Eine Hirnhautentzündung, auch Meningitis genannt, ist eine Entzündung der Hirnhäute, die das Gehirn und das Rückenmark umgeben. Sie kann durch verschiedene Erreger verursacht werden, darunter Viren, Bakterien, Pilze und Parasiten. Die Symptome, Ursachen, der Verlauf und die Behandlung variieren je nach Erreger. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung sind entscheidend, um Komplikationen und langfristige Schäden zu vermeiden.
Fallbeispiel
Die 46-jährige Cornelia T. entwickelte über Nacht starke Kopfschmerzen mit Fieber von 39°C. Sie litt unter Übelkeit mit Erbrechen und einem extrem steifen Nacken. Helles Licht vertrug sie nicht. In der Notaufnahme wurde sie zunehmend schläfrig und reagierte apathisch auf Aufforderungen. Dieses Fallbeispiel verdeutlicht die typischen Symptome einer Hirnhautentzündung, die eine sofortige medizinische Abklärung erfordern.
Ursachen der Hirnhautentzündung
Die Ursachen einer Hirnhautentzündung (Meningitis) sind vielfältig. Viren sind weit häufiger Grund einer Hirnhautentzündung als Bakterien. Ein häufiger Durchfallerreger, die Enteroviren, sind die häufigste virale Ursache einer akuten Meningitis.
Virale Meningitis
Virale Meningitiden werden oft durch Enteroviren, Parechoviren, Epstein-Barr-Viren, Herpes-simplex-Viren, Varizella-zoster-Viren, SARS-CoV-2, Arboviren sowie Grippe-, Masern- und Mumpsviren ausgelöst. Diese Erreger können über Tröpfcheninfektion, Schmierinfektion oder durch Vektoren wie Mücken und Zecken übertragen werden. Virale Meningitiden verlaufen in der Regel milder als bakterielle und heilen meist ohne spezifische Therapie innerhalb von 2 bis 3 Wochen aus.
Bakterielle Meningitis
Eine akute bakterielle Meningitis ist ein medizinischer Notfall. Nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO 2000) gibt es im Jahr circa 1,2 Millionen Erkrankungen einer akuten bakteriellen Meningitis. Circa 10 Prozent der Verläufe enden tödlich. In Deutschland erkranken im Schnitt 0,8 von 100.000 Menschen an einer der häufigsten Formen der Meningokokkenmeningitis. Eine Erkrankung oder ein Versterben an einer Meningokokkenmeningitis ist in Deutschland meldepflichtig. Streptococcus pneumoniae ist der häufigste Erreger der bakteriellen Meningitis in Europa. Neben den Haufenbakterien (Pneumokokken und Meningokokken) sind beim Erwachsenen Listerien, Staphlykokken, Enterobakterien, Pseudomonas und Haemophilis influenzae die wichtigsten Erreger. Neugeborene sind insbesonders durch b-Streptokokken gefährdet.
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Bakterielle Meningitiden können durch Pneumokokken, Meningokokken, Streptokokken der Gruppe B, Haemophilus influenzae, Listerien und Escherichia coli (bei Neugeborenen) verursacht werden. Diese Erreger können über Tröpfcheninfektion übertragen werden und sich im Nasen-Rachen-Raum ansiedeln, bevor sie in die Blutbahn gelangen und die Hirnhäute infizieren. Risikofaktoren sind unter anderem ein geschwächtes Immunsystem, Entzündungen im benachbarten Gewebe (z.B. Ohr-, Stirn- oder Nasennebenhöhlenentzündung) oder Operationen am Kopf.
Weitere Ursachen
Neben Viren und Bakterien können auch Pilze, Parasiten, Autoimmunerkrankungen, Krebserkrankungen oder Nebenwirkungen von Medikamenten eine Hirnhautentzündung auslösen. Diese Ursachen sind jedoch seltener.
Symptome der Hirnhautentzündung
Eine Hirnhautentzündung ist durch drei Kernbeschwerden gekennzeichnet (Trias):
- Hohes Fieber
- Nackensteifigkeit (Meningismus)
- Kopfschmerzen
Weitere Symptome können hinzutreten: Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu, Verwirrtheit, Bewusstseinsstörung, epileptische Anfälle (in 15-30 Prozent der Fälle). Bei Erkrankung an Meningokokken ist in 75 Prozent der Fälle ein Exanthem am Körperstamm, den Beinen, den Schleimhäuten oder an der Bindehaut der Augen zu beobachten. In 10 Prozent der Meningokokkeninfektionen kommt es zu einem sehr rasanten Verlauf mit inneren Blutungen (Waterhouse-Friderichsen-Syndrom), was zu einem Schock mit Multiorganversagen führen kann. In 10 Prozent der Fälle einer eitrigen Meningitis entsteht eine Hirnentzündung (Zerebritis) mit entsprechenden Ausfällen wie beispielsweise Lähmungen, Gesichtsfeldeinschränkung oder Sprachstörung.
Symptome bei Säuglingen und Kleinkindern
Bei Neugeborenen und Kleinkindern sind die Symptome einer Hirnhautentzündung in der Regel weniger offensichtlich. Sie können eine erhöhte, aber auch erniedrigte Körpertemperatur haben. Nach außen gewölbte Fontanellen - das sind die weichen Bereiche zwischen den Schädelknochen - können auf eine Entzündung hindeuten. Erkrankte Kinder essen und trinken weniger. Sie können unruhig sein und sich nicht beruhigen lassen. Weitere Anzeichen können unspezifisches Schreien, Trinkschwäche, Berührungsempfindlichkeit und Schläfrigkeit sein.
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Meningitis-Ausschlag
Bei einer Meningokokken-Meningitis kann ein charakteristischer Hautausschlag auftreten. Es handelt sich um kleine, punktförmige Einblutungen in die Haut (Petechien), die sich nicht wegdrücken lassen. Dieser Ausschlag kann ein wichtiges Warnzeichen sein.
Diagnostik
Bei der Abklärung muss rasch gehandelt werden. Im Blut lassen sich regelhaft deutlich erhöhte Entzündungszeichen nachweisen (Anstieg von C-reaktivem Protein und Leukozyten). Bei Verdacht auf infektiöse Meningitis werden Blutkulturen abgenommen (in 60-70 Prozent fallen diese positiv für Bakterien aus) und Nervenwasser (Liquor) für die Erregerdiagnostik gewonnen. Im Nervenwasser findet sich eine typische Konstellation für eine bakterielle Entzündung: sehr viele Entzündungszellen (vornehmlich Granulozyten über 1000 Zellen/µl), ein deutlich erhöhter Eiweißgehalt (>120mg/dl) und Laktatgehalt (>4,5mmol/µl) sowie ein deutlich abgesenkter Zuckerspiegel (<5mg/dl). Mikroskopisch können durch eine Gramfärbung einer Liquorprobe Bakterien direkt nachgewiesen werden. Zudem stehen Antigennachweismethoden gegen die Bakterien zur Verfügung. Meningokokken können auch in vorliegenden Hautveränderungen mikroskopisch nachgewiesen werden.
Lumbalpunktion
Die Lumbalpunktion ist ein wichtiger diagnostischer Schritt, bei dem Nervenwasser aus dem Rückenmarkskanal entnommen wird. Die Analyse des Liquors ermöglicht die Bestimmung der Entzündungszellen, des Eiweiß- und Zuckergehalts sowie den Nachweis von Erregern. Bei Bewusstseinsstörungen muss vor der Lumbalpunktion ein erhöhter Hirndruck ausgeschlossen werden, beispielsweise durch eine Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns.
Weitere diagnostische Maßnahmen
Neben der Lumbalpunktion und Blutuntersuchungen können weitere diagnostische Maßnahmen erforderlich sein, wie zum Beispiel bildgebende Verfahren (CT, MRT), um andere Ursachen der Beschwerden auszuschließen oder Komplikationen zu erkennen.
Behandlung
Die notfallmäßige Gabe einer Kombination von Antibiotika ist entscheidend. Bei der Auswahl der Antibiotika ist es wichtig Substanzen zu wählen, die die sogenannte Blut-Hirn-Schranke überwinden können, d.h. in den Nervenwasserraum eindringen, den Erreger erreichen und abtöten. Vor der Ära der Antibiotika lag die Sterblichkeit bei Befall von Pneumokokken bei 100 Prozent. Hochdosiert wird bei bestimmten Formen der Hirnhautentzündung notfallmäßig über die Vene Kortison gegeben. Bei Patienten mit Pneumokokkenmeningitis konnte dadurch die Sterblichkeit von 34 auf 14 Prozent und verbleibende neurologische Behinderungen von 52 auf 14 Prozent gesenkt werden. Ist die Infektquelle bekannt, ist es wichtig diesen Herd chirurgisch zu sanieren. Weiter stehen Medikamente für die symptomatische Therapie zur Verfügung. Es erfolgt eine engmaschige Überwachung, in der Regel auf der Intensivstation, um weitere Komplikationen erkennen und behandeln zu können.
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Antibiotikatherapie
Bakterielle Meningitiden müssen so schnell wie möglich mit Antibiotika behandelt werden, um lebensbedrohliche Komplikationen zu vermeiden. Die Antibiotika werden in der Regel intravenös verabreicht. Bei Verdacht auf eine bakterielle Meningitis wird die Therapie sofort begonnen, auch wenn die Ergebnisse der Laboruntersuchungen noch nicht vorliegen.
Kortikosteroide
Bei bestimmten Formen der Hirnhautentzündung, insbesondere bei Pneumokokken-Meningitis, können Kortikosteroide eingesetzt werden, um die Entzündungsreaktion zu dämpfen und Komplikationen vorzubeugen.
Symptomatische Therapie
Neben der spezifischen Behandlung der Ursache werden auch die Symptome der Hirnhautentzündung behandelt, beispielsweise mit Schmerzmitteln, fiebersenkenden Medikamenten und Antiemetika gegen Übelkeit und Erbrechen.
Prophylaxe
Durch die Impfung gegen Haemophilus influenzae ist es bei Kindern in den letzten Jahren zu deutlich weniger Hirnhautentzündungen durch diesen Erreger gekommen. Weitere Impfungen gegen Pneumokokken und bestimmte Meningokokken stehen zur Verfügung.
Impfungen
Gegen einige Meningitis-Erreger gibt es Impfungen, die einer Hirnhautentzündung vorbeugen. Dazu zählen Impfungen gegen Pneumokokken, Haemophilus influenzae, Meningokokken, Masern, Mumps und Windpocken. Für Kinder wird eine Impfung gegen die Serogruppe B ab einem Alter von 2 Monaten empfohlen. Eine Impfung gegen Serogruppe C wird zu Beginn des 2. Lebensjahrs empfohlen.
Chemoprophylaxe
Das Erkrankungsrisiko von engen Kontaktpersonen bei Infektion mit Haemophilus influenzae oder Meningokokken ist um 200 bis 1000fach erhöht. Daher ist dringend die Einnahme von Antibiotika als Chemoprophylaxe angeraten. Ideal ist eine Einnahme innerhalb der ersten 24 Stunden. Die Chemoprophylaxe ist aber bis zu 10 Tagen nach Kontakt mit dem Patienten sinnvoll.
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