Hashimoto-Thyreoiditis: Neurologische Symptome, Ursachen, Diagnose und Behandlung

Die Hashimoto-Thyreoiditis ist eine der häufigsten Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse. Bislang gibt es weder eine eindeutige ätiologische Klärung noch eine kausale Therapie des zugrunde liegenden Autoimmunprozesses. Die Erkrankung ist nach Hakaru Hashimoto benannt, der im Rahmen seines Forschungsaufenthaltes in Deutschland im Jahr 1912 erstmals eine Struma lymphomatosa beschrieb.

Was ist Hashimoto-Thyreoiditis?

Die Hashimoto-Thyreoiditis, auch bekannt als chronisch lymphozytäre oder Autoimmunthyreoiditis (AIT), ist eine Autoimmunerkrankung, bei der das Immunsystem fälschlicherweise das Schilddrüsengewebe angreift. Dies führt zu einer chronischen Entzündung mit konsekutiver Zerstörung des Schilddrüsengewebes. Die Schilddrüse ist der häufigste Manifestationsort von Autoimmunerkrankungen, von denen wiederum die Hashimoto-Thyreoiditis am häufigsten ist.

Im engeren Sinne beschrieb Hashimoto damit nur die sogenannte hypertrophe Autoimmunthyreoiditis mit einer Schilddrüsenvergrößerung. Von selbiger können weitere Formen wie die silent, die subakute, die fibrosierende oder atrophe Autoimmunthyreoiditis abgegrenzt werden. Dabei handelt es sich im Grunde um subklinische oder finale Stadien der wahrscheinlich gleichen Erkrankung, sodass auch diese Formen im klinischen Alltag unter dem Begriff Hashimoto-Thyreoiditis subsummiert werden.

Formen der Hashimoto-Thyreoiditis

• Hypertrophe Autoimmunthyreoiditis: Gekennzeichnet durch eine Schilddrüsenvergrößerung (Struma).
• Atrophe Autoimmunthyreoiditis: Führt zu einer progredienten Zerstörung des Schilddrüsengewebes mit konsekutiver Verkleinerung der Schilddrüse und nachlassender Synthese der Schilddrüsenhormone.
• Silent, subakute, fibrosierende Autoimmunthyreoiditis: Subklinische oder finale Stadien der Erkrankung.
• Postpartale Thyreoiditis: Eine Sonderform der Hashimoto-Thyreoiditis, die nach der Schwangerschaft auftritt.

Die Prävalenz der Hashimoto-Thyreoiditis schwankt je nach geografischen Regionen, nimmt mit dem Patientenalter zu und scheint auch in Deutschland in den letzten Jahrzehnten anzusteigen.

Ursachen und Risikofaktoren

Die genauen Ursachen der Hashimoto-Thyreoiditis sind nicht vollständig geklärt. Es werden sowohl eine genetische Veranlagung als auch Umwelteinflüsse vermutet. Die Entstehung dieser autoimmunen Thyreoiditis weist eine genetische Prädisposition auf. Die Erkrankung ist mit HLA-DR5 und bei der atrophen Variante mit HLA-DR3 assoziiert. Ferner konnten Assoziationen mit HLA-B8 und HLA-DR4 gezeigt werden.

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Mögliche Ursachen und Risikofaktoren:

• Genetische Veranlagung: Eine familiäre Häufung von Autoimmunerkrankungen, einschließlich der Hashimoto-Thyreoiditis, deutet auf eine genetische Komponente hin.
• Geschlecht: Überwiegend Frauen sind betroffen (Verhältnis Frauen: Männer 9:1).
• Alter: Die Erkrankung kann in allen Altersgruppen auftreten, insbesondere sind jedoch Frauen im mittleren Lebensalter betroffen (30. - 50. Lebensjahr). Die Prävalenz und Inzidenz der Erkrankung steigt mit zunehmendem Lebensalter.
• Umwelteinflüsse: Umweltfaktoren wie eine hohe Jodversorgung, Selenmangel oder Zigarettenrauchen scheinen eine Rolle zu spielen. Hohe Mengen an Jod könnten eine Rolle spielen. Auch hormonelle Umstellungsphasen (z. B. Pubertät, Schwangerschaft etc.) oder hohe Mengen an Jod könnten eine Rolle spielen. Stress kommt ebenfalls als möglicher Auslöser infrage.
• Weitere Erkrankungen: Es besteht eine erhöhte Koinzidenz für den Diabetes mellitus Typ I, den Morbus Addison, rheumatische Erkrankungen, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, das polyzystische Ovarsyndrom und Depressionen.
• Hormonelle Faktoren: Da überwiegend Frauen betroffen sind und die Inzidenz nach einer Schwangerschaft steigt, werden auch geschlechtsspezifische Faktoren wie zum Beispiel das Einwandern von fetalen Zellen in die mütterliche Schilddrüse angenommen.
• Medikamente: Es wurde auch ein erhöhtes Risiko für das Auftreten der Erkrankung nach der Einnahme bestimmter Medikamente, wie beispielsweise Interferon alpha, Interferon beta sowie nach einer Langzeittherapie mit Lithium und Amiodaron beschrieben.

Symptome

Die Symptomatik der Hashimoto-Thyreoiditis ist mitunter sehr unterschiedlich. Die Entzündung bleibt häufig erstmal unbemerkt. Manche Betroffene haben ein Druckgefühl im Hals. Die Symptome entwickeln sich oft schleichend und werden anfänglich oft nicht der Schilddrüse zugeordnet.

Mögliche Symptome:

• Allgemeine Symptome: Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Antriebslosigkeit, Gewichtszunahme, erhöhte Kälteempfindlichkeit, trockene Haut, spröde Haare und vermehrter Haarausfall, Verstopfung, Wassereinlagerungen (Ödeme).
• Neurologische Symptome: Kribbeln oder Taubheitsgefühl in den Beinen, Konzentrationsprobleme, Gedächtnisschwäche, Muskelschwäche, Myoklonien, Ataxie, epileptischen Anfällen.
• Psychische Symptome: Depressive Verstimmungen, Apathie, Interessenlosigkeit, schnelle Erschöpfung, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, Reizbarkeit, Stimmungsschwankungen, Angstzustände, Panikattacken.
• Hyperthyreose-Phase (Hashitoxikose): In akuten Entzündungsphasen kann es durch den thyreoidalen Gewebezerfall zur vermehrten passiven Hormonfreisetzung und zu einer transienten Hyperthyreose kommen. Symptome sind Unruhe, Nervosität, Reizbarkeit, Schlafstörungen, Herzklopfen und Herzrasen, erhöhter Blutdruck, vermehrtes Schwitzen, Gewichtsverlust.
• Hypothyreose-Phase: Im weiteren Verlauf kommt es durch die zunehmende Destruktion meist zur Atrophie der Schilddrüse und zur Hypothyreose mit mehr oder weniger ausgeprägten typischen Symptomen. Symptome sind ständige Müdigkeit, Schwäche und Abgeschlagenheit, Desinteresse und Unlust, Konzentrationsprobleme und Gedächtnisschwäche, Heiserkeit, Kälteüberempfindlichkeit, Verstopfung, Wassereinlagerungen (Ödeme), Gewichtszunahme trotz unveränderter Ernährungsgewohnheiten aufgrund eines verlangsamten Stoffwechsels, trockene Haut, spröde Haare und vermehrter Haarausfall, Zyklusstörungen und verminderte Fruchtbarkeit, erhöhte Blutfettwerte.
• Weitere Symptome: Ein Teil der Patienten bleibt klinisch asymptomatisch. Nicht selten bestehen auch Symptome vonseiten der häufig assoziierten Erkrankungen wie zum Beispiel Diabetes mellitus, rheumatoider Arthritis, atrophischer Gastritis, Morbus Addison, Sprue oder polyzystischem Ovarsyndrom. Weniger bekannt ist, dass bei etwa 7 % der Hashimoto-Patienten auch eine endokrine Orbitopathie mit einem nicht selten nur einseitigen Exophthalmus gefunden werden kann, sodass ein Exophthalmus kein Alleinstellungsmerkmal eines Morbus Basedow ist.

Hashimoto-Enzephalopathie

Im Zusammenhang mit einer Hashimoto-Thyreoiditis kann sich eine Erkrankung des Gehirns entwickeln. Die sogenannte Hashimoto-Enzephalopathie führt zu vielfältigen neurologischen und psychiatrischen Symptomen wie kognitiven Defiziten, Verwirrtheitszuständen, Psychosen, vorübergehender Schläfrigkeit bis hin zu Koma, epileptischen Anfällen und Bewegungsstörung (Ataxie).

Diagnose

Die Hashimoto-Thyreoiditis ist die häufigste Ursache einer Hypothyreose. Daher ist nicht selten erst ein erhöhter TSH-Wert Auslöser für die weiterführende Diagnostik.

Diagnostische Verfahren:

• Anamnese und körperliche Untersuchung: Am Anfang wird der Arzt oder die Ärztin in einem ausführlichen Gespräch mit dem oder der Betroffenen die Krankengeschichte erheben (Anamnese). Darauf folgt die körperliche Untersuchung.
• Blutuntersuchung: Die Bestimmung der peripheren Schilddrüsenhormone fT4 und fT3 gibt Aufschluss darüber, ob eine latente oder manifeste Schilddrüsenfehlfunktion besteht. Wegweisend für die Diagnose der Hashimoto-Thyreoiditis ist der Nachweis von Antikörpern gegen schilddrüsenspezifische Antigene wie gegen die Schilddrüsenperoxidase (TPO-AK) oder gegen Thyreoglobulin (Tg-AK). TPO-AK sind bei etwa 90-95 % der Hashimoto-Patienten positiv, kommen aber auch in circa 70-80 % beim Morbus Basedow und sogar bei Gesunden vor. Sollten die TPO-AK bei typischen klinischen und sonografischen Befunden negativ sein, kann die ergänzende Bestimmung der Tg-AK, die bei über 90 % der Hashimoto-Patienten nachweisbar sind, hilfreich sein. Es gibt auch sero-negative Formen der Hashimoto-Thyreoiditis.
• Sonographie der Schilddrüse: Der typische sonografische Befund ist eine echoarme Schilddrüse. Dieser Befund soll bei versierten Untersuchern sogar eine höhere Sensitivität als die Bestimmung der TPO-AK haben. Die Schilddrüse ist zu Beginn meist vergrößert und kann sich im Verlauf erheblich verkleinern. In der Sonographie stellt sich die Schilddrüse bei der Hashimoto-Thyreoiditis diffus echoarm mit inhomogener Gewebestruktur dar. Vereinzelt finden sich echoreiche, narbige Areale. Die Schilddrüse ist insgesamt meist verkleinert. In der Doppleruntersuchung ist in der Initialphase der Erkrankung eine verstärkte Durchblutung zu sehen, während bei länger bestehender Hashimoto-Thyreoiditis typischerweise eine verminderte Vaskularisation zu sehen ist.
• Schilddrüsenszintigramm: Bei eindeutigen Befunden ist ein Schilddrüsenszintigramm entbehrlich. In einem solchen Szintigramm findet sich mit fortschreitender Erkrankung in der Regel eine diffuse Minderspeicherung.
• Weitere Untersuchungen: Zur Abklärung einer Hashimoto-Enzephalopathie können weitere Untersuchungen notwendig werden, zum Beispiel die Analyse einer Probe der Gehirnflüssigkeit (Liquor) sowie eine Messung der elektrischen Hirnaktivität (EEG). Bildgebende Verfahren spielen für die Diagnose der Hashimoto-Enzephalopathie keine Rolle.

Therapie

Die Behandlung orientiert sich an den konkreten Symptomen und dem Stadium der Erkrankung. Für die Hashimoto-Thyreoiditis existiert derzeit keine ursächliche Therapie.

Behandlungsmöglichkeiten:

• Entzündungshemmende Therapie: Bei einem akuten Entzündungsschub mit lokalen Beschwerden kann eine Behandlung mit nichtsteroidalen oder seltener steroidalen Antiphlogistika notwendig sein.
• Behandlung der Hyperthyreose (Hashitoxikose): Bei der sich ohnehin meist selbstlimitierenden Freisetzungshyperthyreose ist eine thyreostatische Therapie nicht indiziert. Symptomatische Patienten sollten dann überbrückend mit nichtkardioselektiven Betablockern (z. B. Propanolol) behandelt werden.
• Chirurgische Sanierung (Thyreoidektomie): Interessant sind in diesem Zusammenhang die Ergebnisse einer prospektiv-randomisierten Studie, in der erstmals gezeigt werden konnte, dass eine komplette Thyreoidektomie bei euthyreoten Patienten mit einer symptomatischen Hashimoto-Thyreoiditis zu einer günstigeren Beurteilung der subjektiv empfundenen Lebensqualität, zu geringeren Fatigue-Scores und zu einem stärkeren und fast vollständigen Abfall der TPO-AK führt, und bei günstigen Komplikationsraten in einer anderen Studie auch unter Kosten-Effektivitäts-Aspekten besser abschneidet als eine medikamentöse Therapie. Insofern kann bei symptomatischen Patienten mit hohem Leidensdruck und dem Wunsch nach aktiver Therapie unter Abwägung des OP-Risikos auch eine chirurgische Sanierung in Betracht gezogen werden.
• Hormonersatztherapie (L-Thyroxin): Beim Auftreten einer Hypothyreose ist der medikamentöse Hormonersatz mit L-Thyroxin Therapie der Wahl. Während die Behandlungsindikation bei der manifesten und symptomatischen Hypothyreose in der Regel gegeben ist, wird die Behandlung der latenten Hypothyreose differenzierter beurteilt. Dabei ist zu beachten, dass der TSH-Wert im Laufe des Lebens auch ohne Krankheitswert ansteigt und eine Übertherapie mit Thyroxin keinesfalls nebenwirkungsfrei ist, denn dadurch steigt zum Beispiel das Risiko für eine Osteoporose und für Knochenbrüche. Manche Autoren empfehlen wegen der erhöhten Konversionsrate in eine manifeste Hypothyreose auch schon bei einer latenten Hypothyreose eine Hormonsubstitution, andere erst bei TSH-Werten > 6 µU/ml. Umgekehrt können bei älteren Patienten (> 70 Jahre) mit einer subklinischen Hypothyreose auch TSH-Spiegel bis 10 µU/ml und sogar noch höher toleriert werden. Schwangere haben einen um etwa 20-30 % erhöhten Thyroxin-Bedarf, sodass die Thyroxin-Dosis entsprechend angepasst werden sollte. Manche Autoren empfehlen bei Schwangeren mit erhöhten TPO-AK grundsätzlich eine niedrig dosierte Thyroxin-Therapie. Zum medikamentösen Hormonersatz stehen verschiedene synthetische Schilddrüsenhormone und sogenannte bioidente Hormonextrakte zur Verfügung. Da der Körper aus dem langlebigeren, aber weniger wirksamen Thyroxin durch Abspaltung eines Jodatoms das kurzlebigere, aber viel wirksamere Trijodthyronin selbst herstellen kann, gilt die Monotherapie mit L-Thyroxin wegen der guten Steuerbarkeit und Handhabung als Therapie der Wahl. Der tägliche Thyroxin-Bedarf beträgt nach einer Faustformel etwa 1,6 µg Thyroxin pro kg Körpergewicht. Bei einer Schilddrüsenrestfunktion ist der Substitutionsbedarf entsprechend geringer. Während bei ansonsten gesunden und jüngeren Patienten mit der vollen Substitutionsdosis begonnen werden kann, sollte die Thyroxin-Aufsättigung bei älteren Patienten und solchen mit kardiovaskulären Begleiterkrankungen nicht schlagartig, sondern allmählich und schrittweise erfolgen (z. B. Beginn mit 25-50 µg Thyroxin täglich, schrittweise Dosissteigerung um 25-50 µg Thyroxin alle 2 bis 4 Wochen). Etwa 6 Wochen nach einer Ersteinstellung oder Dosisänderung des Thyroxins sollte eine Kontrolle des TSH-Spiegels erfolgen. Dieser sollte auf Dauer im Normbereich liegen, wobei bei älteren Patienten auch höhere Werte akzeptiert werden können. Die meisten Patienten kommen mit einer einmaligen morgendlichen Thyroxin-Gabe vor dem Frühstück gut zurecht. Manche Patienten klagen trotz normalisierter TSH-Spiegel weiterhin über hypothyreosetypische Beschwerden. Dann kann eine Änderung der Einnahmezeitpunkte oder eine Stückelung der Dosen hilfreich sein. Es gibt Patienten, die fühlen sich mit einer abendlichen Einnahme etwa 2 Stunden vor dem Schlafengehen besser. Führt das trotz einer guten TSH-Einstellung nicht zum gewünschten Erfolg, kann ein Therapieversuch mit zusätzlichem Trijodthyronin im Sinne einer LT4-T3-Kombinationstherapie unternommen werden, eine alleinige T3-Therapie wird wegen des zu hohen Risikos an unerwünschten Nebenwirkungen wie zum Beispiel Schweißausbrüchen, Palpationen, Vorhofflimmern oder Osteoporose zurückhaltend bewertet bis abgelehnt.
• Bioidente Schilddrüsenhormone: Schließlich stehen auch noch sogenannte bioidente, biologische oder natürliche Schilddrüsenhormone zur Verfügung. Dabei handelt es sich um Hormonextrakte (Desicated Thyroid Extract = DTE) aus tierischen Schilddrüsen, meist Schwein oder Rind. Befürworter dieser Therapie führen als Vorteil das natürliche Mischungsverhältnis sämtlicher in der Schilddrüse produzierter Hormone an - wobei der T3-Anteil in den meisten DTE-Präparaten tatsächlich unphysiologisch hoch ist - Gegner die nicht immer exakt definierbaren und teilweise schwankenden tatsächlichen Hormonbestandteile, die zu hohe T3-Konzentration, die fehlenden wissenschaftlichen Langzeitdaten und nicht zuletzt die vergleichsweise viel höheren Kosten an. Bislang gibt es keinen wissenschaftlichen Nachweis darüber, dass DTE einer alleinigen L-Thyroxin-Therapie überlegen seien, sodass eine DTE-Therapie mehrheitlich nicht empfohlen wird. In einer Vergleichsstudie zur Therapie der Hypothyreose schätzten Patienten mit DTE ihre subjektive Zufriedenheit aus letztlich nicht bekannten Gründen höher ein als Patienten mit einer L-T4-Monotherapie. Insofern könnte das im Einzelfall mal ein Argument für einen Therapieversuch mit DTE bei Patienten sein, die trotz optimierter Thyroxin-Therapie unter Hypothyreosesymptomen leiden und mit der Behandlung unzufrieden sind.
• Selen: Während Behandlungsversuche zur Besserung der Autoimmunprozesse mit Immunsuppressiva bislang nicht erfolgreich waren, wird eine adjuvante Behandlung mit Selen unterschiedlich beurteilt. Selen ist ein Spurenelement und kann als Antioxidans und Radikalenfänger entzündungshemmend wirken. In Studien konnte zwar gezeigt werden, dass die zusätzliche Selen-Gabe zu einem Abfall erhöhter Schilddrüsen-Autoantikörper im Blut führen kann. Ob das allerdings mit einem klinischen Nutzen einhergeht, in dem zum Beispiel der Autoimmunprozess gebessert oder eine Hypothyreose verhindert werden kann, ist derzeit fraglich und wissenschaftlich nicht belegt. Die Autoren eines Cochrane-Reviews kamen nach Analyse publizierter Studien zu dem Schluss, dass es keine genügende Evidenz gäbe, um den Einsatz von Selen bei der Behandlung der Hashimoto-Thyreoiditis zu unterstützen. Trotz fehlender Evidenz gab in einer aktuellen Umfrage der European Thyroid Association die Mehrheit der befragten Mitglieder an, Selen bei der Hashimoto-Thyreoiditis entweder gelegentlich (41 % der Befragten) oder sogar routinemäßig (20 % der Befragten) einzusetzen. 69 % der Befragten sahen die Indikation für eine Selen-Supplementation vor allem zur Senkung der Antikörper bei noch nicht substitutionspflichtiger Hypothyreose, nur wenige verordneten Selen routinemäßig bei schwangeren Hashimoto-Patientinnen. Da Selen bei Überdosierung auch unerwünschte Nebenwirkungen haben kann und zum Beispiel das Risiko für eine Diabetes-Erkrankung steigt, macht es vor allem auch angesichts der bislang nicht erwiesenen Effektivität Sinn, die Selenspiegel im Blut vor und während einer eventuell Selentherapie bei der Hashimoto-Thyreoiditis zu kontrollieren.
• Jod: Da möglicherweise auch eine sehr hohe Jodaufnahme eine Rolle bei der Entstehung der Autoimmunthyreoiditis spielt und sich ungünstig auf den Krankheitsverlauf auswirken kann, sollten Hashimoto-Patienten mit Ausnahme von Schwangeren auf eine zusätzliche alimentäre Jodzufuhr verzichten.
• Weitere Behandlungsansätze: Ein Teil der Patienten mit einer Hashimoto-Thyreoiditis klagt trotz einer an sich guten Schilddrüsenhormoneinstellung über verschiedene körperliche und psychische Befindlichkeitsstörungen. Eine zweifelsfreie kausale Zuordnung dieser Beschwerden fällt manchmal schwer. Es gibt Patienten, die von verschiedenen ganzheitlichen oder alternativen Behandlungsansätzen profitieren, wobei eine fundierte wissenschaftliche Bewertung der vielen Angebote bisher nicht möglich ist. Das gilt auch für den möglichen günstigen Effekt von Alkohol- und Nikotinkonsum. Beide Substanzen können die Immunabwehr schwächen, was bei Autoimmunerkrankungen auch zu einem milderen Krankheitsverlauf und im Falle der Hashimoto-Thyreoiditis möglicherweise auch zu einer geringeren Hypothyreoserate führen kann. Es gibt bislang allerdings keine belastbaren Daten, die eine medizinisch begründete konkrete Trink- oder Rauchempfehlung für Hashimoto-Patienten begründen könnten.

Leben mit Hashimoto-Thyreoiditis: Ernährung und Lebensstil

Eine vermehrte Jodzufuhr kann bei der Entstehung von Hashimoto-Thyreoiditis eine Rolle spielen und möglicherweise auch den Verlauf der Erkrankung negativ beeinflussen. Daher sollten Hashimoto-Erkrankte Jod in zu hoher Dosis meiden.

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Das heißt: Es sollten keine Jodtabletten eingenommen und die Jodzufuhr über die Nahrung im Auge behalten werden. Sehr reich an Jod sind zum Beispiel Seefische (wie Makrele, Hering, Seelachs), Meeresalgen und Meeresfrüchte.

Zusätzlich zur medikamentösen Therapie können Betroffene durch eine ausgewogene Ernährung und einen gesunden Lebensstil ihre Symptome positiv beeinflussen.

• Ernährung: Eine ausgewogene Ernährung, die reich an Selen, Zink und Omega-3-Fettsäuren ist, kann das Immunsystem positiv beeinflussen. Einige Betroffene berichten von einer Verbesserung der Symptome durch eine glutenarme oder glutenfreie Ernährung.
• Bewegung: Regelmäßige, moderate Bewegung kann das Energielevel erhöhen und die Stimmung verbessern. Aktivitäten wie Spaziergänge, Yoga oder Schwimmen sind besonders geeignet.
• Stressmanagement: Chronischer Stress kann die Symptome der Hashimoto-Thyreoiditis verstärken. Entspannungstechniken wie Meditation, progressive Muskelentspannung oder Atemübungen können helfen, Stress abzubauen.

Verlauf und Prognose

Der Krankheitsverlauf bei Hashimoto-Thyreoiditis lässt sich nicht vorhersagen. Auch die Höhe der Antikörper lässt keine Aussage über den Verlauf zu. Nur selten bildet sich die Krankheit spontan zurück. Wichtig sind regelmäßige Kontrollen der Schilddrüsenwerte. In der Schwangerschaft, aber auch mit zunehmendem Alter, verändert sich der Hormonbedarf.

Die entzündungsbedingte Zerstörung von Schilddrüsengewebe lässt sich nicht mehr rückgängig machen. Die Schilddrüsenunterfunktion, die sich im Zuge der Hashimoto-Thyreoiditis entwickelt, erfordert deshalb eine lebenslange Einnahme von Schilddrüsenhormonen. Die meisten Betroffenen kommen damit gut zurecht und haben keine weiteren Einschränkungen sowie eine normale Lebenserwartung.

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