Ein hämorrhagischer Schlaganfall ist eine Form des Schlaganfalls, die durch eine Blutung im Gehirn verursacht wird. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die aktuellen Behandlungsleitlinien für hämorrhagische Schlaganfälle, um eine optimale Versorgung der betroffenen Patienten zu gewährleisten.
Definition und Klassifikation des Schlaganfalls
Die aktuelle Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin definiert einen Schlaganfall als eine gefäßbedingte Erkrankung des Gehirns, deren gemeinsames Merkmal eine plötzlich auftretende Schädigung von Hirngewebe aufgrund eines Gefäßverschlusses oder einer Hirnblutung ist. Es gibt zwei Haupttypen von Schlaganfällen:
Ischämischer Schlaganfall: Verursacht durch eine Verengung oder einen vollständigen Verschluss einer Hirnarterie. Ursachen können Thrombosen (Bildung direkt in den Hirnarterien aufgrund von Arteriosklerose) oder Embolien (Festsetzen eines Embolus aus einer anderen Körperregion in einer Hirnarterie) sein. Ca. 80 % aller Fälle.
Hämorrhagischer Schlaganfall: Verursacht durch eine Blutung im Gehirn. Ca. 20 % aller Fälle.
- Intrazerebrale Blutung (ICB): Direkte Blutung in das Hirngewebe, häufig ausgelöst durch chronische Hypertonie, Gefäßmissbildungen oder Tumore.
- Subarachnoidalblutung (SAB): Blutung in den Subarachnoidalraum (Bereich zwischen Gehirn und Hirnhäuten).
Bei beiden Arten von Schlaganfällen kommt es zu einer Minderversorgung des Gehirns mit Nährstoffen, insbesondere Sauerstoff und Glukose, was zum Untergang von Nervenzellen führt.
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Epidemiologie
Jährlich kommt es in Deutschland zu ca. 200.000 erstmaligen und 70.000 wiederholten Schlaganfällen. Von diesen Patienten versterben innerhalb des ersten Jahres 25-33 % an den Folgen des Schlaganfalls.
Symptome
Die Symptome eines hämorrhagischen Schlaganfalls können variieren, abhängig von der Lokalisation und dem Ausmaß der Blutung. Häufige Symptome sind:
- Veränderung des Bewusstseins
- Übelkeit und Erbrechen
- Plötzliche, starke Kopfschmerzen
- Krampfanfälle
Notfallmaßnahmen und Erstversorgung
In der akuten Notfallsituation ist ein zügiger Transport in eine Stroke-Unit für den Patienten überlebenswichtig ("Time is Brain!"). Die Untersuchung des Patienten erfolgt nach dem ABCDE-Schema, wobei kritische ABC-Probleme umgehend behandelt werden müssen.
- Atemwege (Airway): Bei Patienten mit abfallendem GCS (Glasgow Coma Scale) oder GCS < 8 muss rasch geprüft werden, ob die Atemwege gesichert werden müssen.
- Beatmung (Breathing): Eine Sauerstoffgabe sollte nur bei einer Sättigung < 95 % erfolgen.
- Kreislauf (Circulation): Ein venöser Zugang sollte nur gelegt werden, wenn dies in einem akzeptablen Zeitrahmen geschehen kann. Bei jedem Verdacht auf einen Schlaganfall sollte zwingend die Messung des Blutzuckers erfolgen, da eine Hypoglykämie zu ähnlichen Symptomen führen kann. Analog zu einer Hypoglykämie kann auch eine Hypertonie zu Schlaganfallsymptomen führen, weshalb eine Messung des Blutdrucks ebenfalls zwingend erforderlich ist.
- Neurologische Defizite (Disability): Erstuntersuchung mit Einschätzung des Schweregrades, z.B. Anamnese hinsichtlich Medikamenten etc.
- Weitere Maßnahmen (Exposure): Bei Patienten mit vermindertem Bewusstseinszustand, Pupillenveränderungen und/oder anderen Anzeichen einer Hernie sollten vorübergehende Maßnahmen zur Beherrschung des vermutlich erhöhten intrakraniellen Drucks (ICP) ergriffen werden, z.B. vorübergehende Hyperventilation und Gabe von Hyperosmotika (z. B. Mannitol). Bei Patienten mit einer Körperkerntemperatur > 37,5°C kann eine Antipyrese mittels Paracetamol durchgeführt werden.
Diagnostik
Zur Unterscheidung zwischen einem ischämischen und einem hämorrhagischen Schlaganfall ist zwingend ein bildgebendes Verfahren (CT oder MRT) erforderlich.
Blutdruckmanagement
- Behandelt wird ein Blutdruck von < 120mmHg sys mit Hinweis auf Exsikkose durch intravenöse Volumengabe.
- Ein Blutdruck > 220mmHg sys oder > 120 mmHg dia erfordert eine Senkung des RR mittels Urapidil (max. ZNS-Schäden durch bspw.
Spezifische Aspekte der Behandlung des hämorrhagischen Schlaganfalls
Die Behandlung des hämorrhagischen Schlaganfalls zielt darauf ab, die Blutung zu stoppen, den intrakraniellen Druck zu senken und weitere Komplikationen zu verhindern. Da die Ursachen und Mechanismen eines hämorrhagischen Schlaganfalls sich von denen eines ischämischen Schlaganfalls unterscheiden, sind auch die Therapieansätze unterschiedlich.
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Intrazerebrale Blutung (ICB)
Die Behandlung der ICB umfasst in erster Linie die Stabilisierung des Patienten, die Kontrolle des Blutdrucks und die Überwachung des intrakraniellen Drucks. Eine operative Entfernung des Hämatoms kann in bestimmten Fällen notwendig sein, insbesondere wenn das Hämatom groß ist oder eine Hirnhernie verursacht.
Subarachnoidalblutung (SAB)
Die Behandlung der SAB beinhaltet die Sicherung des rupturierten Aneurysmas, um eine erneute Blutung zu verhindern. Dies kann entweder durch eine endovaskuläre Coil-Embolisation oder durch eine offene Operation mit Clipping des Aneurysmas erfolgen. Zusätzlich werden Maßnahmen zur Verhinderung von Vasospasmen (Verengung der Hirngefäße) und zur Behandlung von Komplikationen wie Hydrozephalus (Ansammlung von Hirnwasser) durchgeführt.
Langzeitversorgung und Rehabilitation
Nach der Akutbehandlung ist eine umfassende Rehabilitation entscheidend, um die neurologischen Defizite zu minimieren und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Die Rehabilitation umfasst Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und neuropsychologische Therapie.
Fazit
Der hämorrhagische Schlaganfall ist eine schwerwiegende Erkrankung, die eine schnelle Diagnose und eine sofortige Behandlung erfordert. Die aktuellen Behandlungsleitlinien betonen die Bedeutung des raschen Transports in eine Stroke-Unit, die Stabilisierung des Patienten, die Kontrolle des Blutdrucks und des intrakraniellen Drucks sowie die spezifische Behandlung der Ursache der Blutung. Eine umfassende Rehabilitation ist entscheidend, um die neurologischen Defizite zu minimieren und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.
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