastom zu erkranken, steigt mit dem Alter an. Bei Über-70-Jährigen ist das Risiko etwa zehn Mal höher als für Erwachsene unter 30 Jahren.
• Elektromagnetische Strahlung: Ein möglicher Zusammenhang zwischen starker elektromagnetischer Strahlung (Handy, Hochspannungsleitungen etc.) und Hirntumoren wurde lange diskutiert, ist aber bis heute nicht eindeutig belegt.

Es ist wichtig zu betonen, dass Betroffene keine Schuld trifft. Sie haben nichts „falsch“ gemacht. Ein Glioblastom entsteht meist zufällig, und man kann ihm derzeit nicht sicher vorbeugen. Auch regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Hirntumoren gibt es mangels klarer Risikofaktoren nicht.

Symptome

Glioblastomerkrankungen können durch unterschiedliche neurologische Beschwerden auffällig werden, je nachdem, an welcher Stelle sich der Tumor im Gehirn befindet. Ein Glioblastom wächst schnell, verdrängt dabei gesundes Gehirngewebe und infiltriert dieses. Dadurch können folgende Symptome auftreten:

• Neu auftretende epileptische Krampfanfälle (oft das erste Symptom eines Hirntumors)
• Kopfschmerzen, vor allem nachts und am frühen Morgen
• Schwindel
• Übelkeit und Erbrechen
• Bewusstseinsstörungen, wie Benommenheit, Verwirrtheit, Konzentrationsstörung
• Neurologische Ausfälle, je nach Lage des Tumors und der Schädigung von gesundem Hirngewebe: Taubheitsgefühl oder Lähmungen
• Verschwommene Sicht, Doppelbilder oder andere Sehstörungen
• Sprachstörung
• Gleichgewichtsstörung

Diagnose

Wenn Menschen mit Symptomen, die auf einen Hirntumor hinweisen können, eine Arztpraxis aufsuchen, wird die Ärztin oder der Arzt zunächst eine neurologische Untersuchung durchführen. Dabei werden unter anderem das Sehen, Hören, Riechen, die Augenbewegungen, die Gesichtsmuskulatur, Koordination, Kraft, Sensibilität, Koordination, Reflexe und Gleichgewicht geprüft. Bei Auffälligkeiten veranlasst der Arzt oder die Ärztin ein bildgebendes Verfahren.

Die bildgebenden Untersuchungen spielen in allen Phasen der Erkrankung eine wesentliche Rolle. Heutzutage stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung, um den Tumor sichtbar zu machen:

• Computertomographie (CT): In der Notfallmedizin wird oft eine CT durchgeführt, da sie besser verfügbar ist.
• Magnetresonanztomographie (MRT): Zur optimalen Sichtbarmachung eines Tumors im Schädelinneren ist eine MRT erforderlich.
• Weitere bildgebende Verfahren: Alle hier genannten bildgebenden Verfahren sind sichere, sehr gut standardisierte Verfahren, die Ihren behandelnden Ärzten wichtige Informationen liefern. Sollten Sie Fragen haben, stehen Ihnen Ihre behandelnden Ärzte gern zur Verfügung.

Wenn man einen Hirntumor in der Kernspintomographie findet, kann man mit dieser Untersuchung jedoch nicht feststellen, um welchen Tumor es sich handelt. Dies gelingt nur durch eine Untersuchung des Tumors mit dem Mikroskop und weiteren Untersuchungen durch eine Pathologin oder einen Pathologen. Dazu muss Tumorgewebe gewonnen werden. Dies kann durch eine Gewebeprobe oder im Falle einer Operation durch die Untersuchung des entfernten Tumorgewebes erfolgen.

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Die pathologische Diagnosesicherung anhand von histologischen Gewebeschnitten und molekularer Diagnostik ist der Goldstandard in der Diagnostik der Hirntumoren. Diese Aufgabe kommt der Neuropathologie zu, wobei die Anfertigung der Diagnose Glioblastom ein mehrstufiger Prozess ist. Zunächst wird häufig noch während der Operation Material zur sogenannten Schnellschnittdiagnostik eingesandt. Die aktuelle neuropathologische Diagnostik der Hirntumoren integriert auch die molekularen Befunde der Gewebeprobe.

Behandlungsansätze

Da ein Glioblastom meist auf gesundes Hirngewebe drückt, das im Schädelinneren nicht ausweichen kann, wird dieser Tumor meist operativ entfernt. Ziel ist dabei, das gesamte abgrenzbare Tumorgewebe zu beseitigen. Da sich die Tumorzellen aber über diese Grenze hinaus entlang der Nervenfasern ausbreiten, ist eine komplette Entfernung des Tumors in der Regel nicht möglich. Daher folgt der Operation normalerweise eine Strahlentherapie, die vor allem die sich teilenden Tumorzellen trifft. Diese wird kombiniert mit einer Chemotherapie unter Verwendung von Temozolomid-Tabletten - die die Krebszellen abtöten sollen.

Der erste Schritt bei der Behandlung eines Glioblastoms ist in der Regel die operative Entfernung, die sogenannte Tumorresektion. Diese zielt auf eine möglichst vollständige Entfernung des sichtbaren Tumoranteils unter Erhalt der verschiedenen neurologischen und kognitiven Funktionen des Gehirns ab. Leider kann dieser Tumor mikroskopisch nicht komplett entfernt werden. Es ist daher eine Nachbehandlung notwendig.

Weitere Therapiemodalitäten im Anschluss an die Operation sind die Strahlentherapie, die Chemotherapie und Tumor Treating Fields.

• Strahlentherapie: Im Anschluss an die Resektion oder Biopsie erfolgt im Rahmen der Standardbehandlung eine simultane (gleichzeitige) Bestrahlungs- und Chemotherapie. Bei der Bestrahlung wird die Zellteilung durch hochenergetische ionisierende Strahlen, sogenannte Photonenstrahlung, behindert. Dies hemmt das weitere Wachstum der Tumorzellen und führt im besten Fall auch zum Absterben der Tumorzellen. Gesunde Zellen reagieren auf die Bestrahlung anders als die Zellen des Glioblastoms.
• Chemotherapie: Neben der Bestrahlung gehört zur Standardbehandlung des Glioblastoms eine Chemotherapie mit dem Medikament Temozolomid. Die Chemotherapie hindert die Tumorzellen daran, sich zu vermehren. Temozolomid gehört unter den Chemotherapeutika (Zytostatika) zu den sogenannten Alkylanzien. Alkylanzien können die Erbinformation des Glioblastoms (DNA) nachhaltig schädigen und die DNA-Vervielfältigung (Replikation) behindern.
• Tumor Treating Fields (TTFields): Neben Operation sowie Strahlen- und Chemotherapie gehört die TTFields-Therapie zu den Standardbehandlungen beim Glioblastom und Astrozytom Grad 4 bei Erwachsenen. Es handelt sich bei der TTFields-Therapie um eine lokale, nicht-invasive Behandlung, die zu Hause durchgeführt wird. Die Therapie wird über vier spezielle Arrays verabreicht.

Kann der Tumor aufgrund einer schlechten Lage oder des Gesundheitszustandes der Betroffenen nicht oder nur teilweise entfernt werden, kann auch direkt eine Strahlen- und Chemotherapie zum Einsatz kommen. Neben diesen standardmäßigen Behandlungsverfahren gibt es noch einige weitere. Bei kleineren Tumoren ist es möglich, stereotaktisch strahlende Teilchen (Seeds) in den Tumor zu setzen, die diesen langsam von innen heraus behandeln (interstitielle Strahlentherapie). Diese Behandlung kann auch mit einer Operation kombiniert werden, wenn zum Beispiel der Tumor in das Sprachzentrum oder in das Bewegungszentrum hineinragt, sodass er dort nicht operativ entfernt werden kann.

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Eine weitere Behandlungsmöglichkeit sind die Tumortherapiefelder (Tumor Treating Fields). Dabei werden Elektroden auf die rasierte Kopfhaut geklebt und über einen großen Akku, den man in einem Rucksack trägt, mindestens 18 Stunden am Tag ein elektrisches Feld am Tumor angelegt, das die Zellen daran hindert, sich zu teilen. Ein anderer Ansatz ist eine gezielte Therapie, wenn der Tumor eine bestimmte Änderung im Erbgut aufweist.

Weitere Therapieansätze

• Immuntherapien (Antikörper etc.): Diese Behandlungsformen können im Rahmen kontrollierter Studien in neuroonkologischen Zentren eingesetzt werden, mit dem Ziel, die Prognose und damit das Überleben zu verbessern. Diese Therapien können auch im Rezidiv, nach Ausschöpfung aller „Standardtherapien“, eine Rolle spielen. „Unspezifische“ Immuntherapien, die meist auch nicht von der Krankenkasse übernommen werden, sollten kritisch hinterfragt werden. Oft sind diese beim Einsatz bei Patienten mit einem Glioblastom nicht hilfreich, erwecken aber falsche Hoffnungen; dies sollten Sie unbedingt mit Ihren betreuenden Ärzten diskutieren!

Behandlungsoptionen im Glioblastom-Rezidiv

Bei einem erneuten Tumorwachstum (Rezidiv) gibt es kein komplett standardisiertes Vorgehen. Oft gibt es verschiedene zu diskutierende Optionen. Dies hängt von der Tumorlokalisation, Größe und Ausdehnung, dem Zustand der Patienten, der Verträglichkeit bisheriger Therapien und dem grundsätzlichen Patientenwunsch ab. Eine Rezidivbehandlung kann z. B. folgendermaßen aussehen:

• Eine erneute Operation
• Eine zweite Strahlentherapie (in der Regel maximal zweimal an der gleichen Stelle, mit mindestens sechs Monaten Abstand)
• Eine (erneute) Chemotherapie mit Temozolomid
• Eine Weiterführung der TTFields-Therapie
• Eine Chemotherapie mit Lomustin (CCNU)
• Eine medikamentöse Therapie mit Bevacizumab (in Deutschland nur bei Strahlennekrose zugelassen)
• Eine experimentelle Therapie mit neueren verfügbaren Substanzen (z. B. auch nach Untersuchung in einem molekularen Tumorboard (MTB), beides nur auf Antrag und mit Genehmigung der Krankenkasse)
• Auch eine rein palliative Versorgung mit möglichst optimaler Versorgung der Symptome kann bei einem schlechten Zustand eine sinnvolle Möglichkeit sein.

Klinische Studien zum Glioblastom

In vielen neuroonkologischen Zentren werden klinische Studien angeboten. In Studien können Patienten unter jeweils bestimmten Voraussetzungen eingeschlossen werden und erhalten somit frühzeitig Zugang zu innovativen Behandlungsverfahren. Damit sollen neue Medikamente, neue Therapieansätze oder neue diagnostische Verfahren untersucht werden in der Hoffnung, dadurch den Krankheitsverlauf, die Lebensqualität und die Prognose der Erkrankten verbessern zu können. Dies erfolgt nur mit dem Einverständnis der Patienten nach streng vorgegebenen Studienprotokollen. Die Sicherheit der Teilnehmer muss zu jedem Zeitpunkt gewährleistet sein.

Mögliche Vorteile können der Zugang zu neuen Medikamenten oder Behandlungsverfahren und eine noch engmaschigere Betreuung sein. Nachteile können zusätzliche Nebenwirkungen und weitere Vorstellungstermine oder Behandlungen ohne Mehrwert sein, aber auch die Anreise zu Studienzentren in weiter Entfernung bedeuten.

Informieren können Sie sich über mögliche Studienteilnahmen bei Ihrem behandelnden Arzt in Ihrem Zentrum. Auch auf den Internetseiten der neuroonkologischen Zentren sowie einiger Selbsthilfegruppen und Organisationen sind Hinweise zu Studien zu finden, die Sie bei Interesse im Gespräch thematisieren können.

Prognose und Leben mit dem Glioblastom

Die Prognose für Betroffene ist trotz vieler neuer Entwicklungen in der Krebsbehandlung weiterhin schlecht. Im Mittel liegt das Überleben nach der Diagnosestellung bei 15 bis 18 Monaten. Aber es gibt Menschen mit Glioblastom, die nach der Behandlung mehr als fünf Jahre überleben. Auch wenn dies nur weniger als zehn Prozent der Betroffenen sind, darf jede und jeder hoffen, zu dieser Gruppe zu gehören.

Studienergebnisse zeigen, dass Menschen, die in den ersten Jahren nach der Diagnose keinen Rückfall erleiden, eine bessere Prognose haben. Forschende vermuten, dass das längere Überleben möglicherweise darauf zurückzuführen ist, dass die Betroffenen an einer besonderen Unterart des Glioblastoms leiden, die einen besseren Krankheitsverlauf verspricht.

Neben der Bekämpfung des Tumors können epileptische Anfälle mit Medikamenten verhindert werden, die Hirnschwellung wird häufig mit Kortison behandelt. Da bei fortschreitenden Tumoren die zunehmenden Beschwerden den Alltag verändern, geben die Erkrankten in der Regel ihren Beruf auf. Schreitet der Tumor voran, nehmen die Beschwerden weiter zu, sodass die Betroffenen auf Pflege angewiesen sein können.

Nachsorge und Rehabilitation

Eine Rehabilitation kann stationär oder ambulant sinnvoll sein, insbesondere wenn es darum geht, Symptome und Funktionen wie die muskuläre Beweglichkeit oder die Sprache zu verbessern. Erfahrungsgemäß ist es jedoch bei Hirntumorpatienten besonders wichtig, die familiäre und psychische Situation zu bedenken und diejenigen, die gern in ihrer häuslichen und familiären Umgebung sein möchten, nicht um jeden Preis in eine stationäre Rehabilitation ohne ihr Umfeld zu schicken. Oft ist eine Stabilisierung der Situation zu Hause erst einmal wichtiger. Darüber hinaus ist auch immer die Frage zu stellen, wo welches Defizit sinnvoll beübt und behandelt werden kann.

Psychoonkologie

Patienten, die an einem bösartigen Hirntumor leiden, erleben die Diagnose in der Regel als einen massiven Einschnitt in ihr Leben und als eine sehr starke Belastung. Häufig sind Verunsicherung, Angst und Ärger oder auch eine beeinträchtigte Stimmungslage die Folge. Hinzu kommen mehr oder minder stark ausgeprägte Einbußen der geistigen Funktionen, wie Konzentration und Gedächtnis. All diese Folgen führen oft zu einer Beeinträchtigung der Lebensqualität. Aber es sind nicht nur die Patienten selbst betroffen, häufig sind auch die Familienangehörigen belastet.

Für Menschen mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen und begrenzter Lebenserwartung, die eine besonders aufwändige Versorgung benötigen, bieten die gesetzlichen Krankenkassen eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung an, bei der Mediziner und Medizinerinnen sowie Pflegeteams eng zusammenarbeiten, um die Symptome und Schmerzen optimal zu behandeln sowie eine Betreuung in der vertrauten Umgebung des häuslichen oder familiären Bereichs zu ermöglichen. In Selbsthilfegruppen können sich Betroffene austauschen, auch für Angehörige gibt es spezielle Gesprächskreise.

Forschung und neue Therapieansätze

Wissenschaftler und Kliniker suchen deshalb nach neuen Möglichkeiten, diese Hirntumore besser behandeln zu können. In Heidelberg wird sehr viel an Hirntumoren geforscht. Es gibt Aussicht auf neuartige Behandlungen:

• Kombination der Protonen-Präzisionsstrahlentherapie mit zielgerichteten Medikamenten: Es wird erwartet, dass Glioblastome darauf besser ansprechen als auf die konventionelle Bestrahlung.
• Methoden, das Immunsystem gegen den Tumor zu aktivieren: Diese Methoden werden als aussichtsreich angesehen.
• Wirkstoff APG101 der DKFZ-Ausgründung Apogenix: Dieser Wirkstoff unterdrückt Wachstumssignale an die Glioblastomzellen. In einer Phase II-Studie konnte gezeigt werden, dass APG101 in Kombination mit der Strahlentherapie das Gesamtüberleben einer bestimmten Gruppe von Glioblastompatienten signifikant steigern konnte.
• Methode, Glioblastome mit Parvorviren zu bekämpfen: Diese Virustherapie hat sich in einer ersten klinischen Prüfung als sicher erwiesen und soll nun weiter erforscht werden.
• Mutationsspezifischer Impfstoff gegen das Enzym IDH1: Dieser Impfstoff ruft eine Immunreaktion gegen Tumorzellen hervor, die dieses veränderte Protein tragen. Es wird nun in einer klinischen Phase I-Studie geprüft, ob dieser Impfstoff verhindern kann, dass Gliome nach der Behandlung wieder auftreten.
• Wirkstoff, der die tumortypisch veränderte Variante der IDH1 blockiert: DKFZ-Forscher haben gemeinsam mit der Firma Bayer einen solchen Wirkstoff entwickelt, der bald erstmals klinisch geprüft werden kann.
• Neues bösartiges Netzwerk der Glioblastomzellen: Dieses Netzwerk gibt Hinweise auf einige neue Angriffspunkte für Medikamente, die vorher noch nicht bekannt waren.

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