Grundlagen von Rückenmarkläsionen

Rückenmarkläsionen sind Schädigungen des Rückenmarks, die zu einer Vielzahl von neurologischen Ausfällen führen können. Die Ursachen, Symptome und Behandlungsansätze sind vielfältig und hängen stark von der Art und dem Ausmaß der Schädigung ab. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Grundlagen von Rückenmarkläsionen, einschließlich ihrer Ursachen, Diagnose, Klassifizierung und Behandlungsmöglichkeiten.

Ursachen von Rückenmarkläsionen

Rückenmarkläsionen können durch eine Vielzahl von Faktoren verursacht werden, die grob in traumatische und nicht-traumatische Ursachen unterteilt werden können.

Traumatische Ursachen

Traumatische Rückenmarkläsionen entstehen in der Regel durch äußere Gewalteinwirkung auf die Wirbelsäule. Häufige Ursachen sind:

• Verkehrsunfälle: Schwere Unfälle im Straßenverkehr können zu Frakturen oder Verschiebungen der Wirbelkörper führen, die das Rückenmark quetschen oder durchtrennen.
• Stürze: Stürze aus großer Höhe oder auf harten Untergrund können ebenfalls zu Wirbelsäulenverletzungen und Rückenmarkläsionen führen.
• Sportunfälle: Bestimmte Sportarten wie American Football, Rugby, Eishockey oder Skifahren bergen ein erhöhtes Risiko für Wirbelsäulenverletzungen.
• Gewaltverbrechen: Schuss- oder Stichverletzungen im Bereich der Wirbelsäule können das Rückenmark direkt schädigen.

Nicht-traumatische Ursachen

Nicht-traumatische Rückenmarkläsionen können durch eine Vielzahl von Erkrankungen oder degenerativen Prozessen verursacht werden. Zu den häufigsten Ursachen gehören:

• Entzündliche Erkrankungen: Entzündungen des Rückenmarks (Myelitis) können durch Infektionen (z. B. Viren, Bakterien, Pilze) oder Autoimmunerkrankungen (z. B. Multiple Sklerose, Neuromyelitis optica) verursacht werden.
• Vaskuläre Erkrankungen: Durchblutungsstörungen des Rückenmarks, wie z. B. spinale Infarkte oder spinale durale arteriovenöse Fisteln (sDAVF), können zu Schädigungen des Nervengewebes führen.
• Tumoren: Tumoren, die im Rückenmark selbst (intramedullär) oder in den umgebenden Strukturen (extramedullär) wachsen, können das Rückenmark komprimieren und schädigen.
• Degenerative Erkrankungen: Degenerative Veränderungen der Wirbelsäule, wie z. B. Spinalkanalstenosen oder Bandscheibenvorfälle, können das Rückenmark einengen und zu chronischen Schäden führen.
• Metabolische und toxische Ursachen: Stoffwechselstörungen (z. B. Vitamin-B12-Mangel) oder die Einwirkung von toxischen Substanzen (z. B. Nelarabin) können das Rückenmark schädigen.
• Kongenitale Fehlbildungen: Angeborene Fehlbildungen des Rückenmarks, wie z. B. Syringomyelie oder Hydromyelie, können im Laufe des Lebens zu neurologischen Ausfällen führen.

Diagnose von Rückenmarkläsionen

Die Diagnose von Rückenmarkläsionen umfasst in der Regel eine Kombination aus klinischer Untersuchung, Anamnese und bildgebenden Verfahren.

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Anamnese und klinische Untersuchung

Die Anamnese umfasst die Erhebung der Krankengeschichte des Patienten, einschließlich der Art und des Beginns der Symptome, eventueller Vorerkrankungen und Risikofaktoren. Bei traumatischen Rückenmarkläsionen ist der genaue Unfallhergang von Bedeutung.

Die klinische Untersuchung umfasst eine umfassende neurologische Untersuchung, bei der Motorik, Sensibilität, Reflexe und die Funktion von Blase und Darm überprüft werden. Die neurologische Untersuchung dient dazu, das Ausmaß und die Lokalisation der Rückenmarkschädigung zu bestimmen.

Bildgebende Verfahren

Bildgebende Verfahren spielen eine entscheidende Rolle bei der Diagnose und Beurteilung von Rückenmarkläsionen. Zu den wichtigsten Verfahren gehören:

• Magnetresonanztomographie (MRT): Die MRT ist das чувствительное Verfahren zur Darstellung von Rückenmarkläsionen. Sie ermöglicht die Beurteilung des Rückenmarks selbst, der umgebenden Strukturen und des Liquorraums. Ein MRT-Protokoll umfasst in der Regel T1-gewichtete, T2-gewichtete, sagittale STIR- und T1/T2-axiale Sequenzen sowie gegebenenfalls eine diffusionsgewichtete Bildgebung (DWI). Bei akuten Paresen, Konus-/Kaudasyndromen oder Traumata ist unverzüglich eine kontrastverstärkte MRT indiziert.
• Computertomographie (CT): Die CT ist besonders geeignet zur Darstellung von knöchernen Verletzungen der Wirbelsäule, wie z. B. Frakturen oder Luxationen.
• Röntgen: Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule können zur Beurteilung der knöchernen Stabilität und zur Identifizierung von Frakturen verwendet werden.

Lumbalpunktion

Eine Lumbalpunktion (Liquorpunktion) kann erforderlich sein, um Entzündungen oder Infektionen des Rückenmarks auszuschließen oder zu bestätigen. Die Analyse des Liquors kann Hinweise auf die Ursache der Rückenmarkläsion liefern.

Klassifizierung von Rückenmarkläsionen

Rückenmarkläsionen können anhand verschiedener Kriterien klassifiziert werden, darunter:

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Höhe der Läsion

Die Höhe der Läsion bezieht sich auf das Segment des Rückenmarks, das geschädigt ist. Die Höhe der Läsion bestimmt das Muster der neurologischen Ausfälle. Man unterscheidet:

• Zervikale Läsionen: Läsionen im Bereich der Halswirbelsäule (C1-C8) führen zu einer Tetraplegie (Lähmung aller vier Gliedmaßen). Bei Läsionen oberhalb von C4 kann es zu einer Atemlähmung kommen, da das Zwerchfell von den Nervenwurzeln C3-C5 innerviert wird.
• Thorakale Läsionen: Läsionen im Bereich der Brustwirbelsäule (Th1-Th12) führen zu einer Paraplegie (Lähmung der Beine und des Rumpfes unterhalb der Läsion). Je höher die Läsion, desto stärker ist die Atmung beeinträchtigt.
• Lumbale Läsionen: Läsionen im Bereich der Lendenwirbelsäule (L1-L5) führen ebenfalls zu einer Paraplegie, wobei das Ausmaß der Lähmung von der genauen Höhe der Läsion abhängt.
• Sakrale Läsionen: Läsionen im Bereich des Kreuzbeins (S1-S5) beeinträchtigen vor allem die Funktion von Blase, Darm und Geschlechtsorganen.

Vollständigkeit der Läsion

Die Vollständigkeit der Läsion bezieht sich darauf, ob alle Nervenbahnen im Rückenmarkquerschnitt unterbrochen sind. Man unterscheidet:

• Komplette Läsion: Bei einer kompletten Läsion sind alle motorischen und сенсорных Funktionen unterhalb der Läsion aufgehoben. Es besteht keine willkürliche Kontrolle über die Muskulatur und keine Sensibilität für Berührung, Schmerz, Temperatur oder Vibration.
• Inkomplette Läsion: Bei einer inkompletten Läsion sind einige Nervenbahnen erhalten geblieben. Es können noch Restfunktionen vorhanden sein, wie z. B. willkürliche Bewegungen, Sensibilität oder die Kontrolle über Blase und Darm.

ASIA Impairment Scale (AIS)

Die ASIA Impairment Scale (AIS) ist ein standardisiertes Bewertungssystem zur Klassifizierung des Schweregrads einer Rückenmarkläsion. Die AIS basiert auf der neurologischen Untersuchung und berücksichtigt die motorischen und sensorischen Funktionen unterhalb der Läsion. Die AIS-Skala reicht von A (komplette Läsion) bis E (normale Funktion).

Art der Lähmung

Eine weitere Möglichkeit, Formen der Querschnittlähmung zu definieren, ergibt sich durch die Unterscheidung zwischen schlaffer und spastischer Lähmung. Ausschlaggebend ist, welche Motoneurone geschädigt sind, die oberen oder die unteren. Die Motoneurone innervieren die Muskulatur und ermöglichen alle willkürlichen Bewegungen des menschlichen Körpers durch deren Aktivierung. Obere Motoneurone (engl. Untere Motoneurone (engl. lower motor neuron, LMN), sitzen im Rückenmark. Eine Schädigung des ersten Motoneurons oder dessen Axons führt zu einer spastischen Lähmung, die als Upper Motor Neuron Lesion (UMNL) bezeichnet wird. Beim querschnittgelähmten Menschen zeigt sich die UMNL u.a. in Form von gesteigerten, ungebremsten Reflexen und erhöhtem Muskeltonus, d.h. einer erhöhten Grundspannung der gelähmten Muskulatur sowie Muskelkrämpfen (Koch, Geng, 2021). Ist das Rückenmark in einem oder mehreren Segmenten zerstört (und damit auch die dort liegenden zweiten motorischen Neuronen), spricht man von einer Lower Motor Neuron Lesion (LMNL). Diese hat eine schlaffe Lähmung zur Folge. Betroffenen begegnen die Fachbegriffe LMNL sowie UMNL hauptsächlich im Zusammenhang mit neurogenen Blasenfunktionsstörungen. Bei einer LMNL ist die Nervenverbindung zwischen Blase, bzw. Darm, und dem Miktionszentrum unterbrochen oder das Miktionszentrum ist zerstört. Die Folge: Blase bzw. Darm füllen sich, bleiben aber schlaff und müssen manuell oder mit Hilfsmitteln entleert werden (siehe auch Lower Motor Neuron Lesion (LMNL). Bei einer UMNL ist das sakrale Reflexzentrum, das für die Steuerung der Darm- und Blasenfunktion zuständig ist, noch intakt. Reflexe (z.B. Analreflex oder reflexgesteuertes Zusammenziehen der Blase), sind weiterhin vorhanden. Sie können aber wegen der Schädigung von Nerven oberhalb von S3 bis S5 vom Hirn nicht adäquat verarbeitet werden. Die Meldung, dass Blase oder Darm voll sind, führt zu einer reflexartigen Entleerung. Willentliche Steuerung ist nicht mehr möglich (siehe auch Upper Motor Neuron Lesion (UMNL).

Spezifische Rückenmarksyndrome

Je nach Lokalisation und Ausmaß der Schädigung können verschiedene spezifische Rückenmarksyndrome auftreten:

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• Zentrales Rückenmarksyndrom: Dieses Syndrom tritt häufig bei älteren Menschen nach einer Hyperextensionsverletzung der Halswirbelsäule auf. Es ist gekennzeichnet durch eine größere Schwäche in den Armen als in den Beinen und сенсорные Ausfälle, die vor allem Schmerz und Temperatur betreffen.
• Brown-Séquard-Syndrom: Dieses Syndrom entsteht durch eine Schädigung einer Hälfte des Rückenmarks. Es ist gekennzeichnet durch eine ipsilaterale (gleichseitige) Lähmung und Verlust des Lage- und Vibrationsempfindens sowie einen kontralateralen (gegenseitigen) Verlust des Schmerz- und Temperaturempfindens.
• Vorderes Rückenmarksyndrom: Dieses Syndrom entsteht durch eine Schädigung des vorderen Teils des Rückenmarks, typischerweise durch eine Durchblutungsstörung der Arteria spinalis anterior. Es ist gekennzeichnet durch eine Lähmung, einen Verlust des Schmerz- und Temperaturempfindens und eine erhaltene Tiefensensibilität.
• Konus-Syndrom: Funktionsausfall des Rückenmarkkonus, unterhalb von S2Bein- und Fußmotorik intakt. Beineigenreflexe +, Analreflex -. Sensibilität im Reithosengebiet aufgehoben. ÜberlaufblaseTrauma, Tumor, Massenprolaps lumbaler Bandscheibenvorfall
• Kaudasyndrom: Kaudale Wurzeln, ab L4 oder tieferSchlaffe Lähmungen unterhalb L4 oder tiefer (Hüftfunktionen, Kniestreckung nicht plegisch). PSR (+), ASR und TPR -, Analreflex -. Sensibilität unterhalb L4 oder tiefer aufgehoben, einschl. Reithosengebiet.

Behandlung von Rückenmarkläsionen

Die Behandlung von Rückenmarkläsionen zielt darauf ab, die neurologischen Ausfälle zu minimieren, Komplikationen zu verhindern und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern.

Akutversorgung

Die Akutversorgung von traumatischen Rückenmarkläsionen umfasst die Stabilisierung der Wirbelsäule, die Verhinderung weiterer Schädigungen des Rückenmarks und die Optimierung der Durchblutung des Rückenmarks. In einigen Fällen kann eine Operation erforderlich sein, um die Wirbelsäule zu stabilisieren oder das Rückenmark zu dekomprimieren.

Bei nicht-traumatischen Rückenmarkläsionen richtet sich die Akutbehandlung nach der zugrunde liegenden Ursache. Entzündliche Erkrankungen werden in der Regel mit Kortikosteroiden oder anderen Immunsuppressiva behandelt. Vaskuläre Erkrankungen erfordern möglicherweise eine Thrombolyse oder eine Operation. Tumoren müssen möglicherweise operativ entfernt oder bestrahlt werden.

Rehabilitation

Die Rehabilitation ist ein wichtiger Bestandteil der Behandlung von Rückenmarkläsionen. Sie umfasst eine Vielzahl von Therapien, die darauf abzielen, die физические, funktionellen und sozialen Fähigkeiten der Betroffenen zu verbessern. Zu den wichtigsten Therapieformen gehören:

• Physiotherapie: Die Physiotherapie zielt darauf ab, die Muskelkraft, die Beweglichkeit, die Koordination und das Gleichgewicht zu verbessern.
• Ergotherapie: Die Ergotherapie zielt darauf ab, die Selbstständigkeit im Alltag zu fördern, z. B. durch das Training von Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL) wie Essen, Anziehen und Körperpflege.
• Logopädie: Die Logopädie kann bei Sprach-, Sprech- und Schluckstörungen helfen.
• Psychotherapie: Die Psychotherapie kann bei der Bewältigung der psychischen Belastungen helfen, die mit einer Rückenmarkläsion verbunden sind, wie z. B. Depressionen, Angstzustände und Anpassungsschwierigkeiten.

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie kann zur Behandlung verschiedener Symptome und Komplikationen von Rückenmarkläsionen eingesetzt werden, wie z. B.:

• Schmerzen: Schmerzen können mit verschiedenen Analgetika behandelt werden, wie z. B. nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR), Opioiden oder neuropathischen Schmerzmitteln.
• Spastik: Spastik kann mit Muskelrelaxantien wie Baclofen oder Tizanidin behandelt werden. In einigen Fällen kann eine Botulinumtoxin-Injektion sinnvoll sein.
• Blasen- und Darmfunktionsstörungen: Blasen- und Darmfunktionsstörungen können mit Medikamenten, Katheterisierung oder Darmmanagementprogrammen behandelt werden.
• Osteoporose: Osteoporose kann mit Bisphosphonaten oder anderen Medikamenten behandelt werden, die den Knochenabbau hemmen.

Komplikationen

Rückenmarkläsionen können zu einer Reihe von Komplikationen führen, die die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen können. Zu den häufigsten Komplikationen gehören:

• Druckgeschwüre (Dekubitus): Druckgeschwüre entstehen durch anhaltenden Druck auf die Haut, insbesondere an Stellen, an denen wenig Weichteilgewebe zwischen Haut und Knochen liegt.
• Spastik: Spastik ist eine erhöhte Muskelspannung, die zu unwillkürlichen Muskelkontraktionen und Bewegungseinschränkungen führen kann.
• Blasen- und Darmfunktionsstörungen: Blasen- und Darmfunktionsstörungen können zu Inkontinenz, Harnwegsinfektionen und Verstopfung führen.
• Schmerzen: Schmerzen können chronisch und schwer zu behandeln sein.
• Osteoporose: Osteoporose ist ein Knochenschwund, der das Risiko von Frakturen erhöht.
• Depressionen und Angstzustände: Depressionen und Angstzustände sind häufige psychische Begleiterkrankungen von Rückenmarkläsionen.

Multiple Sklerose

Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), die sowohl das Gehirn als auch das Rückenmark betreffen kann. Bei MS kommt es zu Entzündungen und Schädigungen der Myelinscheiden, die die Nervenfasern umhüllen. Dies kann zu einer Vielzahl von neurologischen Symptomen führen, wie z. B. Müdigkeit, Sensibilitätsstörungen, Muskelschwäche, Koordinationsstörungen und Sehstörungen.

Die Diagnose von MS wird in der Regel anhand einer Kombination aus klinischer Untersuchung, MRT-Aufnahmen und Liquoruntersuchung gestellt. Die Behandlung von MS zielt darauf ab, die Entzündung zu reduzieren, die Symptome zu lindern und das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen.

Forschung und zukünftige Entwicklungen

Die Forschung im Bereich der Rückenmarkläsionen schreitet stetig voran. Es gibt vielversprechende Ansätze zur Regeneration des Rückenmarks, wie z. B. Stammzelltherapie, Gentherapie und Neurostimulation. Auch die Entwicklung neuer Medikamente zur Behandlung von Symptomen und Komplikationen von Rückenmarkläsionen ist ein wichtiges Forschungsgebiet.

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