Hirnblutung trotz Blutdrucksenker: Ursachen und Hintergründe

Eine Hirnblutung, auch intrakranielle Blutung genannt, umfasst alle Blutungen innerhalb des Schädels. Sie wird in intrazerebrale (im Gehirngewebe) und extrazerebrale Blutungen (in oder zwischen den Hirnhäuten) unterteilt. Obwohl Blutdrucksenker eine wichtige Rolle bei der Prävention von Hirnblutungen spielen, können diese dennoch auftreten. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Ursachen von Hirnblutungen, auch wenn Patienten blutdrucksenkende Medikamente einnehmen.

Arten von Hirnblutungen

Je nach Lage der Blutung im Kopf werden verschiedene Formen unterschieden:

• Intrazerebrale Blutung (ICB): Die Blutung erfolgt direkt im Gehirnparenchym. Große Teile des funktionsfähigen Hirngewebes können dadurch zerstört werden. Spontane intrazerebrale Blutungen machen 9 bis 27 % aller Hirnblutungen aus.
• Extrazerebrale Blutungen (ECB): Diese betreffen die Hirnhäute (Meningen). Man unterscheidet:
  • Epiduralhämatom (EDH): Zwischen Schädelknochen und Dura mater.
  • Subduralhämatom (SDH): Zwischen Dura mater und Arachnoidea. Die Inzidenz des idiopathischen subduralen Hämatoms liegt bei etwa 2,6 %.
  • Subarachnoidalblutung (SAB): Im Subarachnoidalraum unter der Arachnoidea. Die Subarachnoidalblutung hat unter allen spontanen Hirnblutungen einen Anteil von 1 bis 10 %.

Ursachen von Hirnblutungen

Die Ursachen von Hirnblutungen sind vielfältig und können spontan auftreten oder Folge einer anderen Erkrankung sein. Häufige Ursachen sind:

• Schädel-Hirn-Trauma (SHT): Stürze, Unfälle und Streitigkeiten, ggf. unter Alkohol- oder Drogeneinfluss, können zu Hirnblutungen führen. Rund 40 % aller Schädel-Hirn-Traumata sind mit einer SAB assoziiert.
• Blutgerinnungsstörungen: Angeborene oder erworbene Gerinnungsstörungen können Hirnblutungen begünstigen.
• Gefäßerkrankungen: Erkrankungen der Arterien und Arteriolen, wie zerebrale Amyloidangiopathie, zerebrales Aneurysma, Moya-Moya-Erkrankung, Vaskulitiden und das reversible Vasokonstriktionssyndrom können eine ICB verursachen. Auch Gefäßmalformationen wie arteriovenöse Malformationen, durale arteriovenöse Fisteln und zerebrale kavernöse Malformationen können Blutungen verursachen.
• Tumoren und Ischämie: Auch diese können zu Hirnblutungen führen.
• Arterielle Hypertonie: Mit rund 35 % gehen intrazerebrale Blutungen bei 40- bis 70-Jährigen auf eine arterielle Hypertonie zurück. Epidemiologischen Studien zufolge kann eine arterielle Hypertonie bei bis zu 80 % aller Patienten mit intrazerebralen Blutungen nachgewiesen werden.

Ursachen im Detail

Intrazerebrale Blutungen

Bei intrazerebralen Blutungen wird zwischen spontanen Blutungen und Blutungen als sekundäre Folge unterschieden. Spontane ICB werden weiter unterteilt in kryptogene (Ursache wahrscheinlich, aber nicht nachweisbar) und idiopathische spontane Blutungen (kein pathophysiologisches Konzept zur Erklärung der Ursache).

Sekundäre Ursachen einer ICB sind:

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• Erkrankungen von Arterien und Arteriolen: Genetisch bedingte und erworbene Erkrankungen der kleinen und großen Gefäße, zerebrale Amyloidangiopathie, zerebrales Aneurysma, Moya-Moya-Erkrankung, Vaskulitiden, reversibles Vasokonstriktionssyndrom.
• Venöse Erkrankungen: Venen-/Sinusthrombose.
• Gefäßmalformationen: Arteriovenöse Malformation, durale arteriovenöse Fistel und zerebrale kavernöse Malformation.
• Tumoren, Ischämie.
• Blutgerinnungsstörungen: Auch iatrogen, z. B. mit Vitamin-K-Antagonisten assoziierte Blutungen.
• Hämatologische Erkrankungen.
• Intrazerebrale Blutungen im Kontext anderer Erkrankungen: Infektiöse Endokarditis.
• Intoxikation.

Subarachnoidalblutungen

Eine Subarachnoidalblutung kann traumatisch oder atraumatisch verursacht werden. Atraumatische SAB machen 85 % aller Subarachnoidalblutungen aus. Prädisponierende Faktoren sind Nikotin- und Alkoholabusus, arterielle Hypertonie sowie Angiopathien.

Atraumatische nicht-aneurysmatogene Subarachnoidalblutungen machen 15 % aller SAB aus. Dazu zählen beispielsweise perimesenzephale SAB infolge venöser Einblutungen und kortikale SAB infolge einer Amyloidangiopathie. Weitere sekundäre nicht-aneurysmatogene Auslöser sind zerebrale arteriovenöse Malformationen, durale arteriovenöse Fisteln oder eine Dissektion intraduraler Gefäße.

Subduralhämatome

Ein Subduralhämatom ist meist Folge einer Brückenvenen-Ruptur. Diese Venen verbinden die oberflächlichen Hirnvenen mit dem Sinus durae matris. Meist geht der Ruptur ein Unfall bzw. Trauma voraus. Mitunter entstehen Blutungen auch spontan, insbesondere während einer Therapie mit Antikoagulantien.

Epiduralhämatome

Das Epiduralhämatom hat nahezu immer eine traumatische Ursache. Nach äußerer Gewalteinwirkung rupturiert in der Regel die Arteria meningea media oder seltener ein venöser Sinus. Mitunter sind Epiduralhämatome auch Folge hirnchirurgischer Eingriffe.

Risikofaktoren für Hirnblutungen

Als häufigster Risikofaktor für Hirnblutungen gilt Bluthochdruck. Weitere allgemeine Risikofaktoren sind Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmer. Dazu gehören insbesondere Wirkstoffe wie Phenprocoumon und Warfarin sowie Clopidogrel und Acetylsalicylsäure. Fibrinolytika und Heparine steigern ebenfalls das ICB-Risiko. Indirekt gelten alle eine Arteriosklerose begünstigenden Umstände als Risikofaktoren für eine Hirnblutung. Hierzu zählen neben einem Bluthochdruck der Konsum von Nikotin und Alkohol, ein erhöhter Blutfettspiegel, eine Blutzuckerkrankheit, Bewegungsmangel und Übergewicht.

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Pathogenese der Hirnblutungen

Intrazerebrale Blutung

Jede intrazerebrale Blutung ist ein raumfordernder Prozess und verdrängt größenabhängig funktionierendes Hirnparenchym. Die meisten intrazerebralen Blutungen gehen auf eine Ruptur der Arteriae centrales anterolaterales zurück. Eine solche Rhexisblutung schädigt zum einen das Hirngewebe selbst, beeinflusst aber auch die Blut-Hirn-Schranke. Dies fördert die Entstehung eines perifokalen Hirnödems - mit der Folge eines anteigenden Hirndrucks.

Die Pathogenese einer intrazerebralen Blutung (ICB; Hirnblutung) lässt sich in zwei Hauptkategorien unterteilen: primäre intrazerebrale Blutungen und sekundäre intrazerebrale Blutungen.

Eine primäre intrazerebrale Blutung ist die häufigste Form der ICB und tritt infolge von langjährig bestehender arterieller Hypertonie (Bluthochdruck) auf. Der chronisch erhöhte Blutdruck führt zur Bildung von lipohyalinen Veränderungen und Mikroaneurysmen, die die Gefäßwand fragil machen. Betroffen sind bevorzugt die kleinen Arteriolen, die rechtwinklig von größeren Hirnarterien abzweigen und dadurch besonders druckempfindlich sind. Das ausgetretene Blut infiltriert das Hirnparenchym (Hirngewebe) und verursacht eine direkte Schädigung der Neuronen. Zudem bildet sich häufig ein peri-hämorrhagisches (perifokales) Ödem um die Blutung herum. In etwa 30-50 % der Fälle kommt es zum Einbruch der Blutung in das Ventrikelsystem, was zu einer Störung der Liquorzirkulation führt und die Entstehung eines Verschlusshydrozephalus begünstigt.

Sekundäre intrazerebrale Blutungen treten infolge einer vorgeformten Gefäßanomalie oder einer anderen systemischen Erkrankung auf. Diese Form der ICB tritt vor allem bei älteren Patienten auf und wird durch die Ablagerung von Amyloidproteinen in den Gefäßwänden verursacht. Die Ablagerungen führen zu einer Wandschwäche, die bevorzugt oberflächlich gelegene Hirnarterien betrifft. Störungen der Blutgerinnung oder Bluterkrankungen können ebenfalls eine Rolle spielen.

Subarachnoidalblutung

Einer SAB geht meist eine Aneurysma-Ruptur der Hirnbasisarterien voraus. Häufigste Lokalisation ist der Circulus arteriosus Willisii mit der:

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• A. cerebri anterior/ communicans anterior (40 %)
• A. carotis interna (30 %)
• A. cerebri media (20 %)
• A. basilaris/vertebrales (10 %)

Infolge kommt es zum Hämatom im liquorgefüllten Subarachnoidalraum. Das Hämatom reizt die kranialen Hirngefäße und die umliegenden meningealen Areale von Arachnoidea und Pia mater. Zudem kann die Einblutung das Ventrikelsystem beeinflussen und beispielsweise den Aquaeductus cerebri und die Austrittsstelle des IV. Ventrikels verschließen. Infolge kann die Liquorflüssigkeit nicht mehr abfließen. Da fortwährend Liquor nachproduziert wird, staut sich die Flüssigkeit. Der Hirndruck steigt und ein Hydrozephalus entsteht. Je nach Ursache wird zwischen malresorptivem und okklusivem Hydrozephalus unterschieden.

Subduralhämatom

Nach Ruptur einer zwischen Dura mater und Arachnoidea verlaufenden Vene kommt es zur Einblutung zwischen Dura mater und Gehirn. Diese Raumforderung lässt den Druck im Subduralraum immer weiter ansteigen. Mit zunehmendem Druck (rasant über Stunden bis schleichend über Wochen) wird immer mehr Hirngewebe geschädigt und verdrängt.

Epiduralhämatom

Nach einer traumatischen Schädelkalottenfraktur wird häufig die Hirnhaut versorgende Arteria meningea media zwischen Schädelknochen und Dura mater verletzt. Die Einblutung breitet sich meist im Temporallappen aus.

Symptome von Hirnblutungen

Die Symptome von Hirnblutungen unterscheiden sich nach Lokalisation und Größe des Hämatoms. Häufig sind Hirnblutungen jedoch mit einer verminderten Vigilanz, Kopfschmerzen, Paresen, Hemiplegien und anderen neurologischen Defiziten assoziiert. Da Hirnblutungen häufig die Ursache von hämorrhagischen Schlaganfällen sind, dominieren in vielen Fällen diese Symptome.

Symptome intrazerebrale Blutungen

Intrazerebrale Blutungen zeigen sich häufig mit plötzlichen beginnenden Kopfschmerzen und verminderter Vigilanz. Dazu kommen Übelkeit und Erbrechen sowie Krampfanfälle (fokal oder generalisiert). Innerhalb kurzer Zeit verlieren die Betroffenen das Bewusstsein. Große Blutungen in die Stammganglien verursachen kontralaterale Hemiparesen, konjugierte Blickdeviation zur Seite der Läsion, Ophthalmoplegie, homonyme Hemianopsie, Aphasie und komatöse Eintrübung.

Vigilanzeintrübung, vertikale Blickparese und kontralaterale sensomotorische Hemisymptomatik weisen auf eine Thalamusbeteiligung hin. Typische Symptome für Kleinhirn-Blutungen sind Schwindel, Erbrechen, Ataxie, Dysarthrie und Spontannystagmus. Isolierte Hirnnervenausfälle sowie Tetraparese, kontralaterale Hemisymptomatik und komatöse Eintrübung deuten auf Pons-Hämatome hin. Gekreuzte Hirnstammsyndrome sind mögliche Anzeichen tegmentaler Blutungen.

Mit ansteigendem intrakraniellen Druck besteht die Gefahr der transtentoriellen Einklemmung. Je nach Region sind Bewusstseinsstörungen, Koma und Tod die Folge.

Ohne therapeutische Intervention schreiten die Beschwerden progressiv fort. Sobald sich das Blut resorbiert - und der Patient überlebt - gehen die neurologischen Symptome zurück. Je nach Ausbreitung und Region bleiben dauerhafte Einschränkungen zurück. Diese sind jedoch individuell verschieden und nur schwer vorherzusagen.

Symptome Subarachnoidalblutung

Eine Subarachnoidalblutung beginnt typischerweise mit plötzlichen (innerhalb weniger Sekunden), sehr ausgeprägten Kopfschmerzen. Der Schmerzcharakter wird als vernichtend beschrieben. Der Patient trübt ein und verliert zunehmend das Bewusstsein. Puls und Atemfrequenz sind vorerst oft noch normal. SAB bergen grundsätzlich die Gefahr einer Infarzierung.

Sekundäre Vasospasmen können fokale Hirnischämien verursachen und zu vegetativen Störungen, fokal-neurologischen Ausfällen, Meningismus, Hydrozephalus und beidseitig positivem Babinski-Zeichen führen. Ein Hydrozephalus macht sich mit Kopfschmerzen, Somnolenz und motorischen Defiziten bemerkbar.

Symptome Subduralhämatome

Bei Subduralhämatomen werden akute und chronische Verläufe unterschieden.

Akute Subduralhämatome: Das akute SDH entwickelt sich rasch analog der traumatischen Verletzung. Typisch sind Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Vigilanzminderung. Häufig finden sich eine ipsilaterale Mydriasis und eine kontralaterale Herdsymptomatik in Form einer Hemiparese. In der Regel verlieren die Patienten innerhalb weniger Stunden das Bewusstsein. Beuge- und Strecksynergismen deuten auf hirndruckbedingte Ausfälle hin.

Chronische Subduralhämatome: Das chronische SDH wird häufig erst nach mehreren Wochen diagnostiziert. An die auslösende Bagatellverletzung wird sich oft nicht mehr erinnert bzw. wird diese nicht in Zusammenhang mit den Beschwerden gebracht. Die Symptomatik ist uncharakteristisch. Hinweisgebend sind ein Druckgefühl im Kopf (mitunter auch Kopfschmerzen), Schwindel und psychomotorische Einschränkungen sowie Konzentrationsschwäche und Orientierungsverlust. Fokale Symptome wie Lähmungen, sensible Störungen und Krampfanfälle sind ebenfalls möglich. Bei älteren Patienten werden die Beschwerden häufig mit einer dementiellen Symptomatik verwechselt und das Subduralhämatom wird übersehen.

Symptome Epiduralhämatom

Ein Epiduralhämatom beginnt akut mit Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Unruhe oder mit einem Latenzintervall nach initialer Bewusstlosigkeit. Nach kurzzeitigem Bewusstseinsverlust klart der Patient auf, verliert aber aufgrund der anteigenden intrakraniellen Druckverhältnisse nach einer relativen Latenzzeit (symptomfreies Intervall) erneut das Bewusstsein. Hinweisgebend für Epiduralhämatome sind eine Anisokorie infolge ipsilateraler Mydriasis und kontralaterale Fokaldefizite.

Diagnose von Hirnblutungen

Erste Hinweise auf eine Hirnblutung geben das klinische Bild, der neurologische Status und die Anamnese. Jede Hirnblutung muss bei Verdacht mit einer neuroradiologischen Bildgebung bestätigt werden. Je nach Lokalisation des Hämatoms zeigen sich unterschiedliche Befunde. In der Akutphase gilt eine Magnetresonanztomographie als diagnostisch gleichwertig. Aufgrund der längeren Untersuchungsdauer und der eingeschränkten Patienten-Überwachung ist eine MRT jedoch nicht Diagnose-Mittel der Wahl bei Verdacht auf Hirnblutungen.

Neben der Bildgebung erfolgt eine laborchemische Blutanalyse. Wichtige Parameter sind Blutbild und Gerinnungsstatus (INR, PTT, TZ).

Therapie von Hirnblutungen

Die Akutbehandlung hängt unter anderem vom Ort und der Menge des ausgetretenen Blutes sowie der Ursache der Hirnblutung ab. Die Therapie von Hirnblutungen richtet sich nach Größe und Ursache der Blutung. Ziel ist es, den Druck, den eine raumfordernde Blutung auf das Gehirn erzeugt, abzumildern. Bei einer Blutgerinnungsstörung müssen diese ebenfalls soweit möglich behandelt werden. Liegen Blutgerinnungsstörungen vor, müssen diese ebenfalls soweit möglich behandelt werden.

Bei großen Hirnblutungen kann es durch die Volumenzunahme im durch den Knochen begrenzten Schädel zu einer lebensbedrohlichen, druckbedingten Verdrängung und Funktionsstörung des umliegenden Gehirngewebes kommen. In diesem Fall können eine operative Eröffnung des Schädelknochens (Trepanation) und ggf. eine Entfernung des Blutes zur Entlastung des Gehirns führen. Auch das Einbringen einer Sonde zur Druckmessung oder eines Schlauchs zur Ableitung von Flüssigkeit aus dem Gehirn kann notwendig sein.

Rehabilitation nach Hirnblutungen

Die Rehabilitation dient der Wiederherstellung der durch die Schädigung des Gehirngewebes beeinträchtigten Funktionen. Darüber hinaus sind für die Betroffenen und ihre Angehörigen eine psychosoziale Betreuung und Beratung entscheidend. Neben einer medikamentösen Behandlung und der regelmäßigen Selbstmessung des Blutdrucks können Betroffene selbst durch einen Wandel des Lebensstils dazu beitragen, zukünftig Hirnblutungen zu verhindern.

Die Beschwerden und Symptome nach einer intrazerebralen Blutung unterscheiden sich von Patient zu Patient. Häufig müssen vor der Hirnblutung selbstverständliche Fähigkeiten wie Sprechen oder Gehen in der Rehabilitation erneut erlernt und geübt werden. Die intracerebrale Blutung kann auch Auswirkungen auf die Psyche haben und die Informationsverarbeitung des Gehirns und das Erfassen von Sachverhalten (Kognition) sowie körperliche Funktionen wie die Nerven- und Muskeltätigkeit beeinträchtigen.

Spezifische Therapiebausteine in der Rehabilitation

• Beginn der Rehabilitation: Je eher die gezielte Rehabilitation nach einer Hirnblutung einsetzt, desto besser können Sie als Patient Fähigkeiten wieder erlernen und falsche Strategien vermeiden.
• Physiotherapie: Verbesserung des Körpergefühls, der Körperbeherrschung und der Mobilität.
• Ergotherapie: Wiederherstellung oder Erhaltung der Selbstständigkeit im Alltag.
• Sprachtherapie (Logopädie): Behandlung von Sprechstörungen (Dysarthrien) und Störungen der Mitteilungsfähigkeit (Aphasien).
• Neuropsychologische Therapie: Behandlung von Störungen der geistigen Leistungsfähigkeit, Verbesserung der Konzentrationsfähigkeit, der Stimmungslage und der Fähigkeit, Informationen zu verarbeiten.
• Psychosoziale Betreuung: Unterstützung im Umgang mit den Herausforderungen des Alltags, der langwierigen Therapien, Berufsunfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit.
• Schlucktherapie: Training zur Überwindung von Schluckstörungen.
• Spiegeltherapie: Förderung der Aktivierung der gelähmten Köperseite bei einer Halbseitenlähmung.
• Forced-use: Intensives und gezieltes Training, um Alltagsfähigkeiten zu üben und wieder zu erlernen.
• Interdisziplinäre Gruppentherapien: Behandlung verschiedener Beschwerden, Ausfallserscheinungen und Störungen in der Gruppe.

Prävention erneuter Hirnblutungen

Die Rehabilitation nach einer intracerebralen Blutung soll möglichst auch zur Vorbeugung einer erneuten Rhexisblutung im Gehirn beitragen. Es ist wichtig, die persönlichen Risikofaktoren für eine intracerebrale Blutung, wie z.B. Arteriosklerose, Bluthochdruck, oder hoher Blutzucker, zu verringern. Folgende Maßnahmen können hierzu beitragen:

• Raucherentwöhnung
• Diätberatung und Diätschulung
• Diabetes- und Lipidschulung

Hirnblutung trotz Blutdrucksenker: Mögliche Gründe

Auch bei Einnahme von Blutdrucksenkern kann es zu Hirnblutungen kommen. Dies kann verschiedene Ursachen haben:

• Unzureichende Blutdruckkontrolle: Die Medikamente sind möglicherweise nicht ausreichend dosiert oder wirken nicht optimal, um den Blutdruck im Zielbereich zu halten. Eine regelmäßige Selbstmessung des Blutdrucks ist daher wichtig.
• Andere Risikofaktoren: Neben Bluthochdruck gibt es weitere Risikofaktoren, die das Risiko einer Hirnblutung erhöhen können (siehe oben).
• Medikamenteninteraktionen: Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten können die Wirkung der Blutdrucksenker beeinträchtigen.
• Compliance-Probleme: Die Medikamente werden nicht regelmäßig oder in der vorgeschriebenen Dosis eingenommen.
• Andere Ursachen der Hirnblutung: Die Hirnblutung kann auch andere Ursachen haben als Bluthochdruck, z. B. Aneurysmen, Gefäßmissbildungen oder Blutgerinnungsstörungen.

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