Eine Hirnblutung ist ein gravierendes neurologisches Ereignis, das neben dem ischämischen Schlaganfall eine bedeutende Rolle spielt. Im Gegensatz zum ischämischen Schlaganfall, bei dem es durch einen Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn zu einer Minderversorgung kommt, entsteht eine Hirnblutung durch die Verletzung eines hirnversorgenden Gefäßes, was zu einer Blutung im Schädelinneren führt.
Was ist eine Hirnblutung?
Der Begriff Hirnblutung wird umgangssprachlich für eine Blutung innerhalb des Schädels (intrakranielle Blutung) verwendet, die durch ein geplatztes Blutgefäß ausgelöst wird. Es besteht die Gefahr, dass eine Hirnblutung zu einem Schlaganfall führt. Dies geschieht, wenn die Blutansammlung zu Funktionsstörungen in einem Hirnareal und zum Absterben von Hirnzellen führt. Mediziner sprechen hierbei von einem hämorrhagischen Schlaganfall oder hämorrhagischen Hirninfarkt.
Arten von Hirnblutungen
Hirnblutung ist ein Überbegriff, der verschiedene Krankheitsbilder umfasst. Je nachdem, wo die Einblutung stattfindet, unterscheiden Mediziner folgende Formen von Hirnblutung:
- Intrazerebrale Blutung (intrazerebrales Hämatom): Eine Einblutung in das Hirngewebe (Hirnparenchym).
- Subarachnoidale Blutung (Subarachnoidalblutung): Eine Blutung unterhalb der Arachnoidea (mittleren Hirnhaut).
- Epidurale Blutung (Epiduralblutung, Epiduralhämatom): Eine Einblutung zwischen Schädelknochen und harter Hirnhaut.
- Subdurale Blutung (Subduralblutung, Subduralhämatom): Eine Einblutung zwischen der äußeren (harten) und der mittleren Hirnhaut.
Ursachen von Hirnblutungen
Die Ursachen von Hirnblutungen sind vielfältig. Sie können spontan auftreten oder die Folge einer anderen Erkrankung sein. Häufig sind Hirnblutungen die Folge von Schädel-Hirn-Verletzungen. Typische Situationen sind Stürze, Unfälle und Streitigkeiten nach Alkohol- oder Drogeneinfluss. Blutgerinnungsstörungen und Gefäßerkrankungen können Hirnblutungen jeder Art begünstigen.
Ursachen intrazerebraler Blutungen
Bei intrazerebralen Blutungen liegt das Hämatom direkt im Hirnparenchym. Ursächlich werden zwei ICB-Formen unterschieden: spontane Blutungen und Blutungen als sekundäre Folge.
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Spontane ICB: Hier gibt es wiederum zwei Formen: kryptogene spontane (Ursache wahrscheinlich, aber nicht nachweisbar) oder idiopathisch spontane Blutungen (kein pathophysiologisches Konzept zur Erklärung der Ursache).
Sekundäre ICB: Die meisten intrazerebralen Blutungen haben eine sekundäre Ursache. Mit rund 35% gehen intrazerebrale Blutungen bei zwischen 40- und 70-Jährigen auf eine arterielle Hypertonie zurück. Weitere Erkrankungen, die eine ICB verursachen können, sind vor allem:
- Erkrankungen von Arterien und Arteriolen
- genetisch bedingte und erworbene Erkrankungen der kleinen Gefäße und großen Gefäße
- zerebrale Amyloidangiopathie
- zerebrales Aneurysma
- Moya-Moya-Erkrankung
- Vaskulitiden
- reversibles Vasokonstriktionssyndrom
- sekundäre hämorrhagische Transformation
- Venöse Erkrankungen
- Venen-/Sinusthrombose
- Gefäßmalformation wie arteriovenöse Malformation, durale arteriovenöse Fistel und zerebrale kavernöse Malformation
- Tumoren, Ischämie
- Blutgerinnungsstörungen (auch iatrogen, zum Beispiel mit Vitamin-K-Antagonisten assoziierte Blutungen)
- hämatologische Erkrankungen
- intrazerebrale Blutungen im Kontext anderer Erkrankungen
- infektiöse Endokarditis
- Intoxikation
Ursachen Subarachnoidalblutung
Eine Subarachnoidalblutung kann traumatisch oder atraumatisch verursacht werden. Rund 40% aller Schädel-Hirn-Traumata sind mit einer SAB assoziiert. Atraumatische SAB machen 85% aller Subarachnoidalblutungen aus. Prädisponierende Faktoren sind Nikotin- und Alkoholabusus, arterielle Hypertonie sowie Angiopathien. Dazu zählen insbesondere kongenitale Wandschwächen der Tunica media und sekundäre arteriosklerotische oder entzündliche vaskuläre Veränderungen der Hirnbasisarterien. Diese Gefäßdeviationen sind nicht selten Ursache eines Aneurysmas.
Ursachen Subduralhämatom
Ein Subduralhämatom ist meist Folge einer Brückenvenen-Ruptur. Diese Venen verbinden die oberflächlichen Hirnvenen mit dem Sinus durae matris. Meist geht der Ruptur ein Unfall bzw. Trauma voraus. Mitunter entstehen Blutungen auch spontan, insbesondere während einer Therapie mit Antikoagulantien.
Ursachen Epiduralhämatom
Das Epiduralhämatom hat nahezu immer eine traumatische Ursache. Nach äußerer Gewalteinwirkung rupturiert in der Regel die Arteria meningea media oder seltener ein venöser Sinus. Mitunter sind Epiduralhämatome auch Folge hirnchirurgischer Eingriffe.
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Risikofaktoren für Hirnblutungen
Als häufigster Risikofaktor für Hirnblutungen gilt Bluthochdruck. Epidemiologischen Studien zufolge kann eine arterielle Hypertonie bei bis zu 80% aller Patienten mit intrazerebralen Blutungen nachgewiesen werden. Eine optimale Blutdruckeinstellung senkt das ICB-Risiko erheblich. Weitere allgemeine Risikofaktoren sind Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmer. Dazu gehören insbesondere Wirkstoffe wie Phenprocoumon und Warfarin sowie Clopidogrel und Acetylsalicylsäure. Fibrinolytika und Heparine steigern ebenfalls das ICB-Risiko.
Symptome von Hirnblutungen
Die Symptome von Hirnblutungen unterscheiden sich nach Lokalisation und Größe des Hämatoms. Häufig sind Hirnblutungen jedoch mit einer verminderten Vigilanz, Kopfschmerzen, Paresen, Hemiplegien und anderen neurologischen Defiziten assoziiert. Da Hirnblutungen häufig die Ursache von hämorrhagischen Schlaganfällen sind, dominieren in vielen Fällen diese Symptome. Alleine aufgrund der Symptomatik kann ein blutungsbedingter Schlaganfall ohne bildgebende Verfahren weder ausgeschlossen, noch sicher bestätigt werden.
Symptome intrazerebraler Blutungen
Intrazerebrale Blutungen zeigen sich häufig mit plötzlichen beginnenden Kopfschmerzen und verminderter Vigilanz. Dazu kommen Übelkeit und Erbrechen sowie Krampfanfälle (fokal oder generalisiert). Innerhalb kurzer Zeit verlieren die Betroffenen das Bewusstsein. Große Blutungen in die Stammganglien verursachen kontralaterale Hemiparesen, konjugierte Blickdeviation zur Seite der Läsion, Ophthalmoplegie, homonyme Hemianopsie, Aphasie und komatöse Eintrübung.
Vigilanzeintrübung, vertikale Blickparese und kontralaterale sensomotorische Hemisymptomatik weisen auf eine Thalamusbeteiligung hin. Typische Symptome für Kleinhirn-Blutungen sind Schwindel, Erbrechen, Ataxie, Dysarthrie und Spontannystagmus. Isolierte Hirnnervenausfälle sowie Tetraparese, kontralaterale Hemisymptomatik und komatöse Eintrübung deuten auf Pons-Hämatome hin. Gekreuzte Hirnstammsyndrome sind mögliche Anzeichen tegmentaler Blutungen.
Symptome Subarachnoidalblutung
Eine Subarachnoidalblutung beginnt typischerweise mit plötzlichen (innerhalb weniger Sekunden), sehr ausgeprägten Kopfschmerzen. Der Schmerzcharakter wird als vernichtend beschrieben. Der Patient trübt ein und verliert zunehmend das Bewusstsein. Puls und Atemfrequenz sind vorerst oft noch normal. SAB bergen grundsätzlich die Gefahr einer Infarzierung.
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Sekundäre Vasospasmen können fokale Hirnischämien verursachen und zu vegetativen Störungen, fokal-neurologischen Ausfällen, Meningismus, Hydrozephalus und beidseitig positivem Babinski-Zeichen führen. Ein Hydrozephalus macht sich mit Kopfschmerzen, Somnolenz und motorischen Defiziten bemerkbar.
Symptome Subduralhämatome
Bei Subduralhämatomen werden akute und chronische Verläufe unterschieden.
Akute Subduralhämatome: Das akute SDH entwickelt sich rasch analog der traumatischen Verletzung. Typisch sind Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Vigilanzminderung. Häufig finden sich eine ipsilaterale Mydriasis und eine kontralaterale Herdsymptomatik in Form einer Hemiparese. In der Regel verlieren die Patienten innerhalb weniger Stunden das Bewusstsein. Beuge- und Strecksynergismen deuten auf hirndruckbedingte Ausfälle hin.
Chronische Subduralhämatome: Das chronische SDH wird häufig erst nach mehreren Wochen diagnostiziert. An die auslösende Bagatellverletzung wird sich oft nicht mehr erinnert bzw. wird diese nicht in Zusammenhang mit den Beschwerden gebracht. Die Symptomatik ist uncharakteristisch. Hinweisgebend sind ein Druckgefühl im Kopf (mitunter auch Kopfschmerzen), Schwindel und psychomotorische Einschränkungen sowie Konzentrationsschwäche und Orientierungsverlust. Fokale Symptome wie Lähmungen, sensible Störungen und Krampfanfälle sind ebenfalls möglich.
- Cave: Bei älteren Patienten werden die Beschwerden häufig mit einer dementiellen Symptomatik verwechselt und das Subduralhämatom wird übersehen.
Symptome Epiduralhämatom
Ein Epiduralhämatom beginnt akut mit Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Unruhe oder mit einem Latenzintervall nach initialer Bewusstlosigkeit. Dieses symptomfreie Intervall ist nicht bei jedem EDH zu beobachten, kann aber als hinweisgebendes Zeichen einer epiduralen Blutung gewertet werden. Nach kurzzeitigem Bewusstseinsverlust klart der Patient auf, verliert aber aufgrund der anteigenden intrakraniellen Druckverhältnisse nach einer relativen Latenzzeit (symptomfreies Intervall) erneut das Bewusstsein. Hinweisgebend für Epiduralhämatome sind eine Anisokorie infolge ipsilateraler Mydriasis und kontralaterale Fokaldefizite bzw.
Diagnose von Hirnblutungen
Eine schnelle Diagnose und ein rascher Therapiebeginn sind bei einer Gehirnblutung sehr wichtig. Deshalb sollte bei Anzeichen einer Hirnblutung sofort der Notarzt gerufen werden.
Neurologische Untersuchung
Zur Diagnostik einer Hirnblutung beziehungsweise eines Schlaganfalls (egal, ob durch Hirnblutung oder Minderdurchblutung) gehört eine neurologische Untersuchung. Der Arzt prüft dabei die Bewusstseinslage des Patienten und die Funktion verschiedener Nerven.
Auch wie sich die Anzeichen der Hirnblutung entwickelt haben sowie Angaben zu Begleitumständen (wie Sturz, Medikamenteneinnahme, Drogenkonsum et cetera) sind für den Arzt wichtig zu wissen. Da Menschen mit einer frischen Hirnblutung oft nicht in der Lage sind, Auskünfte über das Geschehnis zu geben, ist es hilfreich, wenn eine Begleitperson dem Arzt den Hergang schildert.
Bildgebung (CT oder MRT)
Das wichtigste Bildgebungsverfahren bei einer Hirnblutung ist eine Computertomografie des Kopfes (cerebrale Computertomografie, cCT). Mit ihrer Hilfe lässt sich eine Hirnblutung sofort nachweisen: Der Arzt erkennt das ausgetretene Blut auf den detaillierten Bildern als "hellen Fleck" und stellt so die genaue Lage und das Ausmaß der Hirnblutung fest.
Außerdem lässt sich im CT ein Schlaganfall durch Hirnblutung (hämorrhagischer Schlaganfall) von einem Schlaganfall durch Gefäßverschluss (ischämischer Schlaganfall) unterscheiden - beide verursachen sehr ähnliche Symptome.
Eine Alternative zur cCT ist eine Magnetresonanztomografie (Kernspintomografie) des Kopfes (cerebrales MRT, cMRT). Wie beim CT zeigen die Bilder auch hier eine fleckenartige Veränderung im Gehirn, wenn eine Hirnblutung vorliegt. Noch deutlichere Bilder entstehen, wenn man die Angiografie mit der Computertomografie oder Magnetresonanztomografie kombiniert. Mediziner sprechen von CT-Angiografie beziehungsweise MR-Angiografie.
Weitere Untersuchungen
Je nach Bedarf sind mitunter weitere Untersuchungen sinnvoll. So liefert manchmal die Messung der Durchblutung (Perfusion) im Gehirn wichtige Informationen bei der Abklärung eines Schlaganfalls. Sie lässt sich wie die Angiografie mit einer Computer- oder Magnetresonanztomografie kombinieren (CT-Perfusion beziehungsweise MRT-Perfusion).
Vermutet der Arzt beim Patienten eine Subarachnoidalblutung, aber die CT- oder MRT-Aufnahmen des Gehirns sind nicht eindeutig oder unauffällig, entnimmt er meist eine Probe der Hirn-Rückenmarksflüssigkeit (Liquor) im Bereich der Lendenwirbelsäule (Lumbalpunktion). Die Probe wird im Labor untersucht. Lässt sich dabei Blut im Liquor nachweisen, spricht dies für eine SAB.
Weitergehende Untersuchungen sind mitunter hilfreich, um der Ursache einer Hirnblutung auf die Spur zu kommen. So lässt sich anhand von Blutuntersuchungen eine erhöhte Blutungsneigung nachweisen, die zur Gehirnblutung geführt hat. Mögliche Ursachen der Blutungsneigung sind etwa die Bluterkrankheit (Hämophilie), blutverdünnende Medikamente oder eine Leberzirrhose.
Der FAST-Test: Ein Schnelltest zur Erkennung von Schlaganfällen
Der FAST-Test ist ein einfacher und schneller Test, der von medizinischen Laien durchgeführt werden kann, um typische Schlaganfall-Symptome zu erkennen. Die Abkürzung FAST steht für:
- Face (Gesicht): Bitten Sie die Person zu lächeln. Hängt ein Mundwinkel herab, deutet das auf eine Halbseitenlähmung hin.
- Arms (Arme): Bitten Sie die Person, die Arme nach vorne zu strecken und dabei die Handflächen nach oben zu drehen. Bei einer Lähmung können nicht beide Arme gehoben werden, ein Arm sinkt oder dreht sich.
- Speech (Sprache): Lassen Sie die Person einen einfachen Satz nachsprechen. Gelingt dies nicht oder ist die Sprache verwaschen, deutet dies auf eine Sprachstörung hin.
- Time (Zeit): Wenn eines dieser Symptome auftritt, wählen Sie sofort den Notruf (112). "Zeit ist Hirn!" Je schneller die Behandlung beginnt, desto besser sind die Chancen, bleibende Schäden zu minimieren.
Lateral-Flow-Test zur Unterscheidung ischämischer und hämorrhagischer Schlaganfälle
Die Firma Up-Front Diagnostics hat einen Lateral-Flow-Test entwickelt, der Blut aus der Fingerbeere nutzt, um darin zwei diagnostisch relevante Moleküle immunologisch nachzuweisen. Dieser Schnelltest wird aktuell in der RADIOS-Studie für die Notfallversorgung im Krankenwagen evaluiert. In Kombination mit dem sogenannten FAST-Score ergibt sich eine Sensitivität von 83 Prozent und eine Spezifität von 98 Prozent für die Erkennung eines ischämischen Schlaganfalls.
Vorbeugung von Hirnblutungen
Manchen Risikofaktoren einer Hirnblutung lässt sich nicht vorbeugen. Dazu zählt zum Beispiel eine angeborene Gefäßmissbildung (Aneurysma). Durch bestimmte Maßnahmen lässt sich jedoch vielen anderen Risikofaktoren aktiv vorbeugen:
- Bluthochdruck behandeln: Um einer intrazerebralen Blutung und einem dadurch ausgelösten Schlaganfall vorzubeugen, sollten Sie einen bestehenden Bluthochdruck angemessen behandeln lassen. Messen Sie zudem selbst regelmäßig Ihren Blutdruck und nehmen Sie die verschriebenen Medikamente konsequent ein - auch, wenn es Ihnen gutgeht und Sie keine Beschwerden haben.
- Gesunder Lebensstil: Ebenso wichtig für einen gesunden Blutdruck sind regelmäßige Bewegung (mehrmals pro Woche jeweils mindestens 30 Minuten) und ein gesundes Körpergewicht. Falls Sie Übergewicht haben, besprechen Sie mit Ihrem Arzt, wie Sie Ihr Gewicht auf gesunde Weise reduzieren.
- Nichtrauchen: Rauchen erhöht das Risiko für beide Arten von Schlaganfall - durch Gehirnblutung und durch akute Minderdurchblutung - sowie für viele andere Gesundheitsprobleme (wie Krebs).
- Moderater Alkoholkonsum: Hoher Alkoholkonsum ist eine weitere Stellschraube, um einem Schlaganfall durch intrazerebrale Blutung vorzubeugen. Mit dem Verzicht auf zu viel Alkohol meiden Sie rauschbedingte Stürze, die mitunter ein chronisches Subduralhämatom nach sich ziehen.
- Kopfschutz: Kopfverletzungen - etwa beim Sport - sind zudem die häufigste Ursache von akuter und subakuter Subduralblutung, Epiduralblutung und Subarachnoidalblutung. Mit einem Schutzhelm bei Sportarten wie Skifahren, Mountainbiking, Klettern und Reiten, aber auch beim Radfahren senken Sie Ihr Risiko für eine Hirnblutung im Falle eines Unfalls.
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