Die Neuropsychologie spielt eine entscheidende Rolle bei der Beurteilung und dem Verständnis der kognitiven Auswirkungen von Epilepsie. Dieser Artikel beleuchtet die vielfältigen Aspekte der neuropsychologischen Forschung im Kontext der Epilepsie, wobei ein besonderer Schwerpunkt auf den Arbeiten von Professor Dr. Christoph Helmstaedter und seinem Team an der Universitätsklinik für Epileptologie in Bonn gelegt wird. Ziel ist es, einen umfassenden Überblick über die Bedeutung der Neuropsychologie für die Diagnose, Behandlung und Lebensqualität von Menschen mit Epilepsie zu geben.
Einführung in die Neuropsychologie der Epilepsie
Die Neuropsychologie in der Epileptologie befasst sich mit der Darstellung der kognitiven Leistungsfähigkeit in Bezug auf die Erkrankung und ihre Behandlung. Obwohl ein breites wissenschaftliches Fundament existiert, ist die vollständige Implementierung der Neuropsychologie in den klinischen Alltag noch nicht erreicht. Dieser Artikel soll den diagnostischen Beitrag eines problemorientierten, modularen und evidenzbasierten neuropsychologischen Ansatzes zur Diagnosefindung aufzeigen.
Kognitive und psychiatrische Komorbiditäten sind bei Epilepsie von großer Bedeutung, da sie unabhängig von der Epilepsie einen starken Einfluss auf die Lebensqualität haben. Der komplexe bidirektionale Zusammenhang zwischen Epilepsie, Kognition und Verhalten ist gut belegt. Im Folgenden wird dargelegt, was die Neuropsychologie zur Diagnostik und zur Begleitung des Verlaufs der Erkrankung und ihrer Behandlung leisten kann. Auf nationaler, europäischer und internationaler Ebene gibt es erste Bemühungen, das neuropsychologische Vorgehen zu vereinheitlichen und zu standardisieren.
Einflussfaktoren auf die Kognition bei Epilepsie
Bei der Betrachtung kognitiver Beeinträchtigungen bei Epilepsie ist es wichtig, statische und dynamische Einflussfaktoren zu unterscheiden.
Statische Faktoren: Hierzu gehören beispielsweise strukturelle Veränderungen im Gehirn, die durch die Epilepsie verursacht wurden, wie z.B. Läsionen.
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Dynamische Faktoren: Diese umfassen prinzipiell reversible Beeinträchtigungen, die durch die Epilepsie selbst, aber auch durch die Behandlung verursacht werden können.
Die Auswirkungen der Epilepsie auf die Kognition können sowohl reversible als auch irreversible Defizite verursachen. Es ist wichtig, diese Faktoren in einem entwicklungsneuropsychologischen Kontext zu betrachten und sowohl Personenvariablen als auch die Organisation des Gehirns zu berücksichtigen.
Neuropsychologische Aspekte im höheren Lebensalter
Obwohl es bereits viele Studien und Übersichtsarbeiten zu kognitiven Einschränkungen bei Epilepsien im Kindes- und Erwachsenenalter gibt, ist die Anzahl der Studien mit Personen im höheren Lebensalter überschaubar. Dies liegt unter anderem daran, dass die neuropsychologische Untersuchung dieser Patientengruppe eine Herausforderung darstellt. Testverfahren mit aktuellen, altersspezifischen und bildungskorrigierten Normen sind generell selten und für die Altersgruppe 65+ noch rarer. Neben dem Verbalen Lern- und Merkfähigkeitstest (VLMT) und dem Veränderungssensitiven kognitiven Screening zur Beurteilung der Aufmerksamkeit und der Exekutivfunktionen für die Qualitäts- und Ergebniskontrolle der Behandlung von Patienten mit Epilepsie (EpiTrack) gibt es nur wenige epilepsievalidierte neuropsychologische Verfahren.
Zudem kommt es mit zunehmendem Lebensalter unabhängig von einer Epilepsie zur Kumulation von Risikofaktoren für die Kognition. Menschen mit Epilepsie unterliegen den normalen Alterungsprozessen. Der klassische nichtpathologische Altersabbau der kognitiven Leistungsfähigkeit verläuft bei Menschen mit einer chronischen Epilepsie relativ parallel zu dem von Menschen ohne Epilepsie. Allerdings liegen bei Menschen mit Epilepsie häufig krankheitsbedingte Einschränkungen vor. Sowohl bei Epilepsien, die erst jenseits des 65. Lebensjahres neu begonnen haben, als auch bei chronischen Epilepsien, die schon lange bestehen, finden sich häufig Defizite in den Gedächtnisleistungen, den exekutiven Funktionen und im psychomotorischen Tempo.
Die häufigste Ursache für eine neu beginnende Epilepsie im höheren Lebensalter sind vaskuläre, gefolgt von degenerativen Erkrankungen. Beides sind Krankheitsgruppen, die oft (Schlaganfälle) bzw. per Diagnose zwangsweise (Demenz) mit kognitiven Defiziten und Einschränkungen in der Alltagskompetenz einhergehen. Inzwischen wird sogar ein bidirektionaler Zusammenhang zwischen Epilepsie im höheren Alter und einem beschleunigten kognitiven Alterungsprozess angenommen: So haben Menschen zwischen 50 und 75 Jahren ein erhöhtes Risiko, an einer Demenz zu erkranken, und Menschen mit einer Alzheimer oder einer vaskulären Demenz haben ein erhöhtes Risiko, epileptische Anfälle zu bekommen. In diesen Fällen sind die Anfälle ein Symptom des degenerativen Abbaus, der sich darüber hinaus in kognitiven Störungen, psychischen Problemen und weiteren körperlichen Erkrankungen manifestiert. Daher wird seit Kurzem vorgeschlagen, auch bei älteren Menschen mit Epilepsie die Diagnose „mild cognitive impairment“ (MCI) zu vergeben und eine Verlaufsuntersuchung zu fordern. Mit dieser kann ein möglicher degenerativer Abbau im Rahmen einer Demenz von den kognitiven Defiziten im Rahmen einer Epilepsie unterschieden werden.
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Bei neu auftretenden epileptischen Anfällen im höheren Lebensalter sollte zudem eine autoimmune limbische Enzephalitis anhand einer Liquordiagnostik ausgeschlossen werden. In der neuropsychologischen Diagnostik einer limbischen Enzephalitis zeigen sich insbesondere Beeinträchtigungen des Langzeitgedächtnisses, Defizite im Wiedererkennen von erlerntem Material, Störungen im Erkennen von Emotionen und exekutive Defizite. Daneben können auch affektive Störungen und psychiatrische Symptome auftreten.
Von den bis jetzt genannten Faktoren unabhängig, sind Menschen, die bereits länger - manche ihr Leben lang - an einer Epilepsie erkrankt sind, zusätzlichen Risikofaktoren für die Kognition ausgesetzt, die mit den Jahren kumulieren können: kritische Ereignisse, wie z. B. Kopfverletzungen, Status epilepticus, häufige tonisch klonische Anfälle, psychische Komorbiditäten, Behandlungsfolgen durch epilepsiechirurgische Eingriffe und unerwünschte Wirkungen durch antikonvulsive Medikamente. Insbesondere die Behandlung mit Phenytoin, Phenobarbital, Carbamazepin oder Valproat kann vaskuläre Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Diabetes, erhöhte Cholesterin- und Entzündungswerte hervorrufen - Faktoren die wiederum mit Erkrankungen wie vaskulären Demenzen in Zusammenhang stehen. Zudem haben Menschen mit chronischen Epilepsien häufiger Übergewicht und erhöhte BMI-Werte. Ihr Lebensstil ist aus gesundheitlicher Sicht eher ungünstig: Sie sind körperlich weniger aktiv, haben eine verminderte Muskelkraft und Ausdauer, haben weniger soziale Kontakte und Netzwerke und zeigen eine verminderte mentale Aktivität.
Medikamentöse Behandlung und Kognition
Es ist bekannt, dass antikonvulsive Medikamente insbesondere in Polytherapie unerwünschte Medikamentenwirkungen (UW) auf die Kognition haben können. Diese sind auch im höheren Alter möglich. In der Gruppe der Hochbetagten treffen antikonvulsive Medikamente dabei viel häufiger als bei Jüngeren auf weitere Medikamente. Die allgemeine „drugload“ ist damit bei Älteren oft deutlich erhöht, was zu vermehrten Wechselwirkungen der Medikamente untereinander führen kann. Da bekannt ist, dass Ältere zwar sensibler auf Medikamente reagieren und anfälliger für UW wie Müdigkeit, Schwindel und Gangstörungen sind, evtl. jedoch weniger über solche UW klagen, ist eine besondere Sensibilisierung der Behandler*innen für diese Konstellation von Bedeutung. Leider gibt es bisher nur wenige Medikamentenstudien, die die Gruppe der Älteren mit den dazugehörigen Problemkonstellationen in ausreichender Größe berücksichtigen. Bekannt ist, dass insbesondere Carbamazepin, Clobazam, Eslicarbazepin, Oxcarbazepin, Phenytoin, Valproat, Topiramat und Zonisamid einen negativen Effekt auf die Kognition bei Älteren haben können und Clobazam, Levetiracetam, Lacosamid, Perampanel, Phenytoin, Topiramat und Zonisamid sich negativ auf die psychische Befindlichkeit auswirken können.
Um UW auf die Kognition zu kontrollieren, sollten auch Ältere bei Neudiagnose einer Epilepsie und bestenfalls schon vor Beginn einer medikamentösen Behandlung einer neuropsychologischen Untersuchung unterzogen werden. So können mögliche UW sowie zukünftige Verschlechterungen der kognitiven Leistungen objektiviert, eingeordnet und günstigstenfalls positiv beeinflusst werden.
Transiente epileptische Amnesie (TEA)
Bei einer transienten epileptischen Amnesie (TEA) fehlt für einen bestimmten Zeitraum die Erinnerung, ähnlich einer transienten globalen Amnesie. Bei der TEA gibt es jedoch einen zeitlichen Zusammenhang zu einem epileptischen, meist temporalen Anfall. Die TEA ist ein eher seltenes Erscheinungsbild, tritt jedoch im höheren Alter (insbesondere bei Männern) häufiger auf. Bei Menschen mit TEA kann es auch interiktal zu Gedächtnisstörungen kommen, die v. a. das autobiografische Gedächtnis und ein über die Zeit vermehrtes, akzeleriertes Vergessen betreffen. Ein Zusammenhang zu einer Demenz ließ sich hier in Langzeitstudien nicht finden, wobei anzumerken ist, dass diese Studien aufgrund der Seltenheit der TEA über Einzelfallbeschreibungen nicht hinausgehen.
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Epilepsiechirurgie und kognitive Auswirkungen
Bei pharmakoresistenten fokalen Epilepsien ist die resektive Epilepsiechirurgie als alternative Behandlungsmöglichkeit und gute Chance auf dauerhafte Anfallsfreiheit etabliert. Neben der guten Perspektive besteht jedoch immer auch ein Risiko kognitiver Beeinträchtigungen infolge einer Resektion. Ein operativer Eingriff bei Älteren wird kontrovers diskutiert, unter anderem da postoperative kognitive Defizite mit höherem Lebensalter und längerer Epilepsiedauer verbunden sind.
Die aktuelle Studienlage zu kognitiven Konsequenzen nach einem epilepsiechirurgischen Eingriff bei Älteren spiegelt ein heterogenes Bild von neuropsychologischen Ergebnissen wider. In einigen Studien konnte im Vergleich zu Jüngeren kein signifikanter Unterschied in kognitiven Leistungen nach einer Resektion festgestellt werden. Ältere zeigten postoperativ ein stabiles bis allenfalls leicht verschlechtertes kognitives Leistungsprofil. Allerdings weisen jüngere Betroffene ein besseres präoperatives Leistungsprofil insbesondere in den verbalen Gedächtnisleistungen auf. Andere Studien beschrieben hingegen bei Älteren im Vergleich zu Jüngeren Defizite in den prä- und postoperativen verbalen Gedächtnisleistungen. Es fand sich ein Zusammenhang zwischen Alter, Epilepsiedauer vor Operation und Defiziten in den verbalen Gedächtnisleistungen.
Studien, die neuropsychologische Konsequenzen nach einem epilepsiechirurgischen Eingriff bei Älteren ohne den Vergleich zu einer jüngeren Kohorte untersuchten, konnten bereits präoperativ Beeinträchtigungen in den figuralen und verbalen Gedächtnisleistungen, den Aufmerksamkeitsleistungen, der visuell-räumlichen Konstruktionsfähigkeit und den sprachlichen Leistungen im Vergleich zum Altersdurchschnitt feststellen. Insbesondere epileptogene Areale in der sprachdominanten Hemisphäre hatten einen relevanten Einfluss auf die verbalen Gedächtnis- und die Sprachfunktionen, die sich postoperativ noch einmal signifikant verschlechterten. Bei einer Operation in der nicht-sprachdominanten Hemisphäre konnten dagegen stabile bis verbesserte Gedächtnisleistungen auch in der Gruppe der Älteren beobachtet werden.
Einen entscheidenden Einfluss auf das neuropsychologische Outcome bei Älteren wird der Operationsmethode zugeschrieben. Hier zeigt sich ein deutlicher Vorteil der selektiven Amygdalahippokampektomie (SAH) im Vergleich zur anterioren temporalen Lobektomie (ATL). Während Ältere mit SAH ähnliche Verluste in den verbalen Gedächtnisleistungen wie Jüngere zeigten, waren die postoperativen Einbußen bei Älteren mit einer ATL in den verbalen Gedächtnisleistungen deutlich gravierender.
Lebensqualität und psychische Gesundheit
Die Behandlung einer Epilepsie, sei es medikamentös oder operativ, soll über das Teilziel der Anfallskontrolle und -minimierung schließlich der Steigerung der QoL dienen. Für ältere Menschen mit Epilepsie zeigen sich psychopathologische Mechanismen, die sich von den allgemeinen psychopathologischen Erkenntnissen v. a. hinsichtlich der Stärke ihrer Auswirkungen unterscheiden. In Anbetracht des demografischen Wandels sowie der Zunahme der Inzidenz der Epilepsie mit steigendem Lebensalter ergibt sich eine starke Relevanz für die Berücksichtigung dieser Personengruppe. Eine relevante Differenzialdiagnose stellen auch im höheren Alter psychogene nichtepileptische Anfälle (PNEA) dar.
Mit Epilepsien sind nicht selten kognitive und affektive Komorbiditäten vergesellschaftet. Dieser Zusammenhang zeigt sich bei älteren Menschen im Besonderen, wobei Studien über die Inzidenzen von komorbiden affektiven Störungen bei Älteren selten sind. Die wenigen Daten legen nahe, dass einerseits vorbestehende psychiatrische Diagnosen die Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer Epilepsie erhöhen. Andererseits erhöht der Beginn einer epileptischen Erkrankung im Alter die Wahrscheinlichkeit, prospektiv ein psychiatrisches Syndrom zu entwickeln. Zudem zeigen sich Auswirkungen der Epilepsie auf die QoL und das Empfinden von Stigmatisierung. Gleichzeitig gilt die affektive Belastung als stärkster Prädiktor für die QoL der Betroffenen. Als eine der meistgenannten Belastungen hinsichtlich der QoL werden Fahrverbote genannt.
Bei älteren Menschen mit Epilepsie lassen sich unterschiedliche Wirkmechanismen hinsichtlich der psychischen Belastung durch die Erkrankung annehmen. So verfügen sie - wie oben beschrieben - über weniger soziale Kontakte, reduzierte kognitive Fähigkeiten, körperliche Einschränkungen und sind vermehrt von somatischen Erkrankungen betroffen. Auch sind Einschränkungen in der Selbstständigkeit zu erwarten, die etwa in den stärkeren Auswirkungen durch Fahrverbote oder des Alleinlebens (z. B. nach dem Tod des Partners oder der Partnerin) begründet sein könnten. Es kann angenommen werden, dass die Epilepsie somit stärkere Auswirkungen auf Psychopathologie, QoL und Stimmung hat, da die Betroffenen bereits besonders vulnerabel sind.
Ältere Menschen sind jedoch nicht per se als „Opfer“ ihres Alters zu bezeichnen. So ergibt sich durch die Lebenserfahrung auch ein Vorteil: Älteren Menschen gelingt eine psychische Anpassung an ihre chronische Erkrankung besser als Jüngeren. Einige Studien fanden sogar eine geringere klinische Relevanz der depressiven Symptome der Älteren im Vergleich zu Jüngeren. Als Grund für die geringere Belastung der Älteren wurden einige weniger gravierende soziale Auswirkungen der Epilepsie diskutiert etwa im Hinblick auf epilepsiebedingte Einbußen im monatlichen Einkommen. Allerdings können die Auswirkungen einer vorhandenen Epilepsie ältere Menschen in anderer Weise treffen. Nicht selten werden epilepsiechirurgische Operationen bei Älteren ausgeschlossen trotz ihres Potenzials, die QoL und die Stimmung der Betroffenen zu verbessern.
Eine Untersuchung der Auswirkungen epilepsiechirurgischer Eingriffe bei über 50-Jährigen auf die psychische Befindlichkeit zeigte, dass vor den Eingriffen nahezu die Hälfte der Betroffenen von den Behandelnden als psychopathologisch auffällig bewertet wurde - ausgehend von Screeninginstrumenten, dem psychopathologischen Befund und der psychologischen Einschätzung. Mindestens 1 Jahr nach den entsprechenden Eingriffen im Zuge der Nachuntersuchungen wurden nach denselben Kriterien nur noch 25 % dieser Kohorte als psychopathologisch auffällig eingeschätzt. Die Transition zwischen einem auffälligen zum schließlich unauffälligen Befund der Psychopathologie war statistisch signifikant.
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