Heparin bei Schlaganfall: Anwendung, Risiken und Alternativen

Ein Schlaganfall ist ein Notfall, der tödlich enden oder zu schweren Behinderungen führen kann. In Deutschland erleiden jährlich mehr als eine Viertel Million Menschen einen Schlaganfall. Er gehört zu den häufigsten Todesursachen und ist zudem der Hauptgrund für dauerhafte Behinderungen. Schnelles Handeln bei den ersten Anzeichen ist daher essenziell. Antikoagulanzien, umgangssprachlich oft als „Blutverdünner“ bezeichnet, spielen eine wichtige Rolle in der Prävention und Behandlung von Schlaganfällen. Sie sollen verhindern, dass sich lebensgefährliche Blutgerinnsel bilden. Dieser Artikel beleuchtet die Anwendung von Heparin bei Schlaganfällen, die damit verbundenen Risiken und gibt einen Überblick über alternative Behandlungsmethoden.

Was ist Heparin und wie wirkt es?

Heparin ist ein natürlich vorkommendes Polysaccharid, das im Körper eine wichtige Rolle bei der Steuerung der Blutgerinnung spielt. Es wird vom Körper selbst gebildet, kann aber auch künstlich zugeführt werden. Als Arzneimittelwirkstoff verstärkt Heparin die Wirkung von Antithrombin-III, einem körpereigenen Hemmstoff der Blutgerinnung, um ein Vielfaches. Dadurch hemmt es die Blutgerinnung und kann sogar bereits bestehende Thromben auflösen.

Chemisch betrachtet handelt es sich um Polysaccharide (Vielfachzucker, Glykosaminoglykane). Es ist nicht möglich, Heparin über den Magen-Darm-Trakt aufzunehmen. Daher verabreichen Ärzte Heparin meist als Injektion. Als Antikoagulanz dient Heparin der Vorbeugung und Behandlung von Blutgerinnseln und Gefäßverschlüssen. Auch bei bestehenden Erkrankungen dieser Art verabreichen Ärzte Heparin mittels einer Spritze, ebenso wie bei der frühen Behandlung eines Herzinfarktes oder von Angina pectoris. Heparin kommt bei Operationen oder Dialyse zum Einsatz.

Heparin ist ebenso zur Therapie von Schwellungen geeignet. Der Wirkstoff sorgt dafür, dass das Blut schneller zum Herzen zurückströmt.

Arten von Heparin

Therapeutisch eingesetzte Heparine werden unterschieden in:

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• Unfraktioniertes Heparin (UFH): Auch als Standardheparin oder hochmolekulares Heparin bekannt. Es wirkt schnell, wird aber auch schnell wieder abgebaut.
• Fraktioniertes Heparin (NMH): Auch als niedermolekulares Heparin bekannt. Es wird aus unfraktioniertem Heparin hergestellt, wirkt länger und hat eine höhere Bioverfügbarkeit. Beispiele sind Enoxaparin, Tinzaparin und Nadroparin.

Anwendung von Heparin bei Schlaganfall

Heparin wird in verschiedenen Situationen im Zusammenhang mit Schlaganfällen eingesetzt:

• Akuter ischämischer Schlaganfall: In bestimmten Fällen kann Heparin im Rahmen der Akutbehandlung eines ischämischen Schlaganfalls eingesetzt werden, insbesondere wenn eine Thrombolyse (medikamentöse Auflösung des Blutgerinnsels) nicht möglich ist oder nicht ausreichend wirkt.
• Thromboseprophylaxe: Nach einem Schlaganfall, insbesondere bei Patienten mit einer Halbseitenlähmung (Hemiparese), besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von tiefen Beinvenenthrombosen (TVT). Heparin, insbesondere niedermolekulares Heparin, wird häufig zur Vorbeugung von TVT eingesetzt.
• Sinusvenenthrombose: Bei einer Sinusvenenthrombose, einer seltenen Form des Schlaganfalls, bei der es zu einem Blutgerinnsel in den Hirnvenen kommt, ist Heparin ein wichtiger Bestandteil der Behandlung.
• Vorhofflimmern: Bei Patienten mit Vorhofflimmern, einer häufigen Herzrhythmusstörung, die das Schlaganfallrisiko erhöht, kann Heparin als Akuttherapie eingesetzt werden, bis eine langfristige orale Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten (OAK) oder direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) etabliert ist.
• Während einer Thrombektomie: Ob Schlaganfallpatienten während einer Thrombektomie zusätzlich mit Heparin oder ASS behandelt werden sollten, ist umstritten, weil keine randomisierten Studien dazu existieren.

Dosierung und Verabreichung

Die Dosierung von Heparin-Präparaten wird in Internationalen Einheiten (I.E.) angegeben. Je mehr I.E. ein Präparat enthält, desto stärker und länger hält die Heparin-Wirkung an. Die systemische Anwendung erfolgt als Heparin-Spritze oder -Infusion, also unter Umgehung des Verdauungstraktes (parenteral): Die Heparin-Spritze wird unter die Haut (subkutan) oder seltener direkt in eine Vene (intravenös) gegeben. Die Infusion wird direkt in eine Vene (intravenös) verabreicht.

Risiken und Nebenwirkungen von Heparin

Wie alle Medikamente kann auch Heparin Nebenwirkungen verursachen. Die häufigste und wichtigste Nebenwirkung ist das erhöhte Blutungsrisiko.

Blutungen

Da Heparin die Blutgerinnung hemmt, kann es zu Blutungen kommen. Das Blutungsrisiko ist dosisabhängig und kann sich in verschiedenen Formen äußern, wie z. B.:

• Nasenbluten
• Zahnfleischbluten
• Hautblutungen (blaue Flecken)
• Magen-Darm-Blutungen (erkennbar an schwarzem Stuhl oder Blut im Stuhl)
• Hirnblutungen (selten, aber schwerwiegend)

Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT)

Eine weitere schwerwiegende Nebenwirkung ist die Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT). Dabei kommt es zu einem Abfall der Thrombozytenzahl (Blutplättchen). Es werden zwei Typen unterschieden:

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• HIT Typ I: Ein leichter, vorübergehender Abfall der Thrombozytenzahl in den ersten Tagen der Behandlung, der sich meist spontan wieder normalisiert.
• HIT Typ II: Eine schwerwiegendere Form, bei der es zur Bildung von Antikörpern gegen Heparin kommt. Dies kann paradoxerweise zu einer erhöhten Bildung von Blutgerinnseln führen, die im schlimmsten Fall einen Schlaganfall oder eine Lungenembolie auslösen können.

Weitere Nebenwirkungen

Weitere mögliche Nebenwirkungen von Heparin sind:

• Allergische Reaktionen
• Haarausfall
• Erhöhung der Leberwerte
• Osteoporose (bei Langzeitbehandlung)

Gegenanzeigen

Heparin darf nicht oder nur mit Vorsicht angewendet werden bei:

• Bekannter Überempfindlichkeit gegen Heparin
• Akuten Blutungen
• Schweren Leber- oder Nierenerkrankungen
• Verdacht auf Verletzungen des Gefäßsystems
• Chronischem Alkoholismus

Alternativen zu Heparin

Je nach Ursache und Art des Schlaganfalls gibt es verschiedene Alternativen zu Heparin:

• Thrombozytenaggregationshemmer: Diese Medikamente, wie Acetylsalicylsäure (ASS) oder Clopidogrel, verhindern das Zusammenklumpen von Blutplättchen und werden häufig zur Vorbeugung von Schlaganfällen eingesetzt, die durch Arteriosklerose verursacht werden.
• Vitamin-K-Antagonisten (OAK): Diese Medikamente, wie Warfarin (Marcumar), hemmen die Bildung von bestimmten Gerinnungsfaktoren in der Leber und werden häufig zur langfristigen Vorbeugung von Schlaganfällen bei Vorhofflimmern eingesetzt.
• Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK): Diese Medikamente, wie Dabigatran (Pradaxa), Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) und Edoxaban (Lixiana), hemmen direkt bestimmte Gerinnungsfaktoren im Blut und stellen eine Alternative zu Vitamin-K-Antagonisten dar. Sie haben den Vorteil, dass regelmäßige Blutkontrollen in der Regel nicht erforderlich sind.
• Mechanische Thrombektomie: Bei einem akuten ischämischen Schlaganfall, der durch den Verschluss einer großen Hirnarterie verursacht wird, kann eine mechanische Thrombektomie durchgeführt werden, bei der das Blutgerinnsel mit einem Katheter aus dem Gefäß entfernt wird.

Blutverdünnung bei Schlaganfall: Ein Überblick

Der Begriff "Blutverdünnung" ist etwas irreführend, da die Medikamente nicht das Blut selbst verdünnen, sondern gezielt die Gerinnung hemmen. Es gibt verschiedene Ansatzpunkte, um das Gerinnungssystem oder die Blutplättchen (Thrombozyten) in ihrer Wirkung zu hemmen.

Arten der Blutverdünnung

• Thrombozytenaggregationshemmer: Verhindern, dass sich die Blutplättchen untereinander verketten und somit Verletzungen der Gefäßwand verschließen. Beispiele sind Thrombo Ass (ASS) oder Clopidogrel.
• Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK): Tabletten oder Kapseln, welche das Gerinnungssystem direkt über Gerinnungsfaktoren hemmen. Jedes Präparat hemmt verschiedene Gerinnungsfaktoren (z.B. Rivaroxaban Faktor X oder Dabigatran Faktor II, auch Thrombin genannt).
• Orale Antikoagulanzien (OAK): Hemmen Vitamin K und darüber indirekt die Entstehung einiger Gerinnungsfaktoren (Faktor II, VII, IX, und X) in der Leber. Bei OAK sind häufiger Blutwertkontrollen erforderlich, weil das Medikament schnell zu stark oder zu wenig wirken kann. Um die Stärke der Blutverdünnung zu definieren, wird der Gerinnungswert „INR“ bestimmt.
• Heparin: Beschleunigt die Hemmung von Gerinnungsfaktoren um das Tausendfache über die Bindung an Antithrombin III. Heparin wird als „Blutverdünnungsspritze“ (niedermolekulares Heparin subkutan) oder auch als durchgehende Blutverdünnung intravenös über Perfusor (unfraktioniertes Heparin) verabreicht.

Anwendung der verschiedenen Blutverdünner nach Schlaganfall

• Thrombozytenaggregationshemmer: Werden beim Hirninfarkt durch große Gefäßverschlüsse oder kleinen „lakunären“ Gefäßverschlüssen verwendet.
• DOAK: Werden bei Hirninfarkten (ischämischen Schlaganfällen) durch Vorhofflimmern empfohlen. Für Sinusvenenthrombosen oder Dissektionen gibt es keine Zulassung.
• OAK: Werden bei mechanischen Herzklappen und vorübergehend bei Sinusvenenthrombosen eingesetzt.
• Heparin: Der häufigste Einsatz als Blutverdünnung bei einem Schlaganfall ist unter Vorhofflimmern (kardioembolische Schlaganfälle), wenn der Patient noch nicht Medikamente schlucken kann. Die durchgehende Heparin Gabe über Perfusor (unfraktioniertes Heparin) ist eine Sinusvenenthrombosen Therapie.

Typische Nebenwirkungen von Blutverdünnern

Das Blutungsrisiko ist dosisabhängig und bei 300mg ASS um fast 50% erhöht. Das Hirnblutungsrisiko unter 100mg ASS liegt absolut bei 0,02% pro Jahr. Wesentliche Risikofaktoren für Hirnblutungen unter Aspirineinnahme sind Dosierungen über 300mg pro Tag, unbehandelter Bluthochdruck sowie ein Alter über 75 Jahre. Unter Pradaxa gab es 0,1% Hirnblutungen pro Jahr, was um 70% niedriger war als unter einer OAK mit einem Zielwert von 2-3. Unter Rivoroxaban gab es 0,5% Blutungen pro Jahr, was ebenfalls signifikant niedriger war als unter einer OAK. Bei Eliquis gab es 0,2% Blutungen pro Jahr, um 20% niedriger als unter einer OAK.

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Was ist bei einer Blutverdünnung zu beachten?

• Bei der direkten oralen Antikoagluation (DOAK) sind keine regelmäßigen Blutkontrollen von Nöten. Einmal im Jahr sollte man die Nierenfunktion überprüfen, da die Medikamente hauptsächlich über die Niere ausgeschieden werden.
• Bei der „alten“ oralen Antikoagulation (OAK) mit Sintrom oder Marcoumar sind engmaschige Kontrollen der Gerinnungsparameter über den „INR Wert“ nötig um den vorgegeben Zielbereich einzuhalten. OAK hemmen das Gerinnungssystem über Vitamin K, jedoch kann Vitamin K auch über die Ernährung (grüne Gemüsesorten wie Kohl oder Spinat) aufgenommen werden.
• Bei kleinen operativen Eingriffen kann man eine „leichte Blutverdünnung“ mit T-Ass oder Clopidogrel beibehalten. Bei jeglichem operativen Eingriff unter DOAK unter OAK muss eine Überbrückung mit Blutverdünnungsspritzen erfolgen.

Ist das Schlaganfallrisiko höher als das Einblutungsrisiko?

Um abzuschätzen, ob das Risiko einen Schlaganfall unter Vorhofflimmern zu erleiden größer ist als das Blutungsrisiko unter einer Blutverdünnung (egal ob DOAK oder OAK), wurde der Chads Vasc Score entwickelt. Bereits bei mehr als zwei Punkten lohnt sich eine Blutverdünnung als Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern.

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