Limbische Enzephalitis: MRT-Diagnostik

Enzephalitis ist eine schwerwiegende Erkrankung, die durch eine Entzündung (Schwellung) des Gehirns gekennzeichnet ist. Dieser Zustand kann lebensbedrohlich sein und erfordert eine sofortige medizinische Behandlung. Die Symptome können von grippeähnlichen Anzeichen bis hin zu schwerwiegenden neurologischen Problemen reichen.

Was ist Enzephalitis?

Enzephalitis, oft als Gehirnentzündung bezeichnet, ist eine ernsthafte Erkrankung, bei der das Gehirn entzündet (geschwollen) ist. Diese Entzündung kann durch verschiedene Faktoren verursacht werden, darunter virale Infektionen, bakterielle Infektionen und manchmal sogar durch das eigene Immunsystem des Körpers.

Die anatomische Einteilung der Enzephalitis ist vielfältig. Im allgemeinen pathophysiologischen Sinne bezeichnet Enzephalitis eine Entzündung des Hirngewebes. Es gibt jedoch verschiedene spezifische Formen der Enzephalitis, die sich auf bestimmte Teile des Gehirns konzentrieren. Je nach betroffener Region werden Polioenzephalitis, Leukenzephalitis und Panenzephalitis unterschieden. Eine kombinierte Entzündung von Gehirn und Meningen wird als Meningoenzephalitis bezeichnet. Sind Gehirn und Rückenmark betroffen, spricht man von einer Enzephalomyelitis.

Ursachen und Häufigkeit

Obwohl Enzephalitis in gemäßigten Klimazonen selten ist, sind Viren die häufigsten Erreger von Enzephalitis, mit einer geschätzten Inzidenz von 1,5-7 Fällen pro 100.000 Einwohner. Die Ursachen von Enzephalitis sind vielfältig. In vielen Fällen ist die genaue Ursache nicht bekannt.

Die häufigsten auslösenden Krankheitserreger sind Viren, insbesondere Herpesviren (HSV), Varicella-Zoster-Viren (VZV) oder Zytomegalieviren (ZV). Eine Enzephalitis kann aber auch bakteriell, mykotisch oder parasitär verursacht werden oder im Rahmen von Autoimmunerkrankungen entstehen.

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Die epidemiologischen Angaben bei Enzephalitis variieren sehr. In Studien reicht die Spanne von 0,7 bis 13,8 Fälle pro 100.000 Personen pro Jahr. Nach Literaturrecherche in der Medline-Datenbank liegt die jährliche Inzidenz einer infektiösen Enzephalitis weltweit bei 1,5 bis 7 Fälle pro 100.000 Einwohner (ausgenommen Epidemien). Die Inzidenz der HSV-Enzephalitis beträgt in Westeuropa jährlich 5 pro 100.000 Einwohner. Ein Drittel aller Patienten sind unter 20 Jahre. Für die Hälfte aller Enzephalitis-Todesfälle ist das HSV I verantwortlich.

Bei der Übertragung durch Vektoren gibt es große regionale Unterschiede: in Asien ist das japanische Enzephalitis-Virus weit verbreitet, in Ost- und Nordeuropa sowie Ostrussland dominieren durch Zecken übertragene Enzephalitiden und in Nordamerika sind Flavivirus oder Alphavirus häufige Enzephalitiserreger.

An einer Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) erkranken in Deutschland vor allem Personen, die in Risikogebieten wie Bayern, Baden-Württemberg, Thüringen, Hessen oder Rheinland-Pfalz leben und arbeiten. Die Jahresinzidenz ist von Region zu Region unterschiedlich. Deutschlandweit ist von einer jährlichen Inzidenz von 1,3 Fällen pro 100.000 Einwohner auszugehen.

Die Japanische Enzephalitis ist vorwiegend in Ost- und Südostasien verbreitet. In Endemiegebieten erkranken jährlich etwa 30.000 bis 50.000 Personen, vor allem Kinder. In Asien versterben pro Jahr mehr als 10.000 Menschen an einer Japanischen Enzephalitis.

Die meisten Gehirnentzündungen sind viraler Genese. Einer prospektiven Kohortenstudie zufolge ist das Herpes-simplex-Virus (HSV) mit 65% der häufigste auslösende Erreger einer Enzephalitis. Die überwiegende Zahl der Erkrankungsfälle geht auf eine Besiedlung mit dem HSV Typ-1-Virus zurück. Bei Neugeborenen oder immuninkompetenten Personen ist das HSV Typ 2 häufiger. Weitere virale Enzephalitis-Auslöser sind Varicella-Zoster-Viren (VZV), Masernviren und Zytomegalieviren, selten auch Enteroviren. Viruserkrankungen wie Grippe, Mononukleose, Mumps, Röteln, Windpocken oder Rabies können ebenfalls zu einer Enzephalitis führen.

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Regionale Unterschiede viraler Ursachen

Einige virale Enzephalitiden sind nahezu ausschließlich mit bestimmten Regionen assoziiert. Typisches Beispiel dafür ist das bereits erwähnte FSME-Virus. Es wird durch Zecken von einem Reservoir in Nagern auf den Menschen übertragen. Da der Lebenszyklus von Zecken temperatur- und feuchtigkeitsabhängig ist, treten die meisten FSME-Erkrankungen zwischen April und November auf. FSME-Risikogebiete in Deutschland liegen vor allem in Sachsen, Bayern, Baden-Württemberg und Thüringen. In der Schweiz sind beispielsweise die Regionen im Kreis Bern, Graubünden, Schaffhausen, St. Gallen und Zürich als Hochrisikogebiete gelistet. Österreich gehört zu den am stärksten betroffenen FSME-Gebieten in Europa. Dort herrscht ein landesweites FSME-Risiko. Als Hochrisikogebiete werden die Flussniederungen vor allem entlang der Donau von Passau bis Linz, in der Wachau, in St. Pölten und Wien bis zur slowakischen Grenze bezeichnet.

In Asien werden regional begrenzte Gehirnentzündungen in der Regel durch von Arthropoden übertragene Arboviren aus der Gruppe der Flaviviren verursacht. Das Japanische Enzephalitis-Virus (JEV) ist beispielsweise Auslöser der Japanischen Enzephalitis. Risikogebiete sind vor allem (in alphabetischer Reihenfolge) China, Indien, Nepal, Philippinen, Thailand (insbesondere der nördliche Teil), Sri Lanka und Vietnam.

Das ebenfalls zur Gruppe der Flaviviren gehörende West-Nil-Virus war ursprünglich in Afrika und Asien verbreitet. Seit den 1990er-Jahren breitet sich dieser Virustyp auch in den USA aus und führt nicht selten auch dort zu einer Enzephalitis.

Weitere Ursachen

Zu den bakteriellen Erregern einer Enzephalitis zählen vor allem das Mycobacterium tuberculosis und Listeria monocytogenes. Letzteres betrifft insbesondere ältere und immunsupprimierte Personen. Weitere Enzephalitis-auslösende bakterielle Infektionen sind Typhus, Syphilis und Borreliose. Eine isolierte Enzephalitis durch Borrelien ist allerdings sehr selten.

Pilzbedingte Gehirnentzündungen sind insgesamt relativ selten. Die meisten mykotischen Enzephalitiden entstehen im Rahmen einer Kryptokokkose bei abwehrgeschwächten Patienten. Ein erhöhtes Risiko haben vor allem immunsupprimierte Patienten aufgrund einer Organtransplantation oder im Rahmen schwerer Erkrankungen wie HIV-Infektion, AIDS oder malignen Erkrankungen.

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Für parasitäre Enzephalitiden sind vor allem Protozoen wie Toxoplasmen (zum Beispiel Toxoplasma gondii bei Toxoplasmose), Parasiten der Gattung Schistosoma (zum Beispiel Pärchenegel bei Bilharziose) und amöbenähnliche Wurzelfüßer bzw. Rhizopoden (zum Beispiel Naegleria fowleri bei primärer Amöben-Meningoenzephalitis, PAME). Naegleria fowleri ist weltweit verbreitet und wird hauptsächlich durch Feuchtigkeit wie Badeseen und Schwimmbäder, aber auch über Nasenspülungen übertragen. Diese Gehirnentzündungen sind meist schwer behandelbar und enden in der Regel letal.

In Afrika, südlich der Sahara wird die Afrikanische Trypanosomiasis (auch als Schlafkrankheit bezeichnet) durch Trypanosoma brucei verursacht. Diese Erreger werden durch Tsetsefliegen auf den Menschen übertragen. Im zweiten Stadium dieser Tropenkrankheit kommt es zur parasitären Enzephalitis.

Eine weitere parasitäre Enzephalitis ist die zerebrale Malaria als eine behandelbare, aber schwere Komplikation nach einer Infektion mit Plasmodium falciparum.

Etwas mehr als 20% der Gehirnentzündungen sind auf eine Immunursache zurückzuführen. Dabei kann die Gehirnentzündung beispielsweise im Rahmen diverser Infektionskrankheiten immunologisch getriggert werden. Eine solche Enzephalitis zeigt sich klassischerweise eine bis drei Wochen nach Erkrankung als monophasische demyelinisierende akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM). Das Immunsystem greift dabei ZNS-Antigene an, die Proteinen des infektiösen Agens ähneln.

Limbische Enzephalitis

Bei vielen immunvermittelten Enzephalitiden sind spezifische Autoantikörper gegen neuronale Zellfragmente nachweisbar. Aufgrund typischer entzündlicher Schädigungen des limbischen Systems werden diese Gehirnentzündungen auch als limbische Enzephalitis bezeichnet. Dabei gibt es paraneoplastische, limbische (PLE) im Rahmen von Krebserkrankungen und autoimmune bzw. nicht-paraneoplastische Enzephalitiden (NPLE). Bei den NPLE richten sich die Antikörper meist gegen Oberflächenantigene von Neuronen, bei den PLE vor allem gegen intrazelluläre Proteine.

Symptome der Enzephalitis

Die Symptome der Enzephalitis können sich über Stunden, Tage oder sogar Wochen entwickeln. Sie können gleichzeitig oder zeitlich versetzt auftreten und hängen von der genauen Lokalisation und Größe der betroffenen Gehirnregionen ab. Die ersten Anzeichen einer Enzephalitis können sich über einen Zeitraum von Tagen bis Monaten entwickeln. Die frühe Erkennung der Symptome einer Enzephalitis ist entscheidend für eine erfolgreiche Behandlung.

Eine Enzephalitis beginnt häufig mit respiratorischen oder gastrointestinalen Prodromi. Die Patienten fühlen sich schwach, wie kurz vor einem grippalen Infekt, empfinden eine latente Übelkeit und erbrechen mitunter. Die Beschwerden sind von allgemeinem Krankheitsgefühl begleitet. Fieber kann sich innerhalb Stunden entwickeln oder binnen mehrerer Tage aufgebaut werden. Etwa ein Viertel der Fälle verlaufen afebril.

Klassische Symptome einer Enzephalitis sind Kopfschmerzen, kognitive Veränderungen (Aphasie, Gedächtnisstörungen und/oder Persönlichkeitsveränderungen) und neurologische Defizite. Diese Defizite können sich diffus als allgemeine Verlangsamung in Denken und Handeln oder als Wahrnehmungs- und Orientierungsstörungen zeigen, aber auch als Bewusstseinsstörung von leichter Somnolenz bis zum ausgeprägten Koma auftreten. Häufig werden diese Symptome von epileptischen Anfällen begleitet.

Fokale neurologische Defizite hängen von der betroffenen Hirnregion ab. Typisch sind Sehstörungen und Doppelbilder, Sprachstörungen, Geruchsbeeinträchtigungen und Geräuschempfindlichkeiten sowie Hemiparesen.

Bei Mitbeteiligung der Meningen (Meningoenzephalitis) sind die klassischen meningitischen Symptome zu beobachten.

Besonderheiten HSV-Enzephalitis

Eine Enzephalitis durch Herpes-simplex-Viren beginnt in der Regel mit allgemeiner Krankheitssymptomatik, hohem Fieber und Kopfschmerzen. Darauf folgen Bewusstseins- und Wesensveränderungen, psychotische Episoden und fokalneurologische Ausfälle. Diese beruhen auf einer nekrotisierenden hämorrhagischen Entzündung, vorzugsweise im Temporallappen und in den benachbarten Strukturen. Bei etwa 50% fallen Paresen auf. Auf einen Temporallappen-Herd weist die sogenannte Wernicke-Aphasie hin. Leitsymptome dieser sensorischen Aphasie sind:

• Flüssige, teils exzessive Sprache, ohne Sinnhaftigkeit
• Logorrhoe
• Neologismen
• Paraphrasien
• Paragrammatismus
• Schreibstörungen
• Gestörtes Leseverständnis

Besonderheiten FSME

Die Frühsommer-Meningoenzephalitis (tick-borne encephalitis) beginnt nur selten symptomatisch. Bis zu 70% aller FSME-Patienten sind zunächst beschwerdefrei. Lediglich 10 bis 30% der Betroffenen leiden zwei bis 20 Tage nach Infektion an grippeähnlichen Symptomen, Fieber sowie Kopf- und Gliederschmerzen. Bei etwa 70% von ihnen flaut das Fieber nach rund einer Woche ab, um nach wenigen Tagen erneut anzusteigen. Temperaturen um 40 Grad Celsius sind keine Seltenheit.

Hinweisgebende Zeichen einer Beteiligung von Gehirnparenchym und Meningen sind Kopfschmerzen und Bewusstseinseintrübungen sowie meningeale Reizsymptome in Form von Nackensteifigkeit, Nausea und Emesis, Licht- und Geräuschempfindlichkeit. Etwa die Hälfte der Patienten hat starke Bewusstseinsstörungen (bis zum Koma) und Paresen (bis zur Atemlähmung). Etwa 10% der Betroffenen zeigen schlaffe Arm- und Beinparesen als Zeichen einer Myelitis. Häufig sind auch die motorischen Hirnnervenkerne und die Vorderhörner im Rückenmark betroffen. Eine solche Hirnstammenzephalitis heilt nur selten vollständig aus. Jüngere Patienten haben dabei eine bessere Prognose als Erwachsene.

Besonderheiten Japanische Enzephalitis

Von der Japanischen Enzephalitis sind vor allem Kinder betroffen. Die meisten Erwachsenen in Ost- und Südostasien haben gegen den Erreger eine Immunität aufgebaut. Als Touristen sind insbesondere Langzeitreisende gefährdet, die in unmittelbarer Nähe von Reisanbau und Schweinezucht wohnen oder arbeiten.

In der Regel verläuft die JEV-Infektion mild oder asymptomatisch. Nur bei 1 von 250 Erkrankten breitet sich die Japanische Enzephalitis auf das ZNS aus und geht mit einer Gehirnentzündung einher. Nach einer Inkubationszeit von etwa einer Woche (fünf bis 15 Tage) kommt es abrupt zu Kopfschmerzen, Fieber und Schüttelfrost. Hinweisgebend sind Myalgien, Parkinsonismus und Tremor. Kinder übergeben sich häufig und leiden an Diarrhoe. Die Patienten verlieren rasch das Bewusstsein und gleiten innerhalb kurzer Zeit ins Koma. Die Prognose ist sehr schlecht.

Diagnostik

Die Diagnostik beginnt wie bei jeder Erkrankung mit dem klinischen Bild des Patienten und der Eigen- und Fremdanamnese. Diese sollte neben der Medikamenten- und Krankheitsanamnese (auch Lippenherpes oder Genitalherpes) beispielsweise Fragen nach Reisen (vor allem Aufenthalten in Erreger-Endemiegebieten), besonderen Ausflügen (Fledermausführungen oder Höhlenbesuche), Tierkontakten (Rabies), Insekten- und Zeckenstichen, vorangegangenem Hautausschlag und Kontakten zu Infektionserkrankten beinhalten. Zudem ist der Immun- und Impfstatus zu ermitteln. Kurz zurückliegende febrile Krankheiten können zu parainfektiöser Enzephalitis, aber auch zu FSME passen. Etwa die Hälfte aller FSME-Patienten erlebt einen zweigipfligen Verlauf. Leiden die Patienten dann noch an schlaffen Paresen muss eine FSME-Infektion ausgeschlossen werden.

Laboruntersuchungen

Die üblichen Routinelaboruntersuchungen zeigen oft keine Auffälligkeiten. Bei einer auf das ZNS begrenzten Entzündung können entsprechende Serumparameter - je nach Erreger - im Normbereich liegen. Beispielsweise ist das CRP bei 75% aller HSV-Enzephalitiden zunächst nicht erhöht.

Neben den Entzündungsmarkern wird nach spezifischen Antikörpern gesucht. Gute Chancen hat man damit bei Verdacht auf FSME-Enzephalitis. Noch vor dem direkten Erregernachweis finden sich serologisch FSME-IgM und -IgG. Bei Verdacht auf andere antikörpervermittelte Enzephalitiden kann sich die Suche auf onkoneuronale Antikörper sowie Antikörper gegen NMDA-Rezeptoren, LGI1 und CASPR2 ausweiten.

Am aussagekräftigsten sind die Liquoruntersuchung und die Kernspintomographie (cMRT).

MRT-Befunde bei limbischer Enzephalitis

Die Magnetresonanztomographie (MRT) spielt eine entscheidende Rolle bei der Diagnose und Überwachung der limbischen Enzephalitis. Die MRT kann entzündliches Hirngewebe direkt nachweisen.

• Konventionelle MRT: In 50% der Fälle unauffällig; initial in bis zu 90%. Sehr variable Veränderungen. Flair- oder T2-Sequenzen zeigen Hyperintensitäten im medialen Temporallappen, zerebralem oder zerebellärem Kortex, Basalganglien und Hirnstamm. Bei unauffälligen Befunden und typischer psychiatrischer Symptomatik ist eine zeitnahe Liquordiagnostik erforderlich.
• FDG PET-CT: Hypo- oder Hypermetabolismus (abhängig vom Erkrankungszeitpunkt). Symmetrische oder asymmetrische Veränderungen im Kortex in allen Hirnlappen. Hypometabolismus im medialen Okzipitallappen vermutlich spezifisch für Anti-NMDA-Rezeptor Enzephalitis.

Autoimmune limbische Enzephalitis

Zum klinischen Verdacht auf eine autoimmune Enzephalitis kommt es in der Regel bei akut oder subakut auftretenden, rasch progredienten (<3 Monate) Störungen des Kurz- und Arbeitsgedächtnisses oder einer qualitativen/quantitativen Bewusstseinsstörung oder dem subakuten Auftreten psychiatrischer Symptome wie Wesensänderungen, Verhaltensauffälligkeiten und affektiven Störungen. Bereits in diesem Stadium sollte eine Diagnostik auf zugrundeliegende Autoantikörper in Liquor und Serum initiiert werden, die in Abhängigkeit vom klinischen Syndrom und von Zusatzbefunden abgestuft erfolgen kann. Bei der häufigsten autoimmunen Enzephalitis, der NMDA-Rezeptor-Enzephalitis, finden sich neben dem charakteristischen klinischen Verlauf fast immer Auffälligkeiten im Liquor, sodass der Lumbalpunktion ein wichtiger Stellenwert zukommt. Das Routine-MRT des Gehirns ist in mehr als der Hälfte der Fälle unauffällig und steht oft in auffallendem Gegensatz zum schweren Krankheitsbild der Patienten in der Akutphase. Aber es kommen auch hyperintense und leukenzephalopathische MRT-Veränderungen vor, insbesondere mesiotemporal, kortikal, meningeal und in den Basalganglien. Im EEG finden sich in 90% der Fälle Auffälligkeiten, vor allem diffuse Verlangsamungen.

Differenzialdiagnose

Es gibt viele Erkrankungen, die ähnliche Symptome wie die Enzephalitis aufweisen können. Folgende klinische Konstellationen sind besonders häufig mit einem spezifischen Antikörper assoziiert:

• NMDA-Rezeptor-Enzephalitis: Psychiatrische Symptome, Gedächtnisstörungen, epileptische Anfälle, Bewegungsstörungen, Bewusstseinsstörungen.
• LGI1-Enzephalitis: Faziobrachiale dystone Anfälle (FBDS), Gedächtnisstörungen, Hyponatriämie.
• CASPR2-Enzephalitis: Neuromyotonie, neuropathische Schmerzen, limbische Enzephalitis, Morvan-Syndrom.
• AMPA-Rezeptor-Enzephalitis: Akute limbische Enzephalitis mit epileptischen Anfällen, Gedächtnisstörungen und Psychose.
• GABAA-Rezeptor-Enzephalitis: Epileptische Anfälle, v. a. Epilepsia partialis continua und therapierefraktärem Status epilepticus, psychiatrische Symptome, kognitive Defizite.
• mGluR5-Enzephalitis: Komplexe neuropsychiatrische Syndrome, inkl. Depressivität, Psychose mit Halluzinationen, Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen und emotionaler Instabilität.
• DPPX-Enzephalitis: Limbische Enzephalitis in Kombination mit Tremor, Myoklonien, Hyperekplexie und Halluzinationen.

Weitere Differentialdiagnosen sind Virusenzephalitiden, Lues, progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML), Intoxikationen, Kollagenosen.

Pathophysiologie

Seit mehr als 50 Jahren ist bekannt, dass limbische Enzephalitiden als paraneoplastische neurologische Syndrome auftreten können und dabei häufig Antikörper gegen intrazelluläre Antigene von Nervenzellen (onkoneuronale Antikörper) gefunden werden. Die Kreuzreaktivität zwischen tumor­assoziierten Neo-Antigenen und neuronalen Strukturen ist sowohl pathophysiologisch interessant als auch klinisch relevant.

Am Beispiel der erst 2007 beschriebenen Anti-NMDA-Rezeptor-assoziierten Enzephalitis soll hier der Pathomechanismus kurz skizziert werden: Die Neo-Expression von N-Methyl-D-Aspartat(NMDA)-Rezeptoren in Ovarialteratomen fungiert als Triggerfaktor, der eine fehlgeleitete Immunreaktion auslösen kann. Bei intakter Blut-Hirn-Schranke können zwar die Antikörper in den Liquor gelangen, aber vermutlich keine antikörperproduzierenden Plasmazellen. Kommt es aber im Rahmen von Entzündungsreaktionen zu einer Störung der Blut-Hirn-Schranke, könnte die erhöhte Diffusion und der Übertritt von Plasmazellen die Symptomatik durch antagonistische Effekte der Antikörper auf Synapsen auslösen. Eine immunsuppressive Therapie und/oder eine Plasmapherese führen zu einer Reduktion der Autoantikörper und Reduzierung der Symptomatik.

Die neuen Therapieansätze in der Tumortherapie zur Aufhebung der Immunzell-Anergie durch Immun-Checkpoint-Inhibitoren können dagegen in einzelnen Fällen zu einer Verstärkung oder Induktion von onkoneuronalen Autoantikörpern und damit Autoimmunreaktionen führen. Bei diesen Patient:innen sollte daher bei entsprechender Symptomatik an paraneoplastische Syndrome (PNS) gedacht werden.

Klinik

Autoimmune Enzephalitiden können mit vielen psychiatrischen und neurologischen Symptomen einhergehen. Aggressivität, Gemütsschwankungen und Schlafstörungen finden sich z. B. häufig bei der anti-NMDAR-assoziierten Enzephalitis. Auch Einschränkungen der Kognition wie Des­orientierung, Amnesie und Konfabulationen können auftreten. Zu den neurologischen Symptomen zählen u. a. Krampfanfälle, Bewegungsstörungen, Schmerz und Dysautonomie (z. B. Blutdruckschwankungen und Rhythmusstörungen).

Die limbische Enzephalitis ist eine häufige Manifestation einer autoimmunen Enzephalitis. Hier finden sich psychia­trische Symptome oder eine Bewusstseins­störung oft in Kombination mit meist fokalen epileptischen Anfällen und Gedächtnisstörungen. Bei den Betroffenen wird daher oft fälschlich ein Delir oder eine neurodegenerative Demenz diagnostiziert. Warnhinweise für eine mögliche autoimmune Enzephalitis sind z. B. rasch progrediente Bewusstseinsstörungen, gestörtes Kurzzeitgedächtnis, Lethargie und Persönlichkeitsveränderungen. Besonders ein erstmaliger Status epilepticus ist verdächtig für eine autoimmune Genese.

Differenzialdiagnostisch muss an infektiöse Enzephalitiden, insbesondere die HSV-Enzephalitis, gedacht werden. Dabei ist zu beachten, dass eine HSV-Enzephalitis in seltenen Fällen auch eine Autoimmun­enzephalitis - v. a. anti-NMDAR-assoziiert - induzieren kann. Auch bei SARS-CoV-2-Infektionen wurde das Auftreten von Autoimmun-Enzephalitiden untersucht, jedoch keine signifikante Häufung gefunden. Bei einigen Long-COVID-Betroffenen können zwar Autoantikörper und neurologische oder psychiatrische Auffälligkeiten gefunden werden, jedoch gibt es weder eine spezifische Symptomatik noch spezifische Autoantikörper, die für eine Autoimmunenzephalitis sprechen würden. Weitere Differenzialdiagnosen sind Hirntumoren (insbesondere Temporal­lappen-Gliome), Creutzfeldt-Jakob-Krankheit, metabolische Enzephalitiden und Hashimoto-Enzephalopathie.

Therapeutisch steht bei allen paraneoplastischen Syndromen die Therapie des Tumors im Vordergrund. Eine frühe immunsuppressive Therapie verbessert den Outcome der Betroffenen unabhängig von der Genese.

Diagnostik

Bei einer Autoimmunenzephalitis ergeben sich Auffälligkeiten im Bereich der Temporallappen in der Magnetresonanztomographie (MRT) und in der Elektro­enzephalografie (EEG). Entzündliche Veränderungen des Liquors sollten zur Bestimmung eines ausreichend weiten Spektrums an antineuronalen Antikörpern veranlassen. Differenzialdiagnostisch müssen auch infektiöse Ursachen oder eine Meningeosis carcinomatosa in Betracht gezogen werden. Autoantigene finden sich auf verschiedenen neuronalen Zellen, auf verschiedenen Strukturen wie Axonen und Dendriten sowie sowohl intrazellulär als auch auf der Zellmembran (Oberflächenantigene); meist handelt es sich um Rezeptoren oder synaptische Gerüstproteine.

Therapie

• Medikamentöse Therapie: Bisher keine validierte Therapie. Kortikosteroide, Immunglobuline, Plasmaaustausch, Rituximab, Evtl. ergänzend Cyclophosphamid, Therapieversuche mit Proteaseinhibitor Bortezomib.
• Tumorresektion: Bei Tumornachweis (Ovarial-Carcinom, Hodenteratom, SCLC). Bei schweren Verläufen und unklarem Tumornachweis Diskussion derr "blinden Tumorresektion".

Cave: Auch ohne Tumoroperation Restitutio möglich! Mortalitätsrisiko ca. 5%. Tumorresektion günstig für Prognose. Häufig Restitutio ad integrum. Rezidive möglich!

Enzephalitis als Spätfolge

Eine Gehirnentzündung kann auch als Spätfolge einer Virusinfektion auftreten. Eine Enzephalitis kann direkt erregerbedingt ausgelöst sein (durch eine Primärinfektion, oft auch nach Virus-Reaktivierung) oder als sekundäre (postinfektiöse) immunologische Komplikation auftreten. Erregerbedingte Gehirnentzündungen basieren auf einem zytotoxischen Effekt, immunologisch vermittelte Enzephalitiden zeigen perivenöse Antikörperinfiltrate. Diese zellulären Abweichungen vermitteln eine Immunkaskade des körpereigenen Abwehrsystems, beeinflussen unterschiedliche Zellrezeptoren und stören den Zellstoffwechsel im zentralen Nervensystem. Infizierte Bereiche der Großhirnhemisphären werden von Hirnödemen begleitet.

Betroffene Areale des Hirnparenchyms weisen makroskopisch inflammatorische und hämorrhagische Veränderungen auf. Mikroskopisch finden sich häufig Derivationen in Zytoplasma von Gliazellen, Endothelzellen und Neuronen, perivaskuläre und perineuronale Infiltrationen sowie intranukleäre Einschlüsse. Bei einer HSV-Enzephalitis zeigen sich typischerweise pyknotische Zellkerne mit homogenen, eosinophilen Einschlüssen, bei der Zytomegalievirus-Enzephalitis dominieren virale Kern-Einschlüsse als sogenannte Eulenaugenzellen. Diese strukturell geschädigten Zellen wandeln sich um und sterben infolge Apoptose ab. Der neuronale Untergang geht mit Defekthöhlen und Vernarbungen sowie einer sukzessiven Schrumpfung des Hirnparenchyms einher.

Prognose

Die Prognose für Menschen mit Enzephalitis variiert je nach Ursache und Schwere der Erkrankung. Einige Menschen erholen sich vollständig, während andere langfristige Probleme haben können. Eine frühe Diagnose und Therapie verbessern das Outcome für die Betroffenen.

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