Die Behandlung von Schlaganfällen, insbesondere nach einer Hirnblutung, erfordert eine sorgfältige Abwägung verschiedener Faktoren. Ein wichtiger Aspekt ist die Blutverdünnung, die darauf abzielt, das Risiko weiterer thrombotischer Ereignisse zu minimieren, aber gleichzeitig das Blutungsrisiko erhöhen kann. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte der Blutverdünnung nach einem Schlaganfall, insbesondere im Hinblick auf die Anwendung von Heparin, und stützt sich dabei auf aktuelle Studien und Erkenntnisse.
Was bedeutet Blutverdünnung?
Unter Blutverdünnung versteht man die Anwendung von gerinnungshemmenden Medikamenten, die der Bildung von Blutgerinnseln (Thromben) entgegenwirken sollen. Der Begriff "Blutverdünnung" ist insofern irreführend, als diese Medikamente das Blut nicht tatsächlich verdünnen, sondern gezielt die Blutgerinnung hemmen. Dies geschieht durch verschiedene Mechanismen, die entweder das Gerinnungssystem selbst oder die Funktion der Blutplättchen (Thrombozyten) beeinflussen.
Ein gehemmtes Gerinnungssystem verhindert die Bildung von Gerinnseln und somit thrombotische Ereignisse. Im Gegenzug erhöht sich jedoch das Blutungsrisiko, da der Körper weniger in der Lage ist, Blutungen zu stoppen.
Arten der Blutverdünnung bei Schlaganfall
Es gibt verschiedene Arten von Blutverdünnern, die bei Schlaganfällen eingesetzt werden. Dazu gehören:
Thrombozytenaggregationshemmer: Diese Medikamente, wie Thrombo Ass (ASS) oder Clopidogrel, verhindern, dass sich die Blutplättchen miteinander verbinden und somit Verletzungen der Gefäßwand verschließen. Sie werden häufig bei ischämischen Schlaganfällen eingesetzt, die durch Verstopfungen großer oder kleiner Gefäße verursacht werden. Studien haben gezeigt, dass Thrombozytenaggregationshemmer das Risiko eines erneuten Schlaganfalls in den ersten Wochen nach dem Ereignis deutlich senken können.
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Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK): DOAK sind Tabletten oder Kapseln, die direkt in das Gerinnungssystem eingreifen und bestimmte Gerinnungsfaktoren hemmen. Beispiele hierfür sind Rivaroxaban (Xarelto), das den Faktor Xa hemmt, und Dabigatran (Pradaxa), das den Faktor II (Thrombin) hemmt. DOAK haben in Vergleichsstudien mit älteren oralen Antikoagulantien (OAK) ein geringeres Risiko für spontane Hirn- und Magenblutungen gezeigt.
Orale Antikoagulantien (OAK): OAK, wie Warfarin (Marcoumar oder Sintrom), hemmen die Wirkung von Vitamin K, das für die Bildung bestimmter Gerinnungsfaktoren in der Leber benötigt wird. Bei der Anwendung von OAK sind regelmäßige Blutwertkontrollen erforderlich, da die Medikamentenwirkung stark variieren kann. Die Stärke der Blutverdünnung wird anhand des INR-Werts (International Normalized Ratio) bestimmt.
Heparin: Heparin beschleunigt die Hemmung von Gerinnungsfaktoren, indem es an Antithrombin III bindet. Es wird entweder als "Blutverdünnungsspritze" (niedermolekulares Heparin subkutan) oder als kontinuierliche Infusion (unfraktioniertes Heparin intravenös) verabreicht. Die Wirkung von Heparin ist dosisabhängig. Niedrige Dosen werden zur Thromboseprophylaxe eingesetzt, während höhere Dosen eine stärkere Blutverdünnung bewirken. Die durchgehende Heparin Gabe über Perfusor (unfraktioniertes Heparin) ist eine Sinusvenenthrombosen Therapie. Ebenfalls kann man sie in kritischen Situationen bei instabilen Dissektionen oder gefährlich streuenden Engstellen (emboligene höchstgradige Stenosen) verwenden.
Blutverdünnung nach einem Schlaganfall: Wann und wie?
Die Wahl des geeigneten Blutverdünners und der Zeitpunkt des Therapiebeginns hängen von der Art des Schlaganfalls, den individuellen Risikofaktoren des Patienten und anderen medizinischen Bedingungen ab.
Ischämischer Schlaganfall: Bei ischämischen Schlaganfällen, die durch Vorhofflimmern verursacht werden (kardioembolische Schlaganfälle), werden häufig DOAK eingesetzt. Thrombozytenaggregationshemmer werden bei Schlaganfällen durch große Gefäßverschlüsse oder kleine lakunäre Infarkte verwendet. In bestimmten Fällen, z. B. bei "Minor Strokes", kann eine kurzfristige duale Thrombozytenaggregationshemmung anstelle einer Lyse-Therapie in Betracht gezogen werden.
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Hirnblutung: Nach einer Hirnblutung ist die Entscheidung für oder gegen eine Blutverdünnung besonders komplex, da das Risiko einer erneuten Blutung berücksichtigt werden muss. Die Leitlinien empfehlen in der Regel, mit der gerinnungshemmenden Therapie einige Tage bis Wochen nach dem Ereignis zu warten, um das Risiko von Einblutungen in das geschädigte Hirngewebe zu minimieren. Eine neue internationale Studie deutet jedoch darauf hin, dass ein früherer Behandlungsbeginn bei bestimmten Patienten mit Vorhofflimmern das Risiko eines Folgeschlaganfalls reduzieren kann, ohne das Blutungsrisiko zu erhöhen.
Heparin-Spritzen nach Hirnblutung: Studienlage
Die "International Stroke Trial" (IST) ist eine der größten Medikamentenstudien der Medizingeschichte. Sie untersuchte die Wirksamkeit und Sicherheit von Aspirin und Heparin in den ersten 14 Tagen nach einem ischämischen Schlaganfall. Die Ergebnisse der Studie waren jedoch nicht eindeutig. Es zeigte sich, dass eine Behandlung mit hohen Dosen von Heparin (12.500 IU zweimal täglich) mit einem erhöhten Risiko für Hirnblutungen, Folge-Schlaganfälle und Todesfälle verbunden war. Aspirin zeigte lediglich Andeutungen eines positiven Effektes.
Eine Analyse der IST-Daten unter Berücksichtigung der Schwere der Schlaganfälle ergab eine "kleine aber reale Reduktion von ungefähr 10 Toten oder Folgeinfarkten pro 1 000 Behandelten während der ersten Wochen" durch Aspirin. Die Autoren schlussfolgerten daraus, dass mit der "Aspirintherapie so bald wie möglich nach Auftreten eines ischämischen Infarktes begonnen werden" sollte.
Allerdings wurde diese Schlussfolgerung von anderen Experten kritisiert, da sie sich nicht ausschließlich auf die primären Studienziele der IST stützte. Es besteht weiterhin Bedarf an kleineren, besser charakterisierten Studien, um klarer zu definieren, für welche Patientengruppen welche Therapie am besten geeignet ist.
Nebenwirkungen der Blutverdünnung
Die häufigsten Nebenwirkungen von Blutverdünnern sind Blutungen. Das Risiko für Magen-Darm-Blutungen ist dosisabhängig und kann bei höheren Dosierungen von ASS deutlich erhöht sein. Das Hirnblutungsrisiko unter niedrigen Dosen von ASS ist gering. Wesentliche Risikofaktoren für Hirnblutungen unter Aspirineinnahme sind Dosierungen über 300mg pro Tag, unbehandelter Bluthochdruck sowie ein Alter über 75 Jahre. Bei DOAK wie Pradaxa, Rivaroxaban und Eliquis wurden in Studien geringere Hirnblutungsraten im Vergleich zu OAK beobachtet.
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Eine spezifische Nebenwirkung von Heparin ist die Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT), eine immunologisch bedingte Reaktion, die zu einem Abfall der Thrombozytenzahl und paradoxerweise zu einem erhöhten Thromboserisiko führen kann. Bei Auftreten einer HIT muss die Heparin-Therapie sofort beendet und auf alternative Gerinnungshemmer umgestellt werden.
Was ist bei der Blutverdünnung zu beachten?
Bei der Anwendung von Blutverdünnern sind einige wichtige Punkte zu beachten:
Regelmäßige Kontrollen: Bei der Einnahme von OAK sind engmaschige Kontrollen der Gerinnungsparameter (INR-Wert) erforderlich, um den Zielbereich einzuhalten. Bei DOAK sind in der Regel keine regelmäßigen Blutkontrollen notwendig, jedoch sollte die Nierenfunktion einmal jährlich überprüft werden, da diese Medikamente hauptsächlich über die Nieren ausgeschieden werden.
Blutungsrisiko: Patienten unter Blutverdünnung sollten auf Anzeichen von Blutungen achten, wie z. B. Nasenbluten, Zahnfleischbluten, blaue Flecken, Blut im Urin oder Stuhl. Bei Auftreten von Blutungen sollte umgehend ein Arzt konsultiert werden.
Operative Eingriffe: Vor operativen Eingriffen muss die Blutverdünnung in der Regel angepasst oder pausiert werden. Bei "leichter Blutverdünnung" mit ASS oder Clopidogrel kann die Medikation bei kleinen Eingriffen oft beibehalten werden. Bei größeren Eingriffen unter DOAK oder OAK ist möglicherweise eine Überbrückung mit Heparin-Spritzen erforderlich.
Wechselwirkungen: Blutverdünner können mit anderen Medikamenten oder Nahrungsmitteln interagieren. Es ist wichtig, den Arzt über alle eingenommenen Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel zu informieren.
Schlaganfallrisiko vs. Einblutungsrisiko
Die Entscheidung für oder gegen eine Blutverdünnung nach einem Schlaganfall erfordert eine sorgfältige Abwägung des Risikos eines erneuten Schlaganfalls gegenüber dem Risiko von Blutungen. Um das Schlaganfallrisiko bei Patienten mit Vorhofflimmern abzuschätzen, wird häufig der CHA2DS2-VASc-Score verwendet. Dieser Score berücksichtigt verschiedene Risikofaktoren wie Alter, Geschlecht, Bluthochdruck, Diabetes und frühere Schlaganfälle. Ein höherer Score deutet auf ein höheres Schlaganfallrisiko hin und kann eine Blutverdünnung rechtfertigen.
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