Hirnblutung mit Spastik: Physiotherapie und Fallbeispiele

Ein Schlaganfall kann eine Vielzahl von neurologischen Defiziten verursachen, darunter auch die Spastik. Diese beeinträchtigt die Lebensqualität der Betroffenen erheblich. Die Physiotherapie spielt eine zentrale Rolle bei der Behandlung der Spastik nach einer Hirnblutung. Ziel dieses Artikels ist es, die verschiedenen Aspekte der Spastik, ihre Behandlungsmöglichkeiten und die Rolle der Physiotherapie anhand von Fallbeispielen zu beleuchten.

Einführung

Jährlich sind in Deutschland schätzungsweise 260.000 Menschen von einem Schlaganfall betroffen. Ein spastisches Syndrom kann die Folge sein. Neben Schlaganfällen können auch andere Grunderkrankungen wie Multiple Sklerose, Schädel-Hirn-Traumata, Rückenmarksläsionen oder Zerebralparese ein spastisches Syndrom verursachen. Nach einem Schlaganfall entwickelt fast die Hälfte der Überlebenden innerhalb von ein bis drei Monaten eine Spastik.

Spastische Bewegungsstörungen sind durch Schädigungen im zentralen Nervensystem und der zentralnervösen sensomotorischen Zell- und Bahnsysteme gekennzeichnet. Die Erkrankung führt zu einer erheblichen Einschränkung der Gelenkmobilität, der Gesamtmobilität und zu unwillkürlichen Muskelaktivierungen.

Was ist Spastik?

Spastik, auch als spastisches Syndrom (SMD) oder spastische Bewegungsstörung bezeichnet, ist definiert als ein geschwindigkeitsabhängiger, erhöhter Dehnungswiderstand der Skelettmuskulatur. Dies bedeutet, dass der Muskeltonus erhöht ist (Rigor) und die Schwierigkeiten bei der Ausführung von Bewegungen zunehmen, je schneller diese ausgeführt werden sollen. Oftmals betrifft die Spastik vor allem die obere Körperhälfte, insbesondere Arme und Hände.

Ursachen und Entstehung

Die Ursache für Spastik liegt in einer Schädigung des Nervensystems, insbesondere der motorischen Bahnen. Diese Schädigung führt dazu, dass Impulse vom Gehirn nicht korrekt an die Gliedmaßen weitergeleitet werden, was die Bewegungsfähigkeit einschränkt. Veränderungen im Zentralnervensystem nach einer solchen Schädigung verändern auch Nerven, Muskeln und Weichteile, was zu veränderten mechanischen Eigenschaften und Strukturen in den betroffenen Muskeln und Extremitäten führt.

Lesen Sie auch: Was Sie über epileptische Anfälle nach Hirnblutungen wissen sollten

Eine Spastik wird dabei immer durch mehrere Faktoren verursacht. Nach einem Schlaganfall bekommen Menschen häufiger Spastik, wenn sie stärkere Lähmungen und Gefühlsstörungen haben sowie deutlich in der Alltagsbewältigung eingeschränkt sind.

Symptome und Begleiterscheinungen

Die Symptome einer Spastik können vielfältig sein und umfassen:

• Erhöhter Muskeltonus (Rigor)
• Eingeschränkte Gelenkmobilität
• Unwillkürliche Muskelaktivierungen
• Schmerzen in den betroffenen Muskeln und Gelenken
• Lähmungen
• Vorzeitige Erschöpfbarkeit der Muskeln
• Zuckungen und Zittern
• Eingeschränkte Selbstversorgung und Körperhygiene
• Vermindertes Selbstwertgefühl
• Stimmungsschwankungen und Depressionen

Eine bestehende Spastik kann sich durch Bewegungseinschränkung, Schmerzen, emotionale Anspannung, Entzündungen/Infekte, Stuhl- oder Harndrang, Hautschädigungen, Thrombosen oder Knochenbrüche verstärken.

Diagnose der Spastik

Neben der körperlichen Untersuchung gibt es spezielle Diagnoseverfahren, um eine Spastik festzustellen. Auch auftreten kann Spastik bei selteneren Erkrankungen (zum Beispiel der hereditären spastischen Paraparese, HSP). Hilfreiche Hinweise können hier im Einzelfall noch genetische Untersuchungen geben. Nach einer solchen Schädigung gibt es Veränderungen des Zentralnervensystems.

Der Arzt führt neben einem Anamnesegespräch eine umfassende körperliche Untersuchung durch. Nachdem der Patient geschildert hat, in welchen Körperteilen die Schwierigkeiten auftreten, bewegt der Arzt die einzelnen Gelenke und Muskeln. Dabei beugt und streckt der Patient seine Gliedmaßen gemeinsam mit dem Arzt mit unterschiedlicher Geschwindigkeit. Es zeigt sich dann, ob die Muskelspannung bei ansteigender Geschwindigkeit der Bewegung zunimmt. Ein Phänomen bei Patienten mit dem spastischen Syndrom ist, dass der erhöhte Muskelwiderstand nicht anhält. Wie bei einem Taschenmesser ist der Wiederstand zunächst sehr hoch, löst sich aber dann plötzlich. Daran erkennt der Arzt zusätzlich, dass eine Spastik vorliegt.

Lesen Sie auch: Lesen Sie unseren Überblick über Hirnblutung, Schlaganfall und Koma

Therapie der Spastik

Die Therapie der Spastik zielt darauf ab, die Symptome zu lindern, die Bewegungsfähigkeit zu verbessern und die Lebensqualität der Betroffenen zu erhöhen. Es gibt verschiedene Therapieansätze, die je nach Schweregrad und Ausprägung der Spastik eingesetzt werden können.

Die Therapieempfehlungen der Leitlinien zur Therapie des spastischen Syndroms der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) umfassen präventive, nicht-medikamentöse Maßnahmen, orale Antispastika, Botulinum-Neurotoxin A (BoNT A), intrathekale Baclofenpumpe sowie plastische oder orthopädische Operationen. Die Anwendung verschiedener Therapiemaßnahmen wird stufenweise und supervidiert empfohlen, sodass sie auf die spezifische Erkrankung der Patient:in und die betroffenen Körperbereiche ausgerichtet werden kann.

Medikamentöse Therapie

Zur medikamentösen Behandlung der Spastik stehen verschiedene Optionen zur Verfügung:

• Orale Antispastika: Medikamente wie Baclofen, Tizanidin, Dantrolen und Diazepam können zur Reduktion der Muskelspannung eingesetzt werden. Allerdings können diese Medikamente auch Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Antriebsminderung und Muskelschwäche verursachen.
• Botulinumtoxin (BoNT): BoNT wird lokal in die betroffenen Muskeln injiziert, um die Muskelspannung zu reduzieren. Es blockiert die Übertragung vom Nerv auf den Muskel für einige Wochen bis Monate. BoNT ist besonders wirksam bei fokaler Spastik, bei der nur wenige Muskelgruppen betroffen sind.
• Intrathekale Baclofen-Therapie (ITB): Bei schwerer Spastik kann Baclofen auch über ein spezielles Infusionssystem mit einer Pumpe direkt in den Nervenwasserraum des Rückenmarks injiziert werden. Dieses Verfahren ist besonders geeignet für Patienten mit schwerer Spastik nach Rückenmarksverletzungen oder Hirnschädigung.

Physiotherapie

Die Physiotherapie spielt eine entscheidende Rolle bei der Behandlung der Spastik. Sie zielt darauf ab, die Beweglichkeit zu verbessern, die Muskelspannung zu reduzieren und die funktionellen Fähigkeiten der Betroffenen zu erhalten oder wiederherzustellen.

Günstige Effekte auf Spastik haben systematisches Arm-Basis-Training, häufige Wiederholungen und die Kombination mit muskulärer Elektrostimulation. Besonders wichtig ist die passive Muskelstreckung zusätzlich zur ausgewählten Standardtherapie.

Lesen Sie auch: Überleben nach Hirnblutung

Die Ziele der Physiotherapie bei Spastik sind:

• Verbesserung der Beweglichkeit: Durch gezielte Übungen werden Gelenke mobilisiert und verkürzte Muskeln gedehnt.
• Reduktion der Muskelspannung: Entspannungstechniken und Dehnübungen helfen, den Muskeltonus zu senken.
• Kräftigung der Muskulatur: Gezielte Kräftigungsübungen stärken die Muskulatur und verbessern die Stabilität.
• Verbesserung der Koordination und des Gleichgewichts: Übungen zur Verbesserung der Koordination und des Gleichgewichts helfen, die Bewegungsabläufe zu harmonisieren.
• Erhaltung und Wiederherstellung funktioneller Fähigkeiten: Die Physiotherapie unterstützt die Betroffenen dabei, Alltagsaktivitäten selbstständig auszuführen.

Methoden der Physiotherapie bei Spastik:

• Bobath-Therapie: Die Bobath-Therapie ist ein ganzheitlicher Ansatz, der darauf abzielt, die motorische Kontrolle und die sensomotorische Integration zu verbessern.
• PNF (Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation): PNF ist eine physiotherapeutische Behandlungsmethode, die darauf abzielt, gestörte Bewegungsabläufe zu normalisieren, indem physiologische Bewegungsmuster gebahnt werden.
• Manuelle Therapie: Manuelle Therapie umfasst verschiedene Handgrifftechniken, die zur Mobilisierung von Gelenken und zur Lösung von Muskelverspannungen eingesetzt werden.
• Elektrostimulation: Elektrostimulation kann zur Aktivierung von Muskeln und zur Reduktion der Spastik eingesetzt werden.
• Robotik: Für die Therapie von Standsicherheit, Gang, Treppensteigen oder der Arm-Hand-Funktion sieht man vielversprechende Verbesserungen bei einer Spastik durch den Einsatz von Robotern.

Weitere Therapieansätze

Neben der medikamentösen Therapie und der Physiotherapie gibt es weitere Therapieansätze, die bei der Behandlung der Spastik eingesetzt werden können:

• Ergotherapie: Die Ergotherapie unterstützt die Betroffenen dabei, ihre Selbstständigkeit im Alltag zu erhalten oder wiederzuerlangen.
• Logopädie: Bei Spastik im Bereich der Gesichts- und Schlundmuskulatur kann die Logopädie helfen, die Sprech- und Schluckfunktion zu verbessern.
• Psychologische Betreuung: Die psychologische Betreuung kann den Betroffenen helfen, mit den emotionalen Belastungen der Spastik umzugehen.
• Hilfsmittel: Schienen, Splints, Verbände (Casts) und Orthesen können eine Lähmung ausgleichen und günstige Effekte auf die Muskelspannung und Muskellänge haben.

Fallbeispiele

Um die Bedeutung der Physiotherapie bei Spastik nach Hirnblutung zu verdeutlichen, werden im Folgenden einige Fallbeispiele vorgestellt:

Fallbeispiel 1:

Ein 60-jähriger Mann erlitt einen Schlaganfall mit resultierender Hemiparese links und Spastik im linken Arm und Bein. Nach der Akutversorgung begann er mit einer intensiven physiotherapeutischen Behandlung nach dem Bobath-Konzept. Durch gezielte Übungen zur Verbesserung der Körperwahrnehmung, der Muskelspannung und der Beweglichkeit konnte er seine Arm- und Beinfunktion deutlich verbessern. Er lernte, seinen Arm wieder im Alltag einzusetzen und konnte seine Gehfähigkeit verbessern.

Fallbeispiel 2:

Eine 45-jährige Frau erlitt eine Hirnblutung mit resultierender Spastik in beiden Beinen. Sie erhielt Botulinumtoxin-Injektionen in die betroffenen Muskeln, um die Muskelspannung zu reduzieren. Parallel dazu erhielt sie physiotherapeutische Behandlung mit dem Schwerpunkt auf Dehnübungen und Kräftigungsübungen. Durch die Kombination beider Therapieansätze konnte sie ihre Gehfähigkeit verbessern und ihre Schmerzen reduzieren.

Fallbeispiel 3:

Ein 70-jähriger Mann erlitt einen Schlaganfall mit resultierender Spastik im rechten Arm. Er konnte seinen Arm kaum noch bewegen und war stark in seinen Alltagsaktivitäten eingeschränkt. Er erhielt ergotherapeutische Behandlung, um seine Selbstständigkeit im Alltag zu verbessern. Zusätzlich erhielt er physiotherapeutische Behandlung mit dem Schwerpunkt auf funktionellen Übungen. Durch die Kombination beider Therapieansätze konnte er seine Armfunktion verbessern und seine Selbstständigkeit im Alltag wiedererlangen.

Aktuelle Studien und Erkenntnisse

Eine aktuelle Studie des Universitätsklinikums Jena hat anhand von Krankenkassendaten nachgewiesen, dass bei der Versorgung in der Zeit nach dem Schlaganfall Qualitätsmängel bestehen. Die Forscher kommen zu dem Schluss, dass nur die Minderheit der Patienten, die nach einem Schlaganfall an einer Spastik leiden, entsprechend den medizinischen Empfehlungen behandelt wird.

Für eine bessere Umsetzung der Leitlinien und zur Erhöhung der Qualität in der Schlaganfallnachsorge empfehlen die Autoren eine Ausweitung der regelmäßigen spezifischen Physiotherapie und die regelmäßige Botulinumtoxinbehandlung. Diese sollte vor allem bei den Patienten erwogen werden, die bislang ausschließlich antispastische Medikamente einnehmen und noch keine Injektionen erhielten.

Es mehren sich Daten, dass sich eine Spastik nach Schlaganfall durch eine frühzeitige Injektion in reduzierter Dosis vermeiden lässt.

Die Rolle der Neuro-Rehabilitation

Eine intensive Neuro-Rehabilitation ist für alle Patienten sinnvoll, die z.B. nach einem Schlaganfall, nach einer Gehirn- oder Rückenmarksentzündung, nach einer Operation oder bei chronischen Nervenerkrankungen eine intensive Behandlung benötigen. Hierzu ist es möglich, wiederholte komplexe Behandlungen durch ein Team von Physiotherapeuten, Psychotherapeuten und kognitiven Trainerinnen sowie Ärzten zu erhalten. In fast allen Fällen kann eine deutliche Verbesserung der Erkrankung erreicht werden.

Beispiele für Rehabilitationsbehandlungen sind:

• Schlaganfall: Unterstützung der Reorganisation des Gehirns durch aktivierende Therapieverfahren, Erhöhung der sensorischen Körperwahrnehmung, Abbau der erhöhten Muskelanspannung bei Spastik, repetitive Magnetelektrostimulation des Gehirns.
• Polyneuropathie: Aktivierung der sensorischen Wahrnehmungsfähigkeit, Stimulation der Nervenbahnen und Muskulatur durch gezielte Physiotherapie und elektrische/magnetische Reizverfahren, Stand-/Gangtraining auf neurophysiologischer Basis zur Verbesserung der Koordination und des Gleichgewichtes.
• Schwindelerkrankungen: Gleichgewichtstraining im Stehen und Gehen auf unterschiedlichen Unterflächen zur verbesserten Integration der räumlichen Wahrnehmung in Bewegungsabläufen, Training der visuellen Stabilisierung von Stand und Gang, Abbau von Angst bei psychogenem/phobischen Schwindel.
• Parkinson-Erkrankungen: Verbesserung der Körperhaltung, physiotherapeutisches Gangtraining und Übungen zur Synchronisierung von Kognition und Körperbewegungen.
• Depression/ Störungen im vegetativen Nervensystem: Reduktion eines erhöhten Sympathicotonus durch Entspannungstraining und leichtes aerobes Training, aktivierende Physiotherapie bei Störungen des Antriebs, psychologische Entspannungsverfahren.

Herausforderungen in der Versorgung

Trotz der vielfältigen Therapieoptionen und der Bedeutung der Physiotherapie gibt es in der Versorgung von Patienten mit Spastik nach Hirnblutung noch Herausforderungen:

• Mangelnde Umsetzung der Leitlinien: Studien zeigen, dass die Versorgung von Patienten mit Spastik oft nicht den aktuellen Leitlinien entspricht.
• Unterversorgung mit spezifischer Physiotherapie: Viele Patienten erhalten keine regelmäßige und spezifische Physiotherapie zur Behandlung der Spastik.
• Geringe Nutzung von Botulinumtoxin: Obwohl Botulinumtoxin eine wirksame Behandlungsmethode ist, wird sie nur selten eingesetzt.
• Fehlende interdisziplinäre Zusammenarbeit: Die Behandlung der Spastik erfordert eine enge Zusammenarbeit zwischen Ärzten, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und anderen Fachkräften.

tags: #hirnblutung #mit #spastik #in #der #physiotherapie