Die Lumbalpunktion, auch bekannt als Liquorpunktion, ist ein medizinisches Verfahren, bei dem eine Probe des Nervenwassers (Liquor cerebrospinalis) aus dem Rückenmarkskanal entnommen wird. Diese Entnahme dient der Diagnostik verschiedener Erkrankungen des zentralen Nervensystems. Darüber hinaus findet die Lumbalpunktion auch Anwendung zu therapeutischen Zwecken, beispielsweise zur Verabreichung von Medikamenten oder zur Druckentlastung.
Was ist eine Lumbalpunktion?
Bei einer Lumbalpunktion wird Nervenwasser (Liquor) entnommen. Dazu verwendet der Arzt eine dünne Punktionsnadel, die er auf Höhe der Lendenwirbelsäule in den Rückenmarkskanal einsticht. Aus dieser tropft das Nervenwasser in ein Probengefäß. Bei der Liquoruntersuchung untersucht der Arzt das Nervenwasser (verwendet wird daher auch der Begriff Hirnwasseruntersuchung) auf das Vorkommen verschiedener Zellen, zum Beispiel Blut- oder Entzündungszellen.
Das Nervenwasser, auch Hirn- oder Rückenmarksflüssigkeit genannt, umgibt Gehirn und Rückenmark und schützt sie vor Erschütterungen. Es wird im Gehirn gebildet und kontinuierlich erneuert. Durch die Analyse des Liquors können verschiedene Erkrankungen des Gehirns und Rückenmarks diagnostiziert werden.
Wann wird eine Lumbalpunktion durchgeführt?
Die Lumbalpunktion wird sowohl für diagnostische (Liquordiagnostik) als auch therapeutische Zwecke angewandt.
Lumbalpunktion als diagnostisches Mittel
Die Liquorpunktion dient dem Nachweis beziehungsweise dem Ausschluss verschiedener Erkrankungen:
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- Hirn- und Rückenmarkstumore
- Krebsbefall der Hirnhäute, zum Beispiel bei Lymphomen
- Entzündliche Erkrankungen des Gehirns (Enzephalitis) oder der Hirnhäute (Meningitis) - hier können unter Umständen die verantwortlichen Keime nachweisbar sein
- Infektionskrankheiten (Lyme-Borreliose, Neurosyphilis und andere)
- Subarachnoidalblutung
- Multiple Sklerose - bei dieser langandauernden, entzündlichen Erkrankung, die durch eine Überreaktion des eigenen Immunsystems verursacht wird, häufen sich bestimmte Eiweiße (Proteine) und Entzündungszellen im Liquor an
- Demenzerkrankungen
- Rückenmarkentzündung (Myelitis)
- Blutkrebs (Leukämie)
- Autoimmunerkrankungen
Außerdem kann der Arzt im Rahmen der Liquordiagnostik den Druck innerhalb des Schädels messen, um eine Erweiterung der sogenannten Liquorräume (Hydrozephalus) festzustellen. Durch einen phaseweise erhöhten Druck des Nervenwassers, den sogenannten Normaldruckhydrocephalus, kann es bei älteren Menschen auch zu Gangstörungen kommen. Durch Entnahme von 20 bis 40 Milliliter Nervenwasser wird vorübergehend der Druck gesenkt und es kann für ein bis drei Tage zu einer Verbesserung des Gehvermögens kommen.
Schon der bloße Anblick des Nervenwassers liefert dem geschulten Auge erste Hinweise. Beim gesunden Menschen ist das Nervenwasser klar. Eine rötliche Verfärbung weist auf frische Blutungen hin, eine gelbliche Verfärbung auf ältere Blutungen. Außerdem kann das Nervenwasser bei Entzündungen eingetrübt sein.
Lumbalpunktion zur Therapie
Durch die Punktionsnadel lassen sich Medikamente in den Rückenmarkskanal einbringen. Dazu zählen zum Beispiel örtliche Betäubungsmittel oder auch Chemotherapeutika. Hat ein Patient einen Normaldruckhydrozephalus, also eine Erweiterung der Liquorräume ohne Druckerhöhung, kann man mittels Lumbalpunktion die Flüssigkeitsräume entlasten, indem Nervenwasser abgelassen wird.Therapie bei quälenden Kopfschmerzen: Auch bei einem sogenannten spontanen Liquorunterdrucksyndrom mit sehr starken Kopfschmerzen in aufrechter Position kann der Arzt durch eine Lumbalpunktion mit Injektion von mindestens 20 Millilitern Eigenblut direkt vor dem Liquorraum eine erlösende Linderung verschaffen.
Die Punktion des Wirbelkanals kann auch zur Behandlung genutzt werden: Durch die gesetzte Nadel können etwa Mittel zur örtlichen Betäubung, Antibiotika oder Krebsmedikamente gespritzt werden. Die Wirkstoffe gelangen dann ohne Umweg über die Blutbahn direkt ins Nervensystem.
Die Lumbalpunktion nützt in Form der Lumbalanästhesie (auch: Spinalanästhesie) beispielsweise bei einem Kaiserschnitt oder einer Hüftoperation.
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Gegenanzeigen: Wann sollte eine Lumbalpunktion nicht erfolgen?
Vor der Liquorentnahme wird die Blutungsneigung beim Patienten ausgeschlossen. Gegebenenfalls müssen blutverdünnende Medikamente abgesetzt werden.
Patienten, die unter einer Thrombozytopenie leiden, die mit einem Blutplättchen-Mangel und damit einer erhöhten Blutungsneigung einhergeht, können Blutplättchen (Thrombozyten) zugeführt werden, wenn die Lumbalpunktion dringend notwendig ist. Bei erhöhtem Hirndruck oder Entzündungen der Haut, Unterhaut oder Muskulatur an der Einstichstelle ist eine Lumbalpunktion nicht möglich.
Bei Blutungsneigung: Wenn eine stark erhöhte Blutungsneigung besteht, oder der Patient Substanzen eingenommen hat, welche die Blutgerinnung hemmen. Dann besteht eine zu große Gefahr von Blutungen durch die Punktion.
Bei Entzündung: Ist die Haut oder das umgebende Gewebe in der Nähe der Punktionsstelle entzündet, wird in aller Regel keine Punktion vorgenommen.
Bei erhöhtem Druck im Gehirn: Auch in diesem Fall muss auf eine Lumbalpunktion verzichtet werden. Andernfalls droht durch das abgezapfte Nervenmarks am Übergang des Schädels zur Wirbelsäule. Ob ein erhöhter Hirndruck vorliegt, kann bei entsprechenden Symptomen eine Computertomografie oder Kernspintomografie des Kopfes klären.
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Vorbereitung und Durchführung der Lumbalpunktion
Ob die Lumbalpunktion ambulant oder stationär erfolgt, wird immer individuell je nach gesundheitlichem Allgemeinzustand des Patienten entschieden. Vor einer Lumbalpunktion prüft die Ärztin oder der Arzt, ob die Blutgerinnung normal ist. Dies ist wichtig, um Blutungen vorzubeugen, die die Nerven im Bereich der Einstichstelle schädigen könnten.
Hirn und Rückenmark sind von drei Häuten umgeben. Außen liegt die harte Hirnhaut, nach innen schließt sich weiche Hirnhaut an. Dazwischen liegt ein schmaler Spalt, der sogenannte Subarachnoidalraum, in dem sich das Nervenwasser befindet.
Vorbereitung des Patienten
Bevor eine Lumbalpunktion durchgeführt wird, sollte der Patient mehr als 24h vor der Behandlung über die Punktion informiert werden. In Notfällen gilt diese Regel selbstverständlich nicht. Neben der Aufklärung über den Eingriff muss der Patient eine schriftliche Einwilligung abgeben. Wie bereits oben beschrieben sollte der Patient vorher keine Medikamente eingenommen haben, die zur Hemmung der Blutgerinnung führen.
Die richtige Haltung
Zur Lumbalpunktion sitzt der Patient entweder mit gekrümmten Rücken entspannt auf einer Patientenliege oder er befindet sich in Seitenlage, zieht Beine und Arme an und legt das Kinn auf die Brust. Der Patient sollte einen möglichst runden Rücken machen (wie ein „Katzenbuckel“). Entweder sitzt er vornübergebeugt auf der Untersuchungsliege, oder er nimmt im Liegen in Seitenlage die Embryonalstellung ein, so dass sich Ellenbogen und Knie berühren. Dabei sollte er so mit Kissen unterstützt werden, dass sich der Kopf auf der gleichen Höhe befindet wie die spätere Punktionsstelle im unteren Rückenbereich. Außerdem ist wichtig, dass beim Patienten in dieser waagerechten Haltung die Schultern senkrecht stehen, damit sich die Wirbelsäule nicht verdreht.
Durch diese Stellungen weichen die Wirbelkörperfortsätze weit auseinander und ermöglichen einen guten Zugang zu den Zwischenwirbelräumen, durch welche die Lumbalpunktion erfolgt. Die Dornfortsätze der Wirbel können in der unteren Wirbelsäule gut ertastet werden. Damit die Nadel genug Platz findet, müssen die Wirbel möglichst weit auseinandergezogen, der Rücken also stark gebeugt werden. Das geht am besten mit einer Art Katzenbuckel im Sitzen oder seitlich im Liegen.
Durchführung der Punktion
In der Regel punktiert der Arzt den Raum zwischen drittem und viertem oder viertem und fünftem Lendenwirbel, nachdem er die Einstichstelle markiert und desinfiziert hat. Die Punktion darf nur von einem sehr erfahrenen Arzt, der diese Technik sicher beherrscht durchgeführt oder angeleitet werden. Es wird unter „sterilen Bedingungen“ gearbeitet, das bedeutet die Haut wird gründlich desinfiziert und die Hautstelle wird mit einem sterilen Tuch abgeklebt. Dann folgt per Spritze eine örtliche Betäubung.
Der Arzt sticht mit einer Hohlnadel vorsichtig durch Haut und Muskulatur und schiebt sie zwischen den Wirbelkörpern in den Rückenmarkskanal hinein. Die Ärztin oder der Arzt führt eine feine Hohlnadel im unteren Bereich der Lendenwirbelsäule ein, meist zwischen dem 3. und 4. oder 4. und 5. Lendenwirbel. Nach dem Einstich schiebt die Ärztin oder der Arzt die Nadel etwa 3 bis 4 Zentimeter tief zwischen zwei Wirbel bis nahe ans Rückenmark vor.
Wenn diese Betäubung nach etwa zwei Minuten ihre vollständige Wirkung entfaltet hat, führt der Arzt die Punktionsnadel zwischen zwei Lendenwirbeln ein. Im Normalfall wählt er einen Wirbelzwischenraum zwischen dem dritten und fünften Lendenwirbel. In dieser Höhe und weiter abwärts ist kein Rückenmark mehr vorhanden, es besteht also keine Verletzungsgefahr durch die Punktionsnadel. Wenn der Wirbelkanal erreicht ist, beginnt Nervenwasser aus der Nadel zu tropfen. Mit einem sogenannten Steigrohr kann dabei auch der Nervenwasserdruck ermittelt werden.
Durch die Hohlnadel tropft nun der Liquor in ein Probengefäß. Das Nervenwasser tropft von selbst durch die Hohlnadel in ein Röhrchen. Meistens werden 10 bis 15 Milliliter Nervenwasser entnommen. Ist ausreichend Nervenwasser gewonnen, zieht der Arzt die Nadel zurück und verbindet die Wunde. Zum Schluss wird die Nadel vorsichtig herausgezogen und die Einstichstelle mit etwas Druck verbunden, damit sich die Wunde schnell wieder schließt. Insgesamt dauert eine Punktion etwa eine Viertelstunde.
In einem Labor erfolgt dann die Liquordiagnostik. Im Labor wird dann die Zahl der Zellen im Nervenwasser oder die Zusammensetzung von Bestandteilen (Eiweiße, Glukose und Laktat) des Liquors analysiert.
Nach der Lumbalpunktion
Nach der Lumbalpunktion sollten Sie etwa eine halbe bis volle Stunde auf dem Bauch liegen, um das Nachfließen von Nervenwasser zu verhindern. Auch in den ersten Stunden nach der Punktion sollten Sie weitgehend Bettruhe einhalten. Sie dürfen allerdings selbstständig zur Toilette gehen oder sich zu den Mahlzeiten aufsetzen. Wichtig ist, danach für mindestens eine Stunde zu liegen, sich ungefähr 24 Stunden zu schonen und viel zu trinken.
Einem Patienten wird nach einer Lumbalpunktion geraten sich auszuruhen, auf dem Bauch liegen zu bleiben und ausreichend Flüssigkeit zu sich zu nehmen. Nach einer Punktion sollte der Patient mindestens eine Stunde Bettruhe einhalten, um Kreislaufschwierigkeiten vorzubeugen.
Weil ein Bluterguss im Wirbelkanal auf Nerven drücken kann, kontrolliert die Ärztin oder der Arzt einige Stunden später die Einstichstelle und ob man die Beine bewegen kann. Normalerweise bleibt man bei einer Lumbalpunktion mindestens 1 Stunde, meist aber bis zu 4 Stunden in der Klinik oder Praxis.
Risiken und Nebenwirkungen
Normalerweise birgt die Lumbalpunktion keine größeren Risiken. Im unteren Bereich der Lendenwirbelsäule enthält der Wirbelkanal nur noch Flüssigkeit, da das Rückenmark bereits weiter oben endet. Es kann deshalb nicht verletzt werden.
Risiken, die bestehen und über die der Patient informiert werden muss, sind unter anderem:
- Blutungen und Blutergüsse
- Infektionen und Entzündungen
- Kreislauf- und Bewusstseinsstörungen (Synkope)
- vorübergehende Nervenausfälle mit Taubheitsgefühlen oder Lähmungen
Bei Patienten, die unter Anfallserkrankungen wie einer Epilepsie oder Migräne leiden, kann durch die Lumbalpunktion ein Anfall ausgelöst werden.
Ein weiteres Risiko ist das sogenannte Liquorunterdrucksyndrom, bei dem der Patient unter Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Ohrensausen (Tinnitus), Übelkeit und Lichtempfindlichkeit leidet. Es kann nach einer Liquorpunktion auftreten, wenn sich der Patient aus der liegenden Position aufsetzt oder aufsteht. Durch die Gabe bestimmter Medikamente wie Theophyllin oder eine Eigenblutinjektion in den epiduralen Spalt (blood patch) können die Beschwerden gelindert werden. Die Verwendung einer möglichst dünnen Punktionsnadel und ein korrekter Einführwinkel reduziert das Risiko des Auftretens eines Liquorunterdrucksyndroms.
Für kurze Zeit können Schmerzen auftreten: beim Einstich und falls die Nadel tiefer im Gewebe eine Nervenwurzel berührt. Dann strahlt der Schmerz in ein Bein aus, klingt aber sofort wieder ab.
Einige Stunden oder auch Tage nach der Punktion kann es zu Kopfschmerzen, Übelkeit, einem hohen Puls oder niedrigem Blutdruck kommen. Medizinisch wird dies als „postpunktuelles Syndrom“ zusammengefasst. Diese Nachwirkungen klingen aber in der Regel nach etwa fünf Tagen ab.
Postpunktioneller Kopfschmerz und Nervenwasser-Unterdrucksyndrom
Erfolgt die Punktion nach allen Regeln der ärztlichen Kunst mit Verwendung von atraumatischen Nadeln und einem speziellen Vorgehen während der Punktion, so besteht nur ein geringes Risiko von circa einem Prozent für einen sogenannten postpunktionellen Kopfschmerz. Einige Faktoren begünstigen diesen aber:
- junges Alter
- weibliches Geschlecht
- häufige Kopfschmerzen im Alltag
Der vorübergehende Kopfschmerz nach Punktion tritt nur in aufrechter Körperhaltung auf. Beim Liegen lässt er nach. Dieser Schmerz kann ein paar Tage anhalten, ganz selten auch Wochen. Kommen noch weitere Beschwerden hinzu, spricht man vom Nervenwasser-Unterdrucksyndrom. Dazu gehören:
- Schwindel
- Übelkeit
- Nackensteifigkeit
- Lichtscheu
- Ohrgeräusche
Schmerzmittel helfen beim postpunktionellen Kopfschmerz nicht, gering wirksam sind Koffein und Theophyllin. Die wirksamste Methode, den postpunktionellen Kopfschmerz innerhalb einer halben Stunde zu beenden, ist der sogenannte Blutpatch. Bei dieser Methode verschließt der Arzt mit mindestens 20 Milliliter Eigenblut des Patienten das durch die Punktion entstandene Liquorleck. Eine Blutpatchbehandlung direkt im Anschluss an die Lumbalpunktion, um erst gar keinen Kopfschmerz auftreten zu lassen, stellte sich als unwirksam heraus.
Weitere mögliche Beschwerden
Darüber hinaus gibt es manchmal auch vorübergehende Schmerzempfindungen rund um die Stelle der Punktion mit Ausstrahlung in die Hüftregion. Nach einer Lumbalpunktion kann es zu Schmerzen an der Einstichstelle kommen, welche sich in dem gesamten Hüftbereich ausbreiten. In den seltensten Fällen kann es nach einer Lumbalpunktion zu Entzündungen, Blutungen oder auch anderen Komplikationen kommen.
Was muss ich nach einer Lumbalpunktion beachten?
Über mögliche Nebenwirkungen, die in den Tagen nach dem Eingriff auftreten können, informiert Sie Ihr Arzt vor der Lumbalpunktion:
- Kopfschmerzen, Rückenschmerzen
- Übelkeit, Erbrechen
- örtlich begrenzte Schmerzen an der Einstichstelle
Dabei sind Übelkeit und Kopfschmerzen nach Lumbalpunktion die häufigsten Nebenwirkungen. Die Beschwerden sind aber nur selten stark ausgeprägt und bilden sich in der Regel von selbst innerhalb weniger Tage - manchmal auch erst nach wenigen Wochen - zurück. Trinken Sie ausreichend Wasser nach der Lumbalpunktion; Schmerzen in Kopf und Rücken können Sie so häufig lindern. Falls die Beschwerden nicht verschwinden oder stärker werden, sollten Sie einen Arzt aufsuchen. Bei besonders schweren Nebenwirkungen kann es auch sein, dass Sie stationär aufgenommen werden müssen oder sich Ihr Krankenhausaufenthalt verlängert.
Ist eine Lumbalpunktion schmerzhaft?
Die Lumbalpunktion kann auf Wunsch unter örtlicher Betäubung erfolgen. Dennoch empfinden Patienten den Eingriff manchmal als unangenehm, weil beim Einführen der Punktionsnadel die Hirnhäute (Meningen) gereizt werden. Generell beschreiben viele Patienten den Eingriff als unangenehm, da beim Einführen der Punktionsnadel die Hirnhäute gereizt werden. Beim Einstich selbst und sofern die Nadel eine Nervenwurzel berührt, kann es kurzzeitig zu Schmerzen kommen. Dieser Schmerz strahlt „elektrisierend“ in eines die beiden Beine aus, klingt aber schnell wieder ab. Häufig wird eine Lumbalpunktion, bezogen auf die empfundenen Schmerzen, einer Blutentnahme gleichgestellt.
Zusammenfassung
Die Lumbalpunktion ist ein wertvolles diagnostisches und therapeutisches Instrument in der Medizin. Sie ermöglicht die Untersuchung des Nervenwassers zur Erkennung verschiedener Erkrankungen des zentralen Nervensystems und kann zur Verabreichung von Medikamenten oder zur Druckentlastung eingesetzt werden. Obwohl der Eingriff in der Regel risikoarm ist, ist es wichtig, sich über mögliche Risiken und Nebenwirkungen zu informieren und die Anweisungen des Arztes vor und nach der Punktion genau zu befolgen.
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