Herdbefund bei Epilepsie: Ursachen, Diagnose und Behandlungsansätze

Epilepsie ist eine der häufigsten chronischen Erkrankungen des Nervensystems, die durch wiederholte, unprovozierte Anfälle gekennzeichnet ist. Diese Anfälle entstehen durch plötzliche, abnorme elektrische Aktivität im Gehirn, die das harmonische Zusammenspiel der Nervenzellen stört. Die Erscheinungsformen von Epilepsie sind vielfältig und hängen von der betroffenen Gehirnregion ab. Die Diagnostik und Behandlung von Epilepsie sind komplex und erfordern ein umfassendes Verständnis der verschiedenen Ursachen und Anfallsformen. Ein wichtiger Aspekt der Diagnostik ist die Identifizierung von Herdbefunden, also örtlich begrenzten Veränderungen der Hirnaktivität, die auf eine spezifische Ursache der Epilepsie hinweisen können.

Epilepsie: Eine Übersicht

Epilepsie ist eine neurologische Erkrankung, die durch das wiederholte Auftreten von unprovozierten Anfällen gekennzeichnet ist. Diese Anfälle sind kurzzeitige Funktionsstörungen des Gehirns, die plötzlich und ohne erkennbaren Auslöser auftreten und in der Regel nach wenigen Sekunden bis Minuten wieder beendet sind. Die Ursache liegt in einer Störung des Zusammenspiels der Nervenzellen, bei der sich viele Nervenzellen gleichzeitig entladen und entweder einzelne Hirnregionen oder beide Gehirnhälften reizen. Die Erscheinungsform und Ausprägung des Anfalls hängen von der jeweils betroffenen Gehirnregion ab.

Ursachen von Epilepsie

Die Ursachen von Epilepsie sind vielfältig und können in verschiedene Kategorien eingeteilt werden:

• Strukturelle Ursachen: Hierbei liegen umschriebene pathologische Hirnveränderungen vor, die erworben oder genetisch bedingt sein können. Beispiele hierfür sind Hirntumore, Hirninfarkte, Kontusionsdefekte, vaskuläre Malformationen, Enzephalozelen, fokale kortikale Dysplasien, Polymikrogyrie der kortikalen Neurone, hypothalamische Hamartome oder eine Hippocampussklerose. Auch perinatale Hirnschädigungen können eine Epilepsie verursachen.
• Genetische Ursachen: In den letzten Jahren wurden mehrere hundert Gene und Gen-Veränderungen identifiziert, die vermutlich oder sicher eine Epilepsie (mit)verursachen. Die Mehrzahl der Fälle der idiopathischen generalisierten Epilepsien (IGE) sind polygenetische Erkrankungen, bei denen das Erkrankungsrisiko von verschiedenen genetischen Suszeptibilitätsfaktoren und Umwelteinflüssen abhängt. Seltener ist nur ein Gen betroffen, wobei die Mutation vererbt werden oder de novo auftreten kann.
• Infektiöse Ursachen: Infektionen sind weltweit eine häufige Ursache von Epilepsie. Eine infektiöse Ätiologie bezieht sich auf Patienten mit Epilepsie und nicht auf Patienten, die Anfälle im Verlauf einer akuten Infektion erleiden. Typische Beispiele sind Neurozystizerkose, Tuberkulose, HIV, zerebrale Malaria, subakute sklerosierende Panenzephalitis, zerebrale Toxoplasmose und kongenitale Infektionen.
• Metabolische Ursachen: Eine metabolisch verursachte Epilepsie ist die direkte Folge einer Stoffwechselstörung, die epileptische Anfälle als Kernsymptomatik aufweist. Die meisten metabolisch bedingten Epilepsien haben einen genetischen Hintergrund und sind nur selten erworben.
• Immunologische Ursachen: Eine immunologische Epilepsie ist auf eine autoimmun vermittelte Entzündung des ZNS zurückzuführen. Hierzu gehören vor allem die Kalium-Kanal-Antikörper (LGI1)-bedingte limbische Enzephalitis und die NMDA-Rezeptor-Antikörper assoziierte Enzephalitis.
• Unbekannte Ursachen: Bei einigen Epilepsieformen ist die Ursache (noch) nicht bekannt.

Epileptische Anfälle: Formen und Symptome

Die Symptome der Epilepsie variieren stark und hängen von der Lokalisation und dem Ausmaß der neuronalen Fehlerregung sowie von der Art des Anfallgeschehens ab. Die Internationale Liga gegen Epilepsie (ILAE) unterscheidet grundsätzlich zwischen Anfällen mit fokaler, generalisierter oder unbekannter Ausbreitung. Darüber hinaus werden diese in Formen mit motorischen und nicht-motorischen Bewegungsstörungen eingeteilt. Bei fokal beginnenden Anfällen wird zusätzlich unterschieden, ob der Patient bei Bewusstsein ist oder nicht.

• Fokale Anfälle: Diese Anfälle haben ihren Ursprung in einem begrenzten Neuronensystem innerhalb einer Hemisphäre. Sie werden entsprechend der motorischen Initialsymptomatik klassifiziert und in Anfälle mit und ohne Bewusstseinsstörung eingeordnet. Fokale Anfälle können sich in unterschiedlicher Weise manifestieren, z.B. mit Automatismen, atonischen Anfällen, klonischen Anfällen, epileptischen Spasmen, hyperkinetischen Anfällen, myoklonischen Anfällen oder tonischen Anfällen. Auch fokale Anfälle ohne motorische Initialsymptomatik sind möglich, z.B. mit autonomen Symptomen, Arrest-Symptomatik, kognitiven Symptomen, emotionalen Symptomen oder sensorischen Symptomen.
• Generalisierte Anfälle: Bei generalisierten Anfällen ist von Beginn an das gesamte Gehirn betroffen. Es gibt verschiedene Formen von generalisierten Anfällen, z.B. Absence-Anfälle, myoklonische Anfälle, klonische Anfälle, tonische Anfälle und tonisch-klonische Anfälle.

Herdbefund im EEG: Ein Schlüssel zur Diagnose

Ein Herdbefund im Elektroenzephalogramm (EEG) ist eine örtlich begrenzte Veränderung der Hirnaktivität, die auf eine spezifische Ursache der Epilepsie hinweisen kann. Das EEG ist ein wichtiges diagnostisches Instrument zur Beurteilung der Hirnaktivität und zur Identifizierung von Mustern, die auf Epilepsie hindeuten.

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Das Elektroenzephalogramm (EEG): Messung der Hirnaktivität

Das EEG ist eine nicht-invasive Methode, bei der Elektroden auf der Kopfhaut platziert werden, um die elektrische Aktivität des Gehirns zu messen. Die Elektroden erfassen die Spannungsschwankungen, die durch die Aktivität der Nervenzellen entstehen. Diese Spannungsschwankungen werden als Hirnwellen dargestellt, die je nach Frequenz und Amplitude unterschiedliche Muster aufweisen.

• Alpha-Wellen (8-12 Hz): Treten bei wachen, entspannten Erwachsenen mit geschlossenen Augen auf.
• Beta-Wellen (13-30 Hz): Treten bei wachen Erwachsenen mit geöffneten Augen und bei geistiger Tätigkeit auf.
• Theta-Wellen (4-7 Hz): Treten bei starker Müdigkeit und beim Einschlafen auf.
• Delta-Wellen (0,5-3 Hz): Treten im Tiefschlaf auf.

Veränderungen in diesen Mustern können auf verschiedene Erkrankungen des Gehirns hinweisen, einschließlich Epilepsie.

Arten von EEG-Untersuchungen

Es gibt verschiedene Arten von EEG-Untersuchungen, die je nach Fragestellung eingesetzt werden:

• Routine-EEG: Hierbei werden bis zu 21 Elektroden auf der Kopfhaut platziert und die Hirnaktivität für etwa 20-30 Minuten aufgezeichnet. Während der Messung kann der Arzt kurze Anweisungen geben, z.B. die Augen zu öffnen oder eine Rechenaufgabe zu lösen, um Änderungen der Hirnaktivität zu provozieren.
• Schlaf-EEG: Diese Untersuchung wird meist stationär in einem Schlaflabor durchgeführt. Der Patient erhält eine Elektrodenhaube und geht wie gewohnt zu Bett. Über die gesamte Schlafdauer wird die Hirnaktivität gemessen und aufgezeichnet.
• Langzeit-EEG: Hierbei wird die Hirnaktivität über 24 oder 48 Stunden gemessen. Der Patient erhält einen tragbaren Rekorder, der am Körper befestigt wird. Während der Aufzeichnung protokolliert der Patient alle Vorkommnisse, um sie mit Veränderungen der Hirnaktivität in Zusammenhang zu bringen.
• Provokations-EEG: Hierbei wird ein epileptischer Anfall provoziert, um epilepsietypische Hirnstromkurven aufzuzeichnen. Dies kann durch Hyperventilation, Photostimulation oder Schlafentzug erfolgen.

Interpretation von EEG-Befunden

Der Neurologe beurteilt das EEG nach Form, Frequenz und Amplitude der aufgezeichneten Hirnwellen. Ein allgemein verlangsamter Grundrhythmus bei erwachsenen, wachen Patienten kann beispielsweise auf Vergiftungen, Koma oder Gehirnentzündung hinweisen. Ein Herdbefund, also eine örtlich begrenzte Veränderung der Hirnaktivität, kann hingegen auf Tumore oder Hirnschäden durch Verletzungen (Schädel-Hirn-Trauma) hindeuten.

Bei der Diagnose von Epilepsie ist das EEG jedoch nicht immer eindeutig. Zwischen den Anfällen kann das EEG häufig unauffällig sein, und die epilepsietypischen Hirnstromkurven treten erst bei einem Anfall auf. Daher ist es wichtig, das EEG in Kombination mit anderen diagnostischen Verfahren zu interpretieren.

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Epilepsietypische Potentiale im EEG

Bei der Auswertung des EEGs achtet der Arzt auf epilepsietypische Potentiale, die auf eine erhöhte Anfallsbereitschaft hinweisen können. Diese Potentiale umfassen:

• Spitzen (Spikes): Scharfe, kurzzeitige Ausschläge in der EEG-Kurve.
• Spitze-Welle-Komplexe (Spike-Wave-Komplexe): Kombinationen aus einer Spitze und einer anschließenden langsamen Welle.
• Steile Wellen (Sharp Waves): Steil ansteigende oder abfallende Potentiale in den Hirnströmen.

Diese Potentiale treten bei Menschen mit Epilepsie deutlich häufiger auf als bei Menschen ohne Epilepsie.

Bedeutung des Herdbefunds für die Diagnose

Ein Herdbefund im EEG kann wichtige Hinweise auf die Ursache der Epilepsie liefern. Beispielsweise kann ein Herdbefund im Temporallappen auf eine Temporallappenepilepsie hindeuten, die häufig mit einer Hippocampussklerose assoziiert ist. Ein Herdbefund im Frontallappen kann auf eine Frontallappenepilepsie hindeuten, die sich durch eine Vielzahl von Anfallssymptomen auszeichnen kann.

Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass ein Herdbefund im EEG nicht immer eindeutig ist und weitere Untersuchungen erforderlich sein können, um die Ursache der Epilepsie zu identifizieren.

Weitere diagnostische Verfahren bei Epilepsie

Neben dem EEG gibt es weitere diagnostische Verfahren, die bei der Abklärung von Epilepsie eingesetzt werden:

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• Magnetresonanztomographie (MRT): Die MRT ist ein bildgebendes Verfahren, das detaillierte Bilder des Gehirns liefert. Mit Hilfe der MRT können strukturelle Veränderungen wie Tumore, Fehlbildungen der hirnversorgenden Gefäße oder Narbengewebe nach einem Trauma oder Entzündungen sichtbar gemacht werden. Eine Hippokampussklerose, die häufig Ursache der mesialen Temporallappenepilepsie ist, zeigt charakteristische Signalveränderungen und Volumenreduktion in einzelnen MRT-Sequenzen.
• Computertomographie (CT): Die CT ist ein weiteres bildgebendes Verfahren, das jedoch weniger detaillierte Bilder des Gehirns liefert als die MRT. Die CT eignet sich vor allem für die Notfalldiagnostik beim Status epilepticus oder bei erstmaligen Anfällen, um lebensbedrohliche Ursachen wie Blutungen oder raumfordernde Prozesse auszuschließen.
• Szintigraphie (SPECT, PET): Die Szintigraphie ist ein nuklearmedizinisches Verfahren, das funktionelle Aspekte der Hirnphysiologie darstellt. Die iktale SPECT-Bildgebung zeigt eine charakteristische Hyperperfusion (stärkere Durchblutung) im epileptischen Fokus, während die interiktale Aufnahme eine Hypoperfusion (Minderdurchblutung) dokumentiert.

Die Kombination dieser verschiedenen diagnostischen Verfahren ermöglicht eine umfassende Beurteilung der Epilepsie und die Identifizierung der zugrunde liegenden Ursache.

Therapie von Epilepsie

Die Therapie von Epilepsie zielt darauf ab, die Anfallshäufigkeit zu reduzieren oder Anfallsfreiheit zu erreichen. In den meisten Fällen erfolgt die Behandlung medikamentös mit sogenannten Antiepileptika. Diese Medikamente wirken direkt auf das Nervensystem und die Nervenzellen, indem sie die Reizweiterleitung der Nerven hemmen und die Erregbarkeit der Nervenzellen im Gehirn vermindern.

Medikamentöse Therapie

Die Wahl des Antiepileptikums hängt von der Art der Epilepsie, dem Alter des Patienten, Begleiterkrankungen und möglichen Nebenwirkungen ab. Es gibt eine Vielzahl von Antiepileptika, die sich in ihrem Wirkmechanismus und ihrem Nebenwirkungsprofil unterscheiden.

Alternative Behandlungsansätze

Bei einigen Patienten kann trotz optimaler medikamentöser Therapie keine Anfallsfreiheit erreicht werden. In diesen Fällen können alternative Behandlungsansätze in Betracht gezogen werden:

• Epilepsiechirurgie: Hierbei wird der epileptogene Fokus, also der Bereich im Gehirn, von dem die Anfälle ausgehen, operativ entfernt. Eine epilepsiechirurgische Behandlung kommt in Frage, wenn die Anfälle von einer bestimmten Stelle des Gehirns ausgehen und es möglich ist, diese operativ zu entfernen, ohne dass der Patient Störungen im Bereich von Gedächtnis, Kraft oder Sprache erleidet.
• Neurostimulation: Hierbei werden Strukturen im Gehirn oder solche, die dort hinführen (wie der Vagus-Nerv), mit niedriger Stromstärke stimuliert. Es gibt verschiedene Formen der Neurostimulation, z.B. die Vagusnervstimulation (VNS), die Tiefe Hirnstimulation (THS) und die Transkranielle Magnetstimulation (TMS).

Anfallsmanagement im Alltag

Neben der medikamentösen und operativen Behandlung ist es wichtig, dass Patienten mit Epilepsie und ihre Angehörigen lernen, wie sie mit Anfällen im Alltag umgehen können. Dazu gehört das Erkennen von Anfallsauslösern, das Treffen von Sicherheitsvorkehrungen und das Wissen, wie man bei einem Anfall richtig reagiert.

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