Verbesserung des Blutflusses im Gehirn durch Halsarterien: Ein umfassender Überblick

Ein Schlaganfall ist eine ernste Erkrankung, die oft durch Probleme mit den Halsschlagadern verursacht wird. Diese Arterien sind lebenswichtig, da sie das Gehirn mit sauerstoffreichem Blut versorgen. Verengungen oder Verkalkungen dieser Arterien, bekannt als Carotisstenose, können den Blutfluss zum Gehirn beeinträchtigen und das Risiko eines Schlaganfalls erhöhen. In Deutschland sind jährlich etwa 20.000 bis 30.000 Schlaganfälle auf eine Carotisstenose zurückzuführen. Glücklicherweise können viele dieser Fälle durch frühzeitige Diagnose und Behandlung verhindert werden.

Was ist eine Carotisstenose?

Eine Carotisstenose ist eine Verengung der Halsschlagader, meist verursacht durch altersbedingte Kalkablagerungen, die durch Risikofaktoren wie Rauchen, erhöhtes Cholesterin, Diabetes und hohen Blutdruck gefördert werden. Diese Ablagerungen, auch Plaques genannt, können den Blutfluss zum Gehirn einschränken. Ablagerungen, die den Blutfluss um mindestens die Hälfte einschränken, finden sich bei rund 4% der erwachsenen Bevölkerung. Ab dem 65. Lebensjahr steigt die Häufigkeit allmählich bis auf 15% an.

Risikofaktoren

Neben dem Alter gibt es weitere Faktoren, die das Risiko einer Carotisstenose erhöhen:

• Rauchen: Nikotin schädigt die Gefäßwände und fördert Ablagerungen.
• Diabetes mellitus: Hohe Blutzuckerwerte können die Gefäße schädigen.
• Hoher Blutdruck: Erhöhter Druck auf die Gefäßwände kann zu Schäden führen.
• Erhöhte Blutfettwerte: Hohe Cholesterin- und Triglyceridwerte begünstigen Ablagerungen.
• Männliches Geschlecht: Männer sind häufiger betroffen als Frauen.

Prävention

Eine gesunde Lebensweise kann das Risiko einer Carotisstenose deutlich senken:

• Ausgewogene Ernährung: Eine Ernährung mit wenig gesättigten Fettsäuren, Cholesterin und Salz ist wichtig.
• Ausreichende Bewegung: Regelmäßige körperliche Aktivität hält die Gefäße elastisch.
• Nikotinverzicht: Rauchen ist einer der größten Risikofaktoren für Gefäßerkrankungen.
• Gute Kontrolle von Blutzucker, Blutfettwerten und Blutdruck: Eine medikamentöse Behandlung kann notwendig sein, um diese Werte im Normbereich zu halten.

Diese Empfehlungen gelten auch, wenn bereits eine Carotisstenose diagnostiziert wurde. Zusätzlich sollte jedoch niedrigdosiertes Aspirin zur Vermeidung von Blutgerinnseln eingenommen werden.

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Symptome einer Carotisstenose

Häufig wird eine Verengung der inneren Halsschlagader zufällig bei einer Ultraschalluntersuchung festgestellt, ohne dass bisher Symptome aufgefallen sind. Durch eine starke Verengung der inneren Halsschlagader kann der Blutfluss zum Gehirn beeinträchtigt werden. Dies äußert sich häufig in plötzlich auftretenden kurzzeitigen Sehstörungen, Sprachstörungen, Gefühlsstörungen und Lähmungserscheinungen der Arme oder Beine. Außerdem können sich Teile der Kalkablagerungen oder darauf entstandene Blutgerinnsel lösen und ins Gehirn verschleppt werden, die dort zu einer Verstopfung der Gefäße führen und schließlich einen Schlaganfall verursachen können.

• Vorübergehende Sehstörungen: Plötzliches, kurzzeitiges Verschwommensehen oder Blindheit auf einem Auge.
• Sprachstörungen: Schwierigkeiten, die richtigen Worte zu finden oder verständlich zu sprechen.
• Gefühlsstörungen: Taubheitsgefühl oder Kribbeln in Arm, Bein oder Gesicht.
• Lähmungserscheinungen: Schwäche oder Lähmung von Arm, Bein oder Gesicht auf einer Körperseite.
• Schwindel: Plötzlicher Schwindel oder Gleichgewichtsstörungen.

Wichtig: Treten diese Symptome auf, ist sofortige ärztliche Hilfe erforderlich, da sie Vorboten eines Schlaganfalls sein können.

Diagnose einer Carotisstenose

Verengungen der inneren Halsschlagader können sehr einfach mittels einer Ultraschalluntersuchung der Halsgefäße diagnostiziert und kontrolliert werden. In einigen Fällen ist eine weiterführende Diagnostik mittels Computertomographie mit Kontrastmittel (CT-Angiographie) und/oder eine Kernspintomographie des Kopfes (cMRT) notwendig.

• Farbcodierter Duplex-Ultraschall: Dieses Verfahren ermöglicht die Beurteilung des Blutflusses und der Gefäßwand.
• CT-Angiographie: Eine Computertomographie mit Kontrastmittel zur detaillierten Darstellung der Gefäße.
• Kernspintomographie (MRT): Eine Magnetresonanztomographie des Kopfes zur Beurteilung des Gehirns und der Gefäße.

Behandlungsmöglichkeiten

Bei einer beginnenden leichtgradigen Verengung der inneren Halsschlagader ist zunächst die Reduktion der Risikofaktoren (Nikotinkarenz, Blutdruckeinstellung, Diabeteseinstellung) sowie die Einnahme einer Thrombozytenaggregationshemmung (z. Bsp. ASS 100 mg/d) und eines Cholesterinsenkers (Statins) ausreichend. Bei einer ausgeprägten Verengung der inneren Halsschlagader ohne Symptome ist eine operative Therapie empfohlen um einem Schlaganfall vorzubeugen. Bei einer Verengung der inneren Halsschlagader mit neu aufgetretenen Symptomen oder einem Schlaganfall sollte, wenn sinnvoll, eine zeitnahe Operation erfolgen. Generell stehen zwei Therapiemöglichkeiten zur Verfügung. Beide Methoden haben das Ziel, bei Patienten mit Verengung der inneren Halsschlagader das Risiko für einen Schlaganfall zu senken. Welche Methode im Einzelfall in Frage kommt, muss individuell entschieden werden.

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, eine Carotisstenose zu behandeln, um den Blutfluss zum Gehirn zu verbessern und das Schlaganfallrisiko zu senken. Die Wahl der Behandlung hängt vom Schweregrad der Verengung, den Symptomen und dem allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten ab.

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Konservative Therapie

• Lebensstiländerungen: Eine gesunde Ernährung, regelmäßige Bewegung und der Verzicht auf Nikotin sind entscheidend.
• Medikamentöse Therapie:
  • Thrombozytenaggregationshemmer: Medikamente wie Aspirin oder Clopidogrel verhindern die Bildung von Blutgerinnseln.
  • Statine: Cholesterinsenkende Medikamente, die Ablagerungen in den Gefäßen reduzieren können.
  • Blutdrucksenkende Mittel: Medikamente zur Kontrolle des Blutdrucks.

Operative Therapie

• Carotis-Endarteriektomie (TEA): Bei der klassischen Operationsmethode, der so genannten Carotisendarteriektomie, wird über einen Schnitt am Hals der betroffene Gefäßabschnitt freigelegt und anschließend vom Blutstrom abgeklemmt. Nach Eröffnung des Gefäßes werden die Ablagerungen ausgeschält, das Gefäß danach wieder verschlossen und der Blutstrom zum Gehirn wieder freigegeben. Der Eingriff wird in der Regel unter Vollnarkose, seltener in örtlicher Betäubung durchgeführt. Die offene Operation wird in Vollnarkose durchgeführt. Bei dem Eingriff wird die Halsschlagader über einen Schnitt am Hals freigelegt und anschließend die Verkalkung ausgeschält (Thrombendarteriektomie). Anschließend wird ein kleiner Gewebeflicken („Patchplastik“) eingenäht. Der stationäre Aufenthalt beträgt normalerweise nur wenige Tage. Vor Entlassung erfolgt eine Ergebniskontrolle mittels Ultraschall.
• Stent-Implantation: Seit einigen Jahren gibt es eine Alternative zur klassischen Operation der Halsschlagader, die Erweiterung der verengten Arterie mit einem Ballonkatheter und der Einbringung einer Gefäßstütze aus feinstem Draht, einem so genannten Stent. Patientinnen und Patienten erhalten dabei nur eine örtliche Betäubung. Die Ärztin oder der Arzt führt einen dünnen Katheter über die Leistenschlagader in das betroffene Gefäß und weitet die verengte Stelle mit einem kleinen Ballon auf. Die Entscheidung der optimalen Therapie hängt individuell von der Patientin und dem Patienten sowie der vorliegenden Erkrankung ab. Bei der minimalinvasiven (endovaskulären) Therapie mittels Aufdehnung der Verengung mit einem Ballon und Einbringen einer Gefäßstütze (Stent) erhält der Patient eine örtliche Betäubung. Über die Leistenschlagader wird dann die verengte Stelle zunächst mit einem Ballon aufgedehnt und anschließend ein Stent eingesetzt, der das Gefäß offenhält.

Offene Operation vs. Stent-Implantation

Systematische Auswertungen von randomisierten Studien belegen nun, dass die Ausschälung gegenüber dem Stent mit einem 50% geringeren Schlaganfallrisiko verbunden ist. „Damit ist das offen-chirurgische Verfahren sicherer und auch vom langfristigen Erfolg her überlegen“, sagt Eckstein. „Es ist der Goldstandard.“1 Sofern keine individuellen Gründe wie beispielsweise anatomische Besonderheiten dagegen sprechen, bleibt die Entfernung des Plaques für hochgradige asymptomatische und mittel- und hochgradige symptomatische Carotisstenosen die Methode der ersten Wahl. Der Eingriff, für den nur ein kleiner Schnitt am Hals notwendig ist, sollte zudem bevorzugt in Lokalanästhesie vorgenommen werden. „Unter Lokalanästhesie besteht ein deutlich geringeres Operationsrisiko als unter Vollnarkose“, so Eckstein. Kürzlich veröffentlichte Daten aus seiner Klinik zeigen, dass sich durch den Verzicht auf die Vollnarkose das Behandlungsrisiko mehr als halbieren lässt; umgerechnet auf Deutschland ließen sich dadurch jährlich rund 100 schwere Operationszwischenfälle wie Schlaganfall oder Tod vermeiden.2 Grund: Während der Lokalanästhesie, einer Art Nervenblockade am Hals, bleibt der Patient wach und ansprechbar. „So können wir einen drohenden Schlaganfall früher erkennen und behandeln, auch die Blutdrucküberwachung ist einfacher“, erklärt Eckstein.

Beide Techniken gehen mit einem geringen, im Einzelfall aber relevanten Schlaganfallrisiko während des Eingriffs einher, welches immer gegen die langfristigen Vorteile der Operation abgewogen werden muss.

Lokalanästhesie vs. Vollnarkose

Der Eingriff, für den nur ein kleiner Schnitt am Hals notwendig ist, sollte zudem bevorzugt in Lokalanästhesie vorgenommen werden. „Unter Lokalanästhesie besteht ein deutlich geringeres Operationsrisiko als unter Vollnarkose“, so Eckstein. Kürzlich veröffentlichte Daten aus seiner Klinik zeigen, dass sich durch den Verzicht auf die Vollnarkose das Behandlungsrisiko mehr als halbieren lässt; umgerechnet auf Deutschland ließen sich dadurch jährlich rund 100 schwere Operationszwischenfälle wie Schlaganfall oder Tod vermeiden.2 Grund: Während der Lokalanästhesie, einer Art Nervenblockade am Hals, bleibt der Patient wach und ansprechbar. „So können wir einen drohenden Schlaganfall früher erkennen und behandeln, auch die Blutdrucküberwachung ist einfacher“, erklärt Eckstein.

Auswahl der geeigneten Therapie

Die Entscheidung der optimalen Therapie hängt individuell von der Patientin und dem Patienten sowie der vorliegenden Erkrankung ab. Bei der Wahl des am besten geeigneten Behandlungsverfahrens sind Faktoren wie der Grad der Verengung, die Beschaffenheit des Kalkmaterials und Begleiterkrankungen des Betroffenen von entscheidender Bedeutung.

Um die für sie optimale Therapie zu erhalten, wenden sich Patienten daher am besten an Einrichtungen, die beide Eingriffsmethoden und beide Narkoseverfahren anbieten. „Darüber hinaus sollten strukturelle Bedingungen wie Stroke Unit und Neuroradiologie gegeben sein, aber auch eine 24-Stunden-Verfügbarkeit von Fachärzten und Bildgebungsverfahren“, sagt Professor Dr. Martin Storck, Direktor der Klinik für Gefäß- und Thoraxchirurgie, Städtisches Klinikum Karlsruhe. Die aktuelle Leitlinie empfiehlt zudem eine Mindestmenge von 20 Operationen und 10 Stent-Eingriffen pro Jahr.

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Cholesterinsenkung bei Carotisplaques

In dieser Stellungnahme soll erläutert werden, warum Patienten mit nachgewiesenen Ablagerungen in der Carotis - auch ohne akute Symptome - langfristig von einer intensiven Cholesterinsenkung profitieren können. Die Halsschlagader (Arteria carotis) versorgt das Gehirn mit sauerstoffreichem Blut. Ablagerungen, sogenannte Plaques, können auch dieses lebenswichtige Gefäß verengen. Nachweislich erhöht dieser Prozess der Atherosklerose das Risiko für Schlaganfälle. Doch gilt das auch dann, wenn gar keine Beschwerden vorliegen? Plaques in der Halsschlagader bleiben meist lange unauffällig und machen keine Beschwerden. Erst wenn sie das Blutgefäß deutlich verengen und den Blutfluss zum Gehirn beeinträchtigen, treten Beschwerden auf wie Sehstörungen, die oft zunächst nur wenige Sekunden anhalten, oder vorrübergehende Sprech-, Bewegungs- oder Empfindungsstörungen. Außerdem können sich Teile von Plaques lösen und dann kleinere Gefäße im Gehirn verstopfen. Das Herz ist ebenfalls in Gefahr, denn eine Verkalkung der Halsschlagader weist oft darauf hin, dass auch andere Gefäße betroffen sind - einschließlich der Herzkranzgefäße. Schon seit Jahren empfehlen Kardiologen ein konsequentes Senken des LDL-Cholesterins, um Plaques zu stabilisieren und kardiovaskuläre Ereignisse wie Herzinfarkte oder Schlaganfälle zu verhindern. In den europäischen und US-amerikanischen Leitlinien werden dabei auch Patienten mit asymptomatischen Carotisplaques, also Patienten, die noch keine Beschwerden haben, in die sehr hohe Risikokategorie („very high risk“) eingestuft.

Nutzen der Cholesterinsenkung

Weltweit haben große Studien und Meta-Analysen - allen voran die Auswertungen der Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration - gezeigt, dass ein Absenken des LDL-Cholesterins das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall linear mindert. In einer bereits im Jahr 2012 veröffentlichten Analyse von 27 Studien mit über 170.000 Teilnehmern wurden Daten über einen Zeitraum von knapp fünf Jahren ausgewertet. Dieser Nutzen war der Studie zufolge unabhängig von Alter, Geschlecht, dem Ausgangs-LDL-Spiegel und dem Vorliegen einer kardiovaskulären Erkrankung. Stabilere oder gar schrumpfende Plaques sind bekanntlich weniger gefährlich, weil sie seltener aufbrechen und dadurch weniger wahrscheinlich Blutgerinnsel bilden, die ins Gehirn oder die Herzkranzgefäße wandern.

Schlaganfallpatienten und Bypass-Operationen

Schlaganfallpatienten profitieren nicht von einer Bypass-Operation an den Blutgefäßen, die das Gehirn versorgen. Zu diesem Schluss kommen amerikanische Neurologen in einer kürzlich in der Fachzeitschrift JAMA veröffentlichten Studie mit 200 Schlaganfallpatienten. Die alleinige medikamentöse Therapie schützt demnach innerhalb von zwei Jahren genauso gut vor einem erneuten Hirninfarkt wie der chirurgische Eingriff kombiniert mit einer optimierten konservativen Therapie. „Ein Grund hierfür ist sicherlich, dass sich die medikamentöse Therapie von Patienten mit Schlaganfall in den letzten Jahren wesentlich weiterentwickelt hat“, erklärt Prof. Dr. Joachim Röther, Präsident der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft. Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Sprecher der Deutschen Gesellschaft für Neurologie: „Dies ist bereits die zweite randomisierte Studie, die keine Überlegenheit der Bypass-Operation gegenüber einer aggressiven konservativen Therapie gezeigt hat. Sie belegt erneut, wie wirksam eine konsequent durchgeführte medikamentöse Schlaganfallprävention ist.“

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