Hirnblutungen, auch intrakranielle Blutungen genannt, umfassen alle Blutungen im Schädelinneren. Sie können in verschiedene Kategorien unterteilt werden, je nachdem, wo sie auftreten. Eine besondere Komplikation, die im Zusammenhang mit Leberzirrhose auftreten kann, ist die hepatische Enzephalopathie, die neurologische Symptome bis hin zum Koma verursachen kann. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte von Hirnblutungen, insbesondere im Kontext von Leberzirrhose.
Arten von Hirnblutungen
Hirnblutungen werden hauptsächlich in zwei Kategorien unterteilt:
- Intrazerebrale Blutungen (ICB): Diese Blutungen treten direkt im Gehirnparenchym auf und können durch die Raumforderung große Teile des funktionsfähigen Hirngewebes zerstören.
- Extrazerebrale Blutungen (ECB): Diese Blutungen betreffen die Hirnhäute (Meningen), die aus Pia mater, Arachnoidea und Dura mater bestehen. Je nach Lokalisation werden sie weiter unterteilt in:
- Epiduralhämatom: Zwischen Schädelknochen und Dura mater
- Subduralhämatom: Zwischen Dura mater und Arachnoidea
- Subarachnoidalblutung (SAB): Im Subarachnoidalraum unter der Arachnoidea
Ursachen von Hirnblutungen
Die Ursachen von Hirnblutungen sind vielfältig und können spontan auftreten oder die Folge einer anderen Erkrankung sein. Häufig sind sie die Folge von Schädel-Hirn-Verletzungen, die durch Stürze, Unfälle oder Streitigkeiten nach Alkohol- oder Drogeneinfluss verursacht werden können. Blutgerinnungsstörungen und Gefäßerkrankungen können ebenfalls Hirnblutungen begünstigen.
Ursachen intrazerebraler Blutungen
Bei intrazerebralen Blutungen wird zwischen spontanen Blutungen und Blutungen als sekundäre Folge unterschieden.
- Spontane intrazerebrale Blutungen: Hierbei gibt es kryptogene spontane Blutungen, bei denen eine Ursache vermutet wird, aber nicht nachweisbar ist, und idiopathische spontane Blutungen, bei denen keine pathophysiologische Erklärung vorliegt.
- Sekundäre intrazerebrale Blutungen: Diese Blutungen haben eine bekannte Ursache. Die häufigste Ursache bei Menschen zwischen 40 und 70 Jahren ist arterielle Hypertonie (Bluthochdruck). Weitere Ursachen können sein:
- Erkrankungen von Arterien und Arteriolen (genetisch bedingt oder erworben)
- Zerebrale Amyloidangiopathie
- Zerebrales Aneurysma
- Moya-Moya-Erkrankung
- Vaskulitiden
- Reversibles Vasokonstriktionssyndrom
- Venöse Erkrankungen (Venen-/Sinusthrombose)
- Gefäßmalformationen (arteriovenöse Malformation, durale arteriovenöse Fistel, zerebrale kavernöse Malformation)
- Tumoren, Ischämie
- Blutgerinnungsstörungen (auch iatrogen durch Vitamin-K-Antagonisten)
- Hämatologische Erkrankungen
- Intrazerebrale Blutungen im Kontext anderer Erkrankungen (infektiöse Endokarditis)
- Intoxikationen
Ursachen Subarachnoidalblutung
Eine Subarachnoidalblutung kann traumatisch oder atraumatisch verursacht werden. Traumatische SAB sind häufig mit Schädel-Hirn-Traumata assoziiert. Atraumatische SAB machen den Großteil aller Subarachnoidalblutungen aus. Risikofaktoren sind Nikotin- und Alkoholabusus, arterielle Hypertonie sowie Angiopathien. Oft liegt die Ursache in einer Ruptur eines Aneurysmas der Hirnbasisarterien. Atraumatische nicht-aneurysmatogene Subarachnoidalblutungen können durch venöse Einblutungen, Amyloidangiopathie oder andere Gefäßerkrankungen verursacht werden.
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Ursachen Subduralhämatom
Ein Subduralhämatom entsteht meist durch die Ruptur von Brückenvenen, die die oberflächlichen Hirnvenen mit dem Sinus durae matris verbinden. Oft geht der Ruptur ein Unfall oder Trauma voraus. In manchen Fällen entstehen Blutungen auch spontan, besonders während einer Therapie mit Antikoagulantien.
Ursachen Epiduralhämatom
Ein Epiduralhämatom hat fast immer eine traumatische Ursache. Durch äußere Gewalteinwirkung reißt in der Regel die Arteria meningea media oder seltener ein venöser Sinus. Manchmal sind Epiduralhämatome auch Folge hirnchirurgischer Eingriffe.
Risikofaktoren für Hirnblutungen
Der häufigste Risikofaktor für Hirnblutungen ist Bluthochdruck. Epidemiologische Studien zeigen, dass arterielle Hypertonie bei bis zu 80% aller Patienten mit intrazerebralen Blutungen nachgewiesen werden kann. Eine optimale Blutdruckeinstellung kann das ICB-Risiko erheblich senken. Weitere allgemeine Risikofaktoren sind Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmer wie Phenprocoumon, Warfarin, Clopidogrel und Acetylsalicylsäure. Auch Fibrinolytika und Heparine erhöhen das ICB-Risiko.
Pathogenese verschiedener Hirnblutungsarten
Pathogenese intrazerebraler Blutungen
Jede intrazerebrale Blutung ist ein raumfordernder Prozess und verdrängt funktionierendes Hirnparenchym. Die meisten intrazerebralen Blutungen gehen auf eine Ruptur der Arteriae centrales anterolaterales zurück. Diese Rhexisblutung schädigt das Hirngewebe und beeinflusst die Blut-Hirn-Schranke, was zur Entstehung eines perifokalen Hirnödems und steigendem Hirndruck führt.
Pathogenese Subarachnoidalblutung
Einer SAB geht meist eine Aneurysma-Ruptur der Hirnbasisarterien voraus. Das Hämatom reizt die kranialen Hirngefäße und die umliegenden meningealen Areale. Die Einblutung kann das Ventrikelsystem beeinflussen und zu einem Hydrozephalus führen, da die Liquorflüssigkeit nicht mehr abfließen kann und sich staut.
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Pathogenese Subduralhämatom
Nach Ruptur einer zwischen Dura mater und Arachnoidea verlaufenden Vene kommt es zur Einblutung zwischen Dura mater und Gehirn. Diese Raumforderung lässt den Druck im Subduralraum ansteigen, wodurch Hirngewebe geschädigt und verdrängt wird.
Pathogenese Epiduralhämatom
Nach einer traumatischen Schädelkalottenfraktur wird häufig die Hirnhaut versorgende Arteria meningea media zwischen Schädelknochen und Dura mater verletzt. Die Einblutung breitet sich meist im Temporallappen aus.
Symptome von Hirnblutungen
Die Symptome von Hirnblutungen variieren je nach Lokalisation und Größe des Hämatoms. Häufig sind Hirnblutungen mit einer verminderten Vigilanz, Kopfschmerzen, Paresen, Hemiplegien und anderen neurologischen Defiziten assoziiert. Da Hirnblutungen häufig die Ursache von hämorrhagischen Schlaganfällen sind, dominieren in vielen Fällen deren Symptome.
Symptome intrazerebraler Blutungen
Intrazerebrale Blutungen zeigen sich häufig mit plötzlich beginnenden Kopfschmerzen und verminderter Vigilanz. Dazu kommen Übelkeit, Erbrechen und Krampfanfälle. Große Blutungen in die Stammganglien verursachen kontralaterale Hemiparesen, konjugierte Blickdeviation, Ophthalmoplegie, homonyme Hemianopsie, Aphasie und komatöse Eintrübung.
Vigilanzeintrübung, vertikale Blickparese und kontralaterale sensomotorische Hemisymptomatik weisen auf eine Thalamusbeteiligung hin. Typische Symptome für Kleinhirn-Blutungen sind Schwindel, Erbrechen, Ataxie, Dysarthrie und Spontannystagmus. Isolierte Hirnnervenausfälle sowie Tetraparese, kontralaterale Hemisymptomatik und komatöse Eintrübung deuten auf Pons-Hämatome hin.
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Mit ansteigendem intrakraniellen Druck besteht die Gefahr der transtentoriellen Einklemmung. Je nach Region sind Bewusstseinsstörungen, Koma und Tod die Folge.
Symptome Subarachnoidalblutung
Eine Subarachnoidalblutung beginnt typischerweise mit plötzlichen, sehr ausgeprägten Kopfschmerzen. Der Schmerzcharakter wird als vernichtend beschrieben. Der Patient trübt ein und verliert zunehmend das Bewusstsein. SAB bergen die Gefahr einer Infarzierung. Sekundäre Vasospasmen können fokale Hirnischämien verursachen und zu vegetativen Störungen, fokal-neurologischen Ausfällen, Meningismus, Hydrozephalus und beidseitig positivem Babinski-Zeichen führen.
Symptome Subduralhämatome
Bei Subduralhämatomen werden akute und chronische Verläufe unterschieden.
- Akute Subduralhämatome: Entwickeln sich rasch analog der traumatischen Verletzung. Typisch sind Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Vigilanzminderung. Häufig finden sich eine ipsilaterale Mydriasis und eine kontralaterale Herdsymptomatik in Form einer Hemiparese.
- Chronische Subduralhämatome: Werden häufig erst nach mehreren Wochen diagnostiziert. Die Symptomatik ist uncharakteristisch. Hinweisgebend sind ein Druckgefühl im Kopf, Schwindel und psychomotorische Einschränkungen sowie Konzentrationsschwäche und Orientierungsverlust. Fokale Symptome wie Lähmungen, sensible Störungen und Krampfanfälle sind ebenfalls möglich.
Symptome Epiduralhämatom
Ein Epiduralhämatom beginnt akut mit Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Unruhe oder mit einem Latenzintervall nach initialer Bewusstlosigkeit. Hinweisgebend sind eine Anisokorie infolge ipsilateraler Mydriasis und kontralaterale Fokaldefizite.
Diagnose von Hirnblutungen
Erste Hinweise auf eine Hirnblutung geben das klinische Bild, der neurologische Status und die Anamnese. Jede Hirnblutung muss bei Verdacht mit einer neuroradiologischen Bildgebung bestätigt werden.
- Computertomographie (CT): Die CT ist die Methode der Wahl in der Akutsituation, da sie schnell verfügbar ist und Blutungen zuverlässig darstellen kann.
- Magnetresonanztomographie (MRT): In der Akutphase gilt eine MRT als diagnostisch gleichwertig. Aufgrund der längeren Untersuchungsdauer und der eingeschränkten Patienten-Überwachung ist eine MRT jedoch nicht Diagnose-Mittel der Wahl bei Verdacht auf Hirnblutungen.
- Labordiagnostik: Neben der Bildgebung erfolgt eine laborchemische Blutanalyse. Wichtige Parameter sind Blutbild und Gerinnungsstatus (INR, PTT, TZ).
Hirnblutung bei Leberzirrhose
Eine der schwerwiegendsten Komplikationen der Leberzirrhose ist die hepatische Enzephalopathie (HE).
Hepatische Enzephalopathie: Eine Folge der Leberzirrhose
Unter einer Gehirnschädigung bei Lebererkrankungen, der medizinische Fachausdruck dafür ist "hepatische Enzephalopathie", versteht man unterschiedlich schwere Funktionsstörungen des zentralen Nervensystems (Gehirn und Rückenmark) in Folge schwerer oder fortgeschrittener Lebererkrankungen. Bei Lebererkrankungen wie der Hepatitis, also der Leberentzündung, kommt es zum Funktionsverlust des Lebergewebes. Das gesunde Lebergewebe schafft die Entgiftung von Ammoniak und anderen giftigen Substanzen dann nicht mehr alleine. Alles Blut aus dem Magen-Darm-Bereich fließt durch die Leber in das Kreislaufsystem des Körpers. Bei Kurzschlussverbindungen (Shunts), die bei Leberzirrhose auftreten, wird Blut aus dem Magen-Darm-Bereich an der Leber vorbei in den Körper und damit auch an das Gehirn geleitet. So gelangen Stoffwechselprodukte und evtl. Gifte ungefiltert zum Gehirn.
Bei Blutungen im Magen-Darm-Trakt fallen große Mengen Bluteiweiß an, die über den Darm in die Gefäße, die das Blut der Leber zuleiten, aufgenommen werden. Die Eiweiße spalten sich in Aminosäuren und Ammoniak, welche für das Gehirn ungünstig sind. Deshalb kann sich bei vorher bestehender Schädigung der Leber eine chronische Blutung als hepatische Enzephalopathie äußern.
Symptome der hepatischen Enzephalopathie
Die Symptome umfassen Stimmungsschwankungen, Konzentrationsstörungen, Verlängerung der Reaktionszeit und Schlafstörungen. Augenfällig wird die hepatische Enzephalopathie beim Schreiben; das Schriftbild wird oft auffällig undeutlich. Daneben kommt es zu Bewegungsstörungen, wie zum Beispiel ein grobschlägiges Zittern, das vor allem bei nach vorne gestreckten Armen sichtbar wird (so genannter "flapping tremor"). In späteren Stadien wird der Patient immer schläfriger, die Sprache wird unzusammenhängend und undeutlich, die zeitliche Orientierung fehlt. Im letzten Stadium, dem Coma hepaticum, wird der Betroffene schließlich bewusstlos.
Behandlung der hepatischen Enzephalopathie
In jedem Fall gehört die Behandlung der Hepatischen Enzephalopathie in die Hände eines erfahrenen Arztes. Im schweren Stadium ist eine Krankenhausaufnahme und intensivmedizinische Behandlung erforderlich.
Konventionelle medikamentöse Maßnahmen zielen vor allem darauf ab, den Ammoniakspiegel zu senken. Zur Behandlung bzw. Vorbeugung der LHS gibt es verschiedene Möglichkeiten, nämlich die Wirkstoffe Lactulose, L-Ornithin-L-Aspartat und Rifaximin. Rifaximin ist ein Antibiotikum, das kaum in den Körper aufgenommen wird und nur im Darm wirkt. Lactulose ist ein künstlicher Zucker, der die Verdauung anregt. Er verstärkt die Bildung von „guten“ Bakterien im Darm. Dadurch wird das Darmmilieu (die Lebensbedingung für die Darmbakterien) leicht sauer, so dass weniger Ammoniak in den Körper aufgenommen wird. L-Ornithin-L-Aspartat regt den Abbau von schädlichem Ammoniak in unschädlichen Harnstoff an, der vermehrt über den Urin ausgeschieden wird.
Allgemeine Therapie von Hirnblutungen
Die Therapie von Hirnblutungen richtet sich nach Größe und Ursache der Blutung. Ziel ist es, den Hirndruck zu senken, die Blutung zu stoppen und neurologische Schäden zu minimieren.
- Konservative Therapie: Bei kleinen Blutungen kann eine konservative Therapie ausreichend sein. Diese umfasst die Überwachung des Patienten, die Kontrolle des Blutdrucks und die Behandlung von Begleiterkrankungen.
- Medikamentöse Therapie: Medikamente können eingesetzt werden, um den Hirndruck zu senken (z.B. Mannitol) und Krampfanfälle zu verhindern.
- Chirurgische Therapie: Bei großen Blutungen oder bei steigendem Hirndruck kann eine Operation erforderlich sein, um das Hämatom zu entfernen und den Druck auf das Gehirn zu entlasten.
Prävention von Hirnblutungen
Zur Prävention von Hirnblutungen gehören die Kontrolle von Risikofaktoren wie Bluthochdruck, die Vermeidung von übermäßigem Alkoholkonsum und der Verzicht auf Nikotin. Bei Patienten mit Leberzirrhose ist eine frühzeitige Diagnose und Behandlung der hepatischen Enzephalopathie von entscheidender Bedeutung.
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