Die limbische Enzephalitis ist eine seltene, aber potenziell schwerwiegende Erkrankung, die durch eine Entzündung des limbischen Systems im Gehirn gekennzeichnet ist. Sie kann vielfältige neuropsychologische Symptome verursachen und wird oft erst spät erkannt. Eine frühzeitige Diagnose und Therapie sind jedoch entscheidend für eine günstige Prognose.
Was ist limbische Enzephalitis?
Die limbische Enzephalitis (LE) ist eine chronische, nicht infektiös bedingte Hirnentzündung, die primär das limbische System befällt. Das limbische System ist eine Gruppe von Hirnstrukturen, die für Emotionen, Gedächtnis und Verhalten verantwortlich sind. Die Entzündung kann durch verschiedene Faktoren ausgelöst werden, darunter Infektionen, Autoimmunerkrankungen und Tumoren.
Autoimmunenzephalitiden sind sehr seltene Erkrankungen, die durch den Nachweis distinkter Autoantikörper im Serum einhergehen können, wobei dies nicht in allen Fällen zutrifft. Man unterscheidet zwei Gruppen von Autoantikörpern:
- Autoantikörper, die an Oberflächenstrukturen von Nervenzellen binden, ursächlich an der Entstehung der Erkrankung beteiligt sind und gut auf Immuntherapien ansprechen.
- Autoantikörper, die an intrazellulär lokalisierte Strukturen von Nervenzellen binden, mutmaßlich nicht oder kaum an der Entstehung der Erkrankung beteiligt sind und in der Regel schlecht auf Immuntherapien ansprechen. Erkrankungen mit Autoantikörpern der Gruppe 2 sind in über 90 % der Fälle mit bösartigen Tumoren assoziiert.
Ursachen der limbischen Enzephalitis
Eine Entzündung des Gehirns (Enzephalitis) wird meist durch Bakterien oder Viren ausgelöst. Seltener ist eine Fehlreaktion des Immunsystems der Grund. Eine autoimmune Enzephalitis kann vielfältige Symptome hervorrufen. Bei der Erkrankung greifen fehlgeleitete Antikörper die Nervenzellen im Gehirn an. In den meisten Fällen ist die Ursache unklar. Eine Krebserkrankung kann Auslöser sein: Wenn der Krebs Eiweiße produziert, die nur im Gehirn vorkommen, bekämpfen die vom Immunsystem gebildeten Antikörper gegen den Krebs auch das Gehirn. Auch eine Virusinfektion kann der Grund für die Bildung spezieller Antikörper sein. Genetische Faktoren scheinen ebenfalls eine Rolle zu spielen.
Neuropsychologische Symptome
Die Autoimmunerkrankung kann sich durch unterschiedlichste neurologische und psychiatrische Symptome äußern. Die Kommunikation zwischen den Nervenzellen ist gestört, die Hirnfunktion beeinträchtigt. Darum werden die Patientinnen und Patienten zunächst manchmal mit Epilepsie, Burnout oder Alzheimer fehldiagnostiziert.
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Autoimmune Enzephalitiden können mit vielen psychiatrischen und neurologischen Symptomen einhergehen. Aggressivität, Gemütsschwankungen und Schlafstörungen finden sich z. B. häufig bei der anti-NMDAR-assoziierten Enzephalitis. Auch Einschränkungen der Kognition wie Desorientierung, Amnesie und Konfabulationen können auftreten. Zu den neurologischen Symptomen zählen u. a. Krampfanfälle, Bewegungsstörungen, Schmerz und Dysautonomie (z. B. Blutdruckschwankungen und Rhythmusstörungen). Die limbische Enzephalitis ist eine häufige Manifestation einer autoimmunen Enzephalitis. Hier finden sich psychiatrische Symptome oder eine Bewusstseinsstörung oft in Kombination mit meist fokalen epileptischen Anfällen und Gedächtnisstörungen. Bei den Betroffenen wird daher oft fälschlich ein Delir oder eine neurodegenerative Demenz diagnostiziert. Warnhinweise für eine mögliche autoimmune Enzephalitis sind z. B. rasch progrediente Bewusstseinsstörungen, gestörtes Kurzzeitgedächtnis, Lethargie und Persönlichkeitsveränderungen. Besonders ein erstmaliger Status epilepticus ist verdächtig für eine autoimmune Genese.
Die Erkrankung beginnt meist plötzlich, innerhalb weniger Tage bis Wochen. Bei schwerem Verlauf kann auch das vegetative Nervensystem betroffen sein - etwa mit Kreislaufversagen oder Atemstörungen, die eine Intensivbehandlung notwendig machen.
Einige spezifische Symptome, die bei limbischer Enzephalitis auftreten können, sind:
- Gedächtnisstörungen: Schwierigkeiten, sich an neue Informationen zu erinnern oder alte Erinnerungen abzurufen. Diese können, zusammen mit Beeinträchtigungen der Exekutivfunktionen, auch noch mehrere Jahre nach der Akutphase fortbestehen - selbst, wenn die neurologische Beeinträchtigung nahezu vollständig zurückgegangen ist.
- Verhaltensänderungen: Reizbarkeit, Aggressivität, Angstzustände, Depressionen oder Apathie. Für Angehörige sind die Wesensänderungen oft schwer zu verarbeiten. Offenheit gegenüber der Erkrankung und das Verständnis für ihre Folgen helfen allen Beteiligten.
- Epileptische Anfälle: Fokale oder generalisierte Anfälle, die schwer zu kontrollieren sein können.
- Psychiatrische Symptome: Halluzinationen, Wahnvorstellungen oder psychotische Episoden.
- Bewusstseinsstörungen: Verwirrtheit, Desorientierung oder Koma.
- Kognitive Beeinträchtigungen: Schwierigkeiten mit Aufmerksamkeit, Konzentration, Planung und Problemlösung.
Diagnose
Da die Symptome so vielschichtig sind, steht am Anfang ein ausführliches Gespräch (Anamnese) mit Ärztin oder Arzt. Besteht der Verdacht auf autoimmune Enzephalitis, wird neben einer Blutentnahme auch eine Nervenwasseruntersuchung (Liquorpunktion) durchgeführt. In Blut und Nervenwasser wird nach speziellen Antikörpern gegen Rezeptoren oder Eiweißstoffe auf der Oberfläche von Nervenzellen gesucht. Diese Autoantikörper attackieren und zerstören Nervenzellen im Gehirn. Gleichzeitig können mittels Blut- und Nervenwasseruntersuchung andere Diagnosen wie virale Infekte oder Stoffwechselstörungen ausgeschlossen werden. In den vergangenen Jahren sind ständig neue fehlgeleite Antikörper (Autoantikörper) entdeckt worden, die auf eine autoimmune Enzephalitis hinweisen.
Bei einer Autoimmunenzephalitis ergeben sich Auffälligkeiten im Bereich der Temporallappen in der Magnetresonanztomographie (MRT) und in der Elektroenzephalografie (EEG). Entzündliche Veränderungen des Liquors sollten zur Bestimmung eines ausreichend weiten Spektrums an antineuronalen Antikörpern veranlassen. Differenzialdiagnostisch müssen auch infektiöse Ursachen oder eine Meningeosis carcinomatosa in Betracht gezogen werden.
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Die Diagnose basiert auf dem Nachweis spezifischer Autoantikörper. Dazu werden Blut und Nervenwasser (Liquor-Analyse) untersucht. Je nach Form sind die Antikörper nur im Liquor oder auch im Blut nachweisbar.
Zur Diagnosestellung helfen vor allem die klinisch-neurologische Untersuchung, die bildgebende Untersuchung des Gehirns und des Rückenmarks mittels Magnetresonanztomographie, das Screening des Serums auf Autoantikörper, die Analyse des Nervenwassers (Liquor) und die Elektroenzephalographie.
Behandlung
Ist die Erkrankung erkannt, muss die Behandlung sofort beginnen, damit das Immunsystem den eigenen Körper nicht weiter angreifen kann. Die frühe Behandlung ist der wichtigste Faktor für eine langfristige positive Prognose.
Das Ziel der Therapie ist es, die fehlgeleitete Immunreaktion schnell zu stoppen. In der Anfangsphase wird häufig Cortison eingesetzt, ergänzt durch therapeutische Apherese (Blutwäsche) oder intravenöse Immunglobuline. Bei fortbestehenden Symptomen kommen stärkere Immunsuppressiva zum Einsatz, etwa Rituximab oder Cyclophosphamid. Ein früher Beginn der Immuntherapie ist entscheidend für eine gute Prognose. Innerhalb von 10 bis 14 Tagen sollte bei ausbleibender Besserung die Therapie angepasst werden. Dennoch behalten einige Betroffene leichte Einschränkungen im Bereich Gedächtnis, Konzentration oder Impulskontrolle zurück.
Die Therapie erfolgt stufenweise. Zur Anwendung kommen Kortison in hohen Dosen intravenös mit sich hieran anschließender Einnahme, intravenöse Immunglobuline und Blutwäsche. Zur Vorbeugung von Rezidiven werden in manchen Fällen antientzündliche Medikamente, die das Immunsystem längerfristig herabregulieren (sog. Immunsuppressiva), eingesetzt. Die Medikamente, die zur Langzeitbehandlung eingesetzt werden, können mit Blutbildveränderungen und zum Beispiel mit einem erhöhten Risiko für bestimmte Infektionen einhergehen.
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Zum Einsatz kommen verschiedene Immunsuppressiva. Das sind Medikamente, die das Abwehrsystem dämpfen. Eine Blutwäsche (Plasmapherese oder Immunadsorption) kann die schädlichen Antikörper aus dem Blutplasma filtern. In vielen Fällen kommt zur Behandlung und zum Verhindern eines Rückfalls auch das Mittel Rituximab zum Einsatz. Auch wenn die Therapie häufig gut anschlägt, kann sich die Genesung über einen Zeitraum von mehreren Monaten hinziehen.
Therapeutisch steht bei allen paraneoplastischen Syndromen die Therapie des Tumors im Vordergrund. Eine frühe immunsuppressive Therapie verbessert den Outcome der Betroffenen unabhängig von der Genese.
Spezifische Autoantikörper und ihre Assoziationen
In den letzten Jahren sind ständig neue fehlgeleitete Antikörper (Autoantikörper) entdeckt worden, die auf eine autoimmune Enzephalitis hinweisen. Einige Beispiele sind:
- Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis: Die häufigste und bekannteste autoimmune Enzephalitis. Sie ist gekennzeichnet durch neuropsychiatrische Symptome, epileptische Anfälle, Bewegungsstörungen und Bewusstseinsstörungen.
- DPPX-Antikörper-assoziierte Enzephalitis: Eine extrem seltene Form einer durch Autoantikörper ausgelöste Hirnentzündung. Die klinischen Zeichen der Erkrankung sind vielfältige und unspezifische psychiatrische Symptome wie Stimmungsveränderungen, Halluzinationen, Persönlichkeitsveränderungen sowie epileptische Anfälle und Gedächtnisstörungen. Typisch ist die sogenannte zentrale Übererregbarkeit mit unkontrollierten Muskelzuckungen und einem generellen Muskelzittern (Tremor).
- CASPR2-Antikörper-Enzephalitis: Kann eine Reihe von Symptomen oder Symptomkomplexen im zentralen und peripheren Nervensystem hervorrufen. Dazu gehören kognitive Einschränkungen und epileptische Anfälle, eine Übererregbarkeit des peripheren Nervensystems, aber auch Störungen der Bewegungskoordination und Nervenschmerzen.
- LGi1-Antikörper-Enzephalitis: Bei dieser Form legen die Antikörper die Informationsübertragung zwischen Nerven lahm. Faziobrachiale dystone Anfälle (FBDS) sind pathognomonisch für das Vorliegen von LGI1-Antikörpern. Es handelt sich dabei um kurze dystone Anspannungen von Gesicht und Arm einer Körperhälfte, die mit hoher Frequenz auftreten können (100 FBDS/Tag). FBDS sprechen sehr gut auf eine Immuntherapie an, jedoch schlecht auf antikonvulsive Medikationen. Sie sind zudem Vorboten einer Progression der Erkrankung zum Stadium der limbischen Enzephalitis mit Gedächtnisstörungen und Temporallappenanfällen - diese Progression kann jedoch durch eine frühzeitige Immuntherapie verhindert werden. Diagnostisch fällt bei der LGI1-Enzephalitis zudem häufig eine Hyponatriämie auf.
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