Die Trigeminusneuralgie ist eine äußerst schmerzhafte Erkrankung, die durch blitzartige, stechende Schmerzen im Gesicht gekennzeichnet ist. Das Inselspital Bern bietet ein breites Spektrum an Behandlungsoptionen für diese Erkrankung an, von konservativen Therapien bis hin zu invasiven neurochirurgischen Eingriffen. Dieser Artikel gibt einen umfassenden Überblick über die verschiedenen Behandlungsansätze, die im Inselspital Bern zur Verfügung stehen.
Einführung in die Trigeminusneuralgie
Die Trigeminusneuralgie ist ein Gesichtsschmerzsyndrom, das durch stärkste, einschießende Schmerzen im Versorgungsgebiet des V. Hirnnerven gekennzeichnet ist. Die Schmerzen treten typischerweise einseitig auf und können durch alltägliche Aktivitäten wie Sprechen, Kauen oder Berühren des Gesichts ausgelöst werden. Die Diagnose der Trigeminusneuralgie basiert in erster Linie auf der Beschreibung der Schmerzen durch den Patienten und einer neurologischen Untersuchung. Bildgebende Verfahren wie die Magnetresonanztomographie (MRT) können eingesetzt werden, um andere Ursachen für die Gesichtsschmerzen auszuschließen und einen möglichen Gefäß-Nerven-Konflikt zu identifizieren.
Ursachen der Trigeminusneuralgie
Die häufigste Ursache für die Trigeminusneuralgie ist eine mechanische Irritation des Trigeminusnervs am Austritt aus dem Hirnstamm durch Gefäße. In diesen Fällen kommt es zu einem direkten Kontakt zwischen einer Arterie und dem Nerv, was zu einer Schädigung der Nervenfasern und den typischen Schmerzattacken führt. Seltener können auch andere Ursachen wie Tumore,Multiple Sklerose oder Verletzungen des Nervs für die Trigeminusneuralgie verantwortlich sein. Wenn kein Gefässnervenkonflikt vorliegt, also eine Kompression des Trigeminusnervs durch nahegelegene Blutgefäße, kann eine Ballonkompression angewendet werden.
Diagnostik der Trigeminusneuralgie
In aktuellen wissenschaftlichen Publikationen wurde gezeigt, dass mittels Diffusions-Tensor-Imaging (DTI) eine Nervenschädigung der betroffenen Seite bei Trigeminuspatienten nachgewiesen werden kann. Dies scheint hilfreich zur Diagnosestellung und sollte in die Therapieentscheidung mit eingebunden werden. Inwieweit eine Veränderung der Diffusions-Parameter aber auch den Behandlungserfolg hervorsagen lässt und ob sich diese Werte nach erfolgreicher Operation wieder erholen, wird in dieser Studie erforscht. (Studienkürzel: Trigem-DTI).
Behandlungsoptionen im Inselspital Bern
Das Inselspital Bern bietet ein breites Spektrum an Behandlungsoptionen für die Trigeminusneuralgie an, das auf die individuellen Bedürfnisse jedes Patienten zugeschnitten ist. Die Wahl der geeigneten Therapie hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter die Ursache der Neuralgie, die Schwere der Schmerzen, das Alter und der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten.
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Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie ist in der Regel die erste Behandlungsoption bei Trigeminusneuralgie. Antikonvulsiva wie Carbamazepin oder Oxcarbazepin sind die am häufigsten verwendeten Medikamente, da sie die Erregbarkeit der Nervenzellen reduzieren und somit die Schmerzattacken unterdrücken können. Andere Medikamente wie Baclofen oder Amitriptylin können ebenfalls zur Schmerzlinderung eingesetzt werden.
Injektionstherapien
Injektionstherapien können eine wirksame Option sein, wenn die medikamentöse Therapie nicht ausreichend wirkt oder unerwünschte Nebenwirkungen verursacht. Dabei werden Lokalanästhetika oder Kortikosteroide in die Nähe des Trigeminusnervs injiziert, um die Schmerzübertragung zu blockieren. Eine weitere Option ist die Injektion von Botulinumtoxin, das die Muskelaktivität reduziert und somit die Schmerzen lindern kann.
Mikrochirurgische Dekompression nach Jannetta
Die mikrochirurgische Dekompression nach Jannetta ist ein operativer Eingriff, bei dem der Trigeminusnerv von dem komprimierenden Gefäß befreit wird. Dieser Eingriff wird in der Regel bei Patienten mit einem Gefäß-Nerven-Konflikt durchgeführt und kann zu einer dauerhaften Schmerzbefreiung führen. Am Hinterkopf wird ein kleiner Hautschnitt gesetzt und eine kleine Öffnung im Schädel freigelegt. Während einer Kamerafahrt an den Schädel wird die Ursache der Neuralgie sichtbar: eine Arterie ist im direkten Kontakt mit dem Trigeminusnerv. Der zweite Teil der der Animation zeigt den Eingriff der mikrovaskulären Dekompression (nach Jannetta): Am Hinterkopf wird ein kleiner Hautschnitt gesetzt und eine kleine Öffnung im Schädel freigelegt.
Radiochirurgie mit dem Gamma Knife
Die Radiochirurgie mit dem Gamma Knife ist eine minimal-invasive Behandlungsmethode, bei der hochpräzise Strahlen auf den Trigeminusnerv gerichtet werden, um die Schmerzübertragung zu unterbrechen. Dieses Verfahren ist besonders geeignet für Patienten, bei denen eine Operation nicht möglich ist oder ein hohes Risiko darstellt. Das Gamma Knife reduziert dieses Risiko, da es im Submillimeterbereich operiert und den "Eingriff" punktgenau auf den Krankheitsherd begrenzt. Ohne operativen Eingriff können mit Hilfe des Strahlenskalpells tief liegende Hirntumore von bis zu 3,5 Zentimetern Durchmesser oder Gefäßfehlbildungen inaktiviert werden.
Ballonkompression
Wenn kein Gefässnervenkonflikt vorliegt, also eine Kompression des Trigeminusnervs durch nahegelegene Blutgefäße, und eine medikamentöse Therapie nicht erfolgreich ist, kann eine Ballonkompression angewendet werden. Bei diesem Eingriff wird unter leichter Sedierung oder Vollnarkose ein feiner Katheter durch die Wange des Patienten bis zur Basis des Schädels geführt. Unter Röntgenkontrolle wird die Spitze des Katheters durch eine natürliche Öffnung im Schädelknochen (Foramen ovale - durch diese Öffnung verläuft auch der Trigeminusnerv) in den Schädel eingeführt. Am Ende des Katheters befindet sich ein kleiner, aufblasbarer Ballon. Sobald der Katheter korrekt positioniert ist, wird der Ballon langsam aufgeblasen. Dies wiederum übt Druck auf die Gasser-Ganglion, eine Ansammlung von Nervenzellen des Trigeminusnervs, aus. Der Druck führt zu einer vorübergehenden Schädigung der Schmerzfasern, was die Weiterleitung der Schmerzsignale unterbricht. Der Ballon bleibt für etwa eine Minute aufgeblasen, bevor dieser entfernt wird.
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Weitere Neuromodulationsverfahren
Die Verfahren zur invasiven und nichtinvasiven Neuromodulation werden stetig weiterentwickelt. Trotz aller Fortschritte sind begleitende Studien zumeist klein und daher schwierig zu interpretieren. Neuromodulierende Verfahren verändern die Aktivität des Gehirns, des Rückenmarks oder peripherer Nerven durch den Einsatz von Elektrizität, magnetischen Feldern oder anderen Modalitäten.
Nicht-invasive Neuromodulation
Bei der akuten transkutanen Vagusnervstimulation (tVNS) wird ein Hautast des Nervus vagus im Bereich der Ohrmuschel mittels Elektrode stimuliert. Die transkutane Supraorbitalis-Neurostimulation (tSNS) ist in der Migränebehandlung weit verbreitet, hier wird der Stimulator auf der Stirn der Patient:innen angebracht. Bei einem ähnlichen Verfahren, der externen trigeminalen Nervenstimulation (e-TNS), wird eine Stimulation von mehr als einer Stunde durchgeführt. Eine Neuentwicklung in der Migränebehandlung ist die elektrische Fernneuromodulation (REN), eine extratrigeminale Stimulation. Hier wird für 45 Minuten TNS-artig am Oberarm stimuliert, was profunde Effekte auf den Trigeminus hat. Erstmals 2010 in einer Studie vorgestellt, konnte die «single puls» transkranielle Magnetstimulation (TMS) bei Patient:innen (n=164) mit episodischer Migräne mit Aura durch einen einzelnen Puls eine Schmerzfreiheit nach 2 Stunden bei 39% gegenüber 22% in der Shamgruppe erzielen. Bei der kinetischen Oszillationsstimulation (KOS) wird das Gerät in ein Nasenloch eingebracht und mittels Oszillation der parasympathische Reflexbogen induziert, was darauf abzielt, den Trigeminus positiv zu beeinflussen.
Invasive Neuromodulation
Eine häufig verwendete Alternativbehandlung ist die okzipitale Nervenstimulation (ONS): Hier werden die beiden Okzipitalnerven stimuliert. Die invasive DBS wird allgemein als letzte Therapieoption angesehen. Aus dem Bereich der Rückenmarksstimulationen kommt mit der Burst-Stimulation eine Alternative zu den Parästhesietherapien. Hier werden hochfrequente Pulse verwendet, die unterhalb der Wahrnehmungsschwelle liegen, was auch eine Verblindung von Studien vereinfacht.
Spezialisten im Inselspital Bern
PD Dr.med. Andreas Nowacki von der Universitätsklinik für Neurochirurgie am Inselspital in Bern gab einen Überblick über die Grundlagen und Anwendungsgebiete der invasiven Neuromodulation. Prof. Dr. Ulrike Stamer vom Inselspital Bern berichteten, litten ein Jahr postoperativ 792 Patienten (34 %) unter chronischen Schmerzen - präoperativ waren es 41 % gewesen. Für einen Film zur Patienteninformation des Inselspitals Bern erstellten wir 3D animierte Sequenzen zu einer Ballonkompression zur Therapie einer Trigeminusneuralgie. Kunde / Auftraggeber: Inselspital Bern, Universitätsklinik für Neurochirurgie, Dr. Für einen Film zur Patienteninformation des Inselspitals Bern erstellten wir 3D animierte Sequenzen zur Behandlung eines Gefäßnervenkonfliktes als Ursache einer Trigeminusneuralgie. Kunde / Auftraggeber: Inselspital Bern, Universitätsklinik für Neurochirurgie, Dr.
Forschung und Innovation
Das Inselspital Bern engagiert sich aktiv in der Forschung und Entwicklung neuer Behandlungsmethoden für die Trigeminusneuralgie. Aktuelle Studien untersuchen beispielsweise den Einsatz von Diffusions-Tensor-Imaging (DTI) zur Diagnosestellung und Therapieplanung sowie die Wirksamkeit der neuronavigierten, repetitiven transkraniellen Magnetstimulation (nrTMS) zur Schmerzlinderung.
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Die neuronavigierte, repetitive transkranielle Magnetstimulation (nrTMS) hat bereits in vielen Studien gute Erfolge bei der Regulierung der Schmerzverarbeitung gezeigt. Bei dieser Methode werden bestimmte Hirnareale, die dem Schmerzbereich zuzuordnen sind, von außen durch ein Magnetfeld behandelt, wodurch 55-64 % der Patienten eine Schmerzlinderung von über 40 % erfahren. Diese Behandlungsform ist geeignet für Patienten mit einem chronischen Schmerzsyndrom, das schon mindestens ein Jahr besteht und auf eine Gliedmaße (Gesichtshälfte, Arm oder Bein) beschränkt ist. In dieser aktuellen Studie (Studienkürzel: ATS) möchten wir den Behandlungserfolg weiter verbessern, in dem die Stimulation über zwei verschiedenen Arealen (Bewegungs- und Gefühlsareal) miteinander vergleichen werden. Dabei wird ein drei Wochenblöcken mit täglichen Sitzungen von ca. 30-minütiger nrTMS entweder über dem Bewegungsareal (motorische Hirnrinde), über dem Gefühlsareal (sensible Hirnrinde) oder Placebo-stimuliert. Bei gutem Ansprechen kann über die Studie hinaus eine Fortführung der Therapie angeboten werden. Die Studie rekrutiert seit 2016 in Kooperation mit der Klinik für Stereotaxie und Funktionelle Neurochirurgie (Dr. Koulousakis, Prof. Visser-Vandewalle) und der Schmerzambulanz der anästhesiologischen Klinik (Dr. Löser).
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