Die Behandlung von Hemiparese und Hemiplegie erfordert differenzierte Techniken und fundierte therapeutische Entscheidungen. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über verschiedene Behandlungskonzepte, die darauf abzielen, die Selbstständigkeit und Lebensqualität von Betroffenen zu verbessern.
Ursachen und Folgen der Hemiplegie
Die häufigste Ursache einer Halbseitenlähmung (Hemiplegie) ist der Schlaganfall (Apoplex). In bis zu 85 % der Fälle entsteht er durch eine verminderte Blutversorgung (Ischämie) eines begrenzten Gehirnbereiches, was zum Absterben von Hirngewebe (Hirninfarkt) führt. In den übrigen 15 % der Fälle wird der Schlaganfall durch das Platzen einer Hirnarterie mit nachfolgender Blutung in das Gehirn ausgelöst. Häufig ist jahrelanger Bluthochdruck die Ursache einer Hirnblutung, aber auch Gefäßfehlbildungen (Aneurysmen) oder Kopfverletzungen können eine Rolle spielen.
Die Art und Schwere der Ausfallerscheinungen hängen davon ab, welche Hirnarterien und -bereiche betroffen sind und wie viel Hirngewebe geschädigt wurde. Ein Verschluss der mittleren Hirnarterie (Cerebri-media-Infarkt) führt oft zu einer unvollständigen (Hemiparese) oder vollständigen (Hemiplegie) Halbseitenlähmung. Weitere Auswirkungen können Seh- und Sprachstörungen, Kau- und Schluckbeschwerden, Inkontinenz sowie neuropsychologische Störungen wie der Verlust der emotionalen Kontrolle sein.
Frühzeitige Rehabilitation als Schlüssel zum Erfolg
Je früher die Therapie nach einem Schlaganfall beginnt, desto größer sind die Überlebenschancen des Patienten. Eine intensive Rehabilitation ist von Anfang an entscheidend und beginnt bereits in der Akutphase im Krankenhaus, sobald der Allgemeinzustand stabilisiert und die Behandlung des Schlaganfalls eingeleitet wurde. Die im Krankenhaus begonnene Rehabilitation wird idealerweise als Anschlussheilbehandlung in stationären oder ambulanten Rehabilitationseinrichtungen fortgesetzt.
Auch zu Hause ist die Rehabilitation eine Teamaufgabe, an der Hausärzte, Fachkräfte aus der ambulanten Pflege, Physiotherapeuten, Logopäden, die Familie und der Lebenspartner beteiligt sind. Gemeinsam wird ein Plan erstellt, der die erforderlichen Rehamaßnahmen, die zuständigen Berufsgruppen und die Finanzierung festlegt.
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Typische Symptome und Beeinträchtigungen
Von der Lähmung ist immer die Körperhälfte betroffen, die der Seite mit dem geschädigten Hirnbereich gegenüberliegt. Bei einem Defekt in der linken Gehirnhälfte ist die rechte Körperseite gelähmt und umgekehrt.
Die gelähmten Gliedmaßen weisen meist eine typische Haltung auf: Der Arm ist mit angewinkeltem Ellbogen an den Körper gezogen und einwärts gedreht, die Finger sind zur lockeren Faust geschlossen. Das Bein ist abgestreckt, und der Fuß zeigt eine Spitzfußstellung.
Zusätzlich zur Körperlähmung besteht oft auch eine halbseitige Gesichtslähmung, bei der der betroffene Mundwinkel herabhängt und die Mundseite nicht geschlossen werden kann. Unter Umständen ist auch das Augenlid gelähmt, und das Auge ist halb geschlossen.
Häufig treten bei Hemiplegie auch Sprachstörungen (Aphasien), Stuhl- und Urininkontinenz, erschwerte Atmung, Schluckstörungen sowie psychische Veränderungen auf.
Gestaltung der Umgebung und Hilfsmittel
Ein Hauptproblem von Hemiplegie-Patienten ist die Beeinträchtigung ihres Körpergefühls für die geschädigte Seite. Dies führt oft dazu, dass Gegenstände, Personen oder Ereignisse auf dieser Seite ignoriert werden. Bei der Raumaufteilung und Anordnung der Einrichtungsgegenstände sollte dies berücksichtigt werden.
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Das Bett sollte so stehen, dass sich alle Aktivitäten und wichtigen Gegenstände (z. B. Nachttisch, Fernseher) auf der Seite der geschädigten Körperseite befinden und sich Personen von dieser Seite nähern. Um Blickkontakt herzustellen, muss der Patient seinen Kopf zur geschädigten Seite drehen, wodurch er lernt, seinen Kopf wieder frei zu bewegen und auszubalancieren.
Bei starker Immobilität empfiehlt sich ein höhenverstellbares Pflegebett. Als Sitzgelegenheit sind stabile Stühle mit Rückenlehne besser geeignet als Polstermöbel. Ein Tisch vor der Sitzgelegenheit ermöglicht es dem Patienten, den betroffenen Arm darauf zu lagern bzw. abzustützen.
Für das Bad und die Toilette gibt es eine Reihe von Hilfsmitteln, die eine selbstständige Körperhygiene ermöglichen.
Lagerung nach Bobath
Die richtige Lagerung des Patienten ist eine passive Bewegungsübung von Anfang an und wichtig für die Erfolgsaussichten der Rehabilitation. Die Lagerung nach der Bobath-Methode hemmt Spasmen, bereitet normale Bewegungsmuster vor und fördert die Wahrnehmung. Sie dient auch der Bequemlichkeit, Schmerzvermeidung und hilft, Kontrakturen, Dekubiti und Lungenentzündungen vorzubeugen.
Bei älteren, multimorbiden Schlaganfall-Patienten ist eine korrekte Bobath-Lagerung, insbesondere in der 90°-Seitenlage, nicht immer möglich. In diesem Fall sollte eine modifizierte, z. B. 30°-Seitenlage, durchgeführt werden. Es empfiehlt sich, mit einer speziell ausgebildeten Fachkraft ein individuelles Lagerungskonzept zu erarbeiten, das den Bedürfnissen und therapeutischen Erfordernissen des Patienten entspricht. Spezielle Lagerungskissen erleichtern die Durchführung der Lagerung.
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- Lagerung auf der geschädigten Seite: Bett flach stellen, Kopf gerade auf einem Kissen, geschädigte Schulter nach vorne ziehen, Ellbogen strecken, Handfläche mit geöffneten Fingern nach oben, Rücken mit einem dicken Kissen abstützen, geschädigtes Bein im Hüftgelenk strecken und im Kniegelenk leicht beugen.
- Lagerung auf der gesunden Seite: Kopf gerade auf einem Kissen, geschädigte Schulter nach vorne ziehen, Arm mit gestrecktem Ellbogen auf einem Kissen lagern, Rücken abstützen, gesundes Bein normal gestreckt lagern, geschädigtes Bein mit leicht gebeugtem Knie nach vorne auf ein weiches Kissen legen.
- Rückenlagerung: Schulter und Arm der geschädigten Seite mit gestrecktem Ellbogen auf einem Kissen lagern, Hand und Finger geöffnet halten (evtl. durch eine Greifkugel), Gesäß und Oberschenkel der geschädigten Seite so unterstützen, dass eine Außenrotation des Beines verhindert wird, Fersen frei lagern, Rücken mit Kissen abstützen, Bett flach stellen.
Die Lagerungen sollten anfangs alle zwei Stunden gewechselt werden, bis der Patient seine Stellung selbstständig verändern kann.
Allgemeine Pflegerichtlinien
Es gelten die allgemeinen Leitlinien der Grundpflege, wobei der Patient so viel wie möglich selbst ausführen soll, auch wenn es länger dauert und einiges danebengeht.
Besondere Aufmerksamkeit gilt der Mundhygiene bei Gesichtslähmung, da die geschädigte Seite oft vernachlässigt wird. Nach jeder Mahlzeit sollte eine sorgfältige Reinigung der Mundhöhle erfolgen. Bei Schluckbeschwerden werden pürierte Speisen verabreicht.
Anfängliche Inkontinenz kann durch ein gezieltes Toilettentraining meist beherrscht werden. Der Patient wird in regelmäßigen Zeitintervallen zur Blasen- und Darmentleerung angehalten. Verstopfung ist unbedingt zu vermeiden.
Die Einhaltung der ärztlichen Anweisungen, wie die Medikamenteneinnahme, Blutdruck- und Blutzuckerkontrolle sowie Diät, muss sichergestellt werden.
Mobilisation und Selbstständigkeit
Ziel aller Maßnahmen ist es, den Patienten so rasch wie möglich wieder aus dem Bett zu bringen und ihm größtmögliche Selbstständigkeit zurückzugeben. Die Mobilisation beginnt mit Sitzübungen im Bett, gefolgt von Sitzen und Essen außerhalb des Bettes sowie Gleichgewichts- und Gehübungen. Für die Gehübungen empfiehlt sich anfänglich ein Gehwagen. Gutes Schuhwerk ist unerlässlich.
Der Patient sollte seine normale Kleidung tragen und am normalen Familienleben teilnehmen. Wenn möglich, sollten ihm kleinere Aufgaben im Haushalt übertragen werden.
Sprachtherapie bei Aphasie
Sprachstörungen (Aphasien), die sowohl die Fähigkeit, sich sprachlich auszudrücken, als auch das Sprachverständnis beeinträchtigen können, stellen eine große Belastung dar. Im Idealfall stehen Sprachpädagogen zur Verfügung, aber oft müssen Familienangehörige nach Anweisungen des Therapeuten mit dem Betroffenen üben. Wichtig ist, in kurzen, einfachen Sätzen langsam mit dem Aphasiker zu sprechen und ihn zum Sprechen anzuregen. Es ist wichtig zu beachten, dass der Betroffene durch seine Sprachstörung nicht automatisch geistig beeinträchtigt ist.
Bobath-Konzept: Förderung der Selbstständigkeit
Das Bobath-Konzept, benannt nach seinen "Erfindern", berücksichtigt die individuellen Möglichkeiten eines Patienten und bezieht diese unter Anwendung einiger Prinzipien in die Pflege und Therapie ein. Ziel ist es, das bei einer Hemiplegie verlorengegangene Zusammenspiel beider Körperhälften durch Förderung der Sensibilität, Hemmung der Spastizität und Bahnung von selektiven Bewegungen neu zu organisieren.
Die wichtigste Regel lautet: Fördern durch Fordern und Hilfe zur Selbsthilfe. Überversorgung durch falsch verstandene Hilfsbereitschaft ist unbedingt zu vermeiden. Kann ein Betroffener etwas selbst erledigen, so muss er auch Gelegenheit dazu bekommen. Werden vorhandene Fähigkeiten nicht eingesetzt, sollten die Gründe dafür gesucht werden, anstatt den Patienten als unmotiviert oder bequem abzustempeln. Vielmehr sollte bedacht werden, dass dieses Verhalten Ausdruck depressiver Verstimmungen, eines veränderten Selbstwertgefühls oder Ängstlichkeit sein kann. Selbstbestätigung durch wiedererlernte Selbstständigkeit kann hier helfen.
Pflegende Angehörige neigen dazu, den Betroffenen aus falsch verstandener Hilfsbereitschaft vieles abzunehmen, was zu Abhängigkeit, Demotivation und Verkümmerung der Ressourcen führt. Das Gegenteil wäre eine Selbstständigkeit um jeden Preis, die dem Patienten oft mehr schadet als hilft.
Strategien, die ein Patient selbst entwickelt, können unter Umständen zu einer Vermehrung der Spastizität führen. Wichtig ist die Zusammenarbeit aller Personen und Berufsgruppen.
Multiprofessionelle Teamarbeit
Pflegeziele wie das Training des Gedächtnisses im Alter, die Orientierung oder die Bewältigung von Handlungsabläufen im Alltag können nur durch multiprofessionelle Teamarbeit von Angehörigen, Pflegenden, Logopäden, Ergotherapeuten, Sozialstationen und Ärzten erreicht werden.
Der erzielte Lern- und Entwicklungsprozess ist messbar. Engagement, Einfühlungsvermögen, menschliche Wärme und Nähe sind vor allem für Patienten wichtig, bei denen Erfolge ausbleiben.
Die allgemeine Zielsetzung einer Rehabilitation ist die maximale Wiederherstellung der Selbstständigkeit und Unabhängigkeit im Bereich der Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL). Voraussetzung ist, dass der Patient von allen Teammitgliedern in seiner Individualität angenommen wird. Da Erfolg die stärkste Motivation darstellt, muss das gesamte Rehabilitationsprogramm darauf abgestellt werden, Erfolge zu sichern. Der Betroffene sollte bis knapp unter seine maximale Leistungsfähigkeit gefordert werden, um sein Leistungsniveau zu verbessern und den Übungserfolg zu erhöhen. Überforderung dagegen äußert sich in ablehnendem oder aggressivem Verhalten und muss vermieden werden.
Gestaltung der Umgebung
Die Betreuung von Patienten mit Hemiplegie erfordert eine spezielle Gestaltung der Umgebung. Steht das Patientenbett mit einer Seite an der Wand, ist zu beachten, dass sich dort die bewegliche Seite des Patienten befindet. Bei Ehebetten sollte die gelähmte Körperseite an der Außenseite des Bettes liegen. Der Nachttisch steht demzufolge auf der behinderten Körperseite, damit der Patient mit der gesunden Hand benötigte Gegenstände selbst ergreifen kann. Besucher und Angehörige sitzen immer auf der gesunden Seite, damit der Kranke ihnen den Kopf zuwenden und Blickkontakt herstellen kann. Fernseher, Radio und Telefon stehen auf der betroffenen Seite, um Motivation zu richtigen Bewegungen und zur Stimulation der gelähmten Seite zu fördern.
Das Essen kann anfangs vor dem Spiegel erfolgen, damit der Betroffene sich selbst beobachten und das Geschehen besser koordinieren kann. Hemiplegiker neigen zu stärkeren Schweißabsonderungen und sollten deshalb luftdurchlässige Kleidung aus Naturmaterialien tragen. Die Kleidung sollte sich leicht öffnen, schließen und somit ohne Umstände an- und ausziehen lassen. Hilfsmittel ermöglichen das selbständige Knöpfen.
Bewegungsübungen und Sicherheit
Bewegungsübungen nach Bobath sollten zur Standardpflege gehören. Regelmäßige rhythmische Gymnastik regt nach kurzer passiver Bewegungsübung aktivierend dazu an, im Sitzen das Gleichgewicht zu halten, sich an den Bettrand zu setzen, aufzustehen und mit Unterstützung auf der gelähmten Seite und später mit Gehhilfen ganz allein zu gehen. Feinmotorische Übungen erhalten die Geschicklichkeit in den Aktivitäten des täglichen Lebens. Der Patient setzt das Maß, nicht die Pflegenden!
Für die Umgebung sind Sicherheitsvorkehrungen wie Haltegriffe oder rutschfeste Teppiche (Teppiche sind besser zu vermeiden), sichere Lifter usw. wichtig, um das Selbstvertrauen im Stehen und Gehen wiederherzustellen. Gewohnheiten des Patienten sollten, solange sie nicht als gesundheitsschädigend einzustufen sind, beibehalten werden.
Kommunikation und Interessen
Verständnis für die veränderte Situation ist besonders nötig. Der Betroffene möchte sprechen, vermag es aber nicht. Er versteht kaum oder gar nicht, was man ihm sagt und kann Antworten nicht oder nur unklar ausdrücken. Hier ist es angebracht, Fragen und Sätze so knapp wie möglich zu formulieren, so daß der Patient mit Ja oder Nein antworten kann. Bei falschen Antworten sollten Sie nicht lächeln oder auf das Unkorrekte der Antwort hinweisen, sondern das Gesagte nochmals einfacher formulieren. Nach Möglichkeit sollten alte oder neue Interessen geweckt beziehungsweise erhalten werden. Das beugt einer Resignation vor. Hierbei sind Angehörige besonders gefordert.
Lagerung und Transfer
Das Konzept von Bobath beinhaltet spezielle Techniken zur Lagerung und zum Transfer eines Hemiplegikers. Diese können Angehörige von Pflegepersonen oder einer Krankengymnastin erlernen. Die Behandlung des hemiparetischen und hemiplegischen Arms erfordert differenzierte Techniken und klare therapeutische Entscheidungen. Nach Hirnschädigungen wie z. B. Im Mittelpunkt der Fortbildung steht die praxisnahe Arbeit an oberer Extremität und Rumpf von Patienten mit Hemiparese oder Hemiplegie. Die vorgestellten Methoden sind erprobt und lassen sich unmittelbar in den therapeutischen Alltag übertragen. Bitte bringen Sie warme Wollsocken (als Hausschuhe), bequeme Kleidung, ein ärmelloses T-Shirt bzw.
Das Pflegetagebuch
Wenn Sie einen Angehörigen pflegen, ist es von Bedeutung, diese Leistungen zu dokumentieren. Der Umfang der Pflegebedürftigkeit wird bei einem Hausbesuch von einem Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung festgestellt. Dazu ist es notwendig, dass der Umfang der erbrachten Pflegeleistungen aufgezeigt werden kann. Pflege ist eine sehr vielfältige umfangreiche Tätigkeit, deren Einzelleistungen im Nachhinein nur schwer wiederzugeben sind. Jede Krankenkasse hält dazu vorgefertigte Pflegetagebücher bereit, die den für die Dokumentation relevanten strukturellen Rahmen vorgeben, so dass nichts vergessen werden kann.
CI-Therapie
Die CI-Therapie (Constraint-Induced Movement Therapy) ist ein Ansatz, der darauf abzielt, die Nutzung der betroffenen Extremität zu fördern, indem die weniger betroffene Extremität eingeschränkt wird.
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