Viele Migränepatienten erhielten erst spät moderne Migränemittel, beklagt die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG). Insbesondere die Migräne-Spritze, sogenannte monoklonale Antikörper, zur Vorbeugung (Migräneprophylaxe) der episodischen und chronischen Migräne sei effektiv und gut verträglich, wie die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) erklärt.
Einführung
Die Migräne ist eine neurologische Erkrankung, die durch wiederkehrende, starke Kopfschmerzen gekennzeichnet ist, oft begleitet von Übelkeit, Erbrechen und Licht- oder Geräuschempfindlichkeit. Die chronische Migräne (CM) ist eine schwerwiegende Form, die das Leben vieler Menschen weltweit beeinträchtigt. Erenumab (Aimovig®) ist ein vollständig humaner monoklonaler Antikörper, der sich spezifisch gegen das migräneauslösende Neuropeptid Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) richtet und eine neue zielgerichtete Therapieoption in der Migräneprophylaxe darstellt.
Wirkweise von Erenumab
Die monoklonale Antikörper-Therapie, bekannt als Migräne-Spritze, soll als vorbeugendes Medikament die Häufigkeit der Migräneattacken reduzieren. Die Wirkstoffe setzen an einem Botenstoff an, der bei der Entstehung von Migräne eine wichtige Rolle zu spielen scheint: dem CGRP.
CGRP spielt bei Entzündungsvorgängen im Körper eine Rolle. Bei Migräne ist es wesentlich an der Entstehung und Erhaltung der Attacke beteiligt und wird vermehrt ausgeschüttet. Bei Menschen, die regelmäßig Migräneanfälle haben, ist der CGRP-Spiegel dauerhaft erhöht.
Die Antikörper-Therapie hemmt wie bei den Wirkstoffen Galcanezumab und Fremanezumab das Molekül CGRP selbst oder richtet sich wie im Fall des Wirkstoffs Erenumab und Eptinezumab gegen den Rezeptor, also die Andockstelle des Moleküls. Erenumab konkurriert spezifisch mit CGRP um die Bindung am CGRP-Rezeptor und hemmt dadurch seine Funktion.
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Zulassung und Indikation
Erenumab (Aimovig®) wurde im Juli 2018 nach beschleunigter Beurteilung zur Migräneprophylaxe bei Erwachsenen mit mindestens vier Migränetagen pro Monat zugelassen. Zugelassen ist die Antikörpertherapie für Erwachsene mit Migräne ab vier Schmerztagen im Monat. Die empfohlene Dosis beträgt 70 mg Erenumab alle vier Wochen. Zugelassen ist auch eine Dosis von 140 mg, ohne dass ein Vorteil der höheren Dosierung durch Studien belegt ist.
Studienergebnisse zur Wirksamkeit
Erenumab wurde in zwei Zulassungsstudien untersucht:
- Chronische Migräne (CM): In einer internationalen, multizentrischen, randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-IIb-Studie mit 667 Patienten mit CM reduzierte Erenumab statistisch signifikant die durchschnittlichen Migränetage im Vergleich zu Placebo. Nach der dritten Gabe konnte bei 48,2% der Patient*innen eine Reduktion der MHD von ≥ 30% im Vergleich zur Baseline verzeichnet werden. Signifikante Ergebnisse zeigten sich auch bezüglich der Reduktion der monatlichen Akutmedikationstage.
- Episodische Migräne (EM): Eine weitere internationale, multizentrische, randomisierte, doppelblinde placebokontrollierte Phase-III-Studie mit 955 Patienten mit EM zeigte, dass Erenumab die durchschnittlichen monatlichen Migränetage im Vergleich zu Placebo signifikant reduzierte. Signifikante Ergebnisse zugunsten von Erenumab zeigten sich auch bezüglich der Reduktion der monatlichen Akutmedikationstage sowie hinsichtlich körperlicher Beeinträchtigungen und Alltagsaktivitäten.
Eine weitere zwölfwöchige doppelblinde placebokontrollierte Phase-III-Studie (ARISE1) zeigte unter Erenumab im Vergleich zu Placebo eine statistisch signifikante Reduktion der durchschnittlichen monatlichen Migränetage.
Erenumab versus Topiramat
Eine Vergleichsstudie mit Topiramat zeigte eine bessere Verträglichkeit und Effektivität von Erenumab. In der HER-MES-Studie wirkte Erenumab besser und reduzierte die monatlichen Migränetage bei 55,4 Prozent der Migränepatienten um die Hälfte, Topiramat schaffte dies bei 31,2 Prozent. Aufgrund der Ergebnisse der HER-MES-Studie stellte der G-BA für Erenumab einen beträchtlichen Zusatznutzen gegenüber einer Migräneprophylaxe mit Topiramat fest. Deswegen übernimmt die Krankenkasse die Kosten für Erenumab auch ohne Vortherapien mit einem anderen Migräneprophylaktikum.
Anwendung und Dosierung
Erenumab wird subkutan am Abdomen, am Oberschenkel oder an der Außenseite des Oberarms appliziert. Patienten sollen nach angemessener Schulung Erenumab selbst verabreichen. Erenumab muss im Kühlschrank bei 2-8°C gelagert werden. Die empfohlene Dosis beträgt 70 mg Erenumab alle vier Wochen. Zugelassen ist auch eine Dosis von 140 mg, ohne dass ein Vorteil der höheren Dosierung durch Studien belegt ist.
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Nebenwirkungen
Die wichtigsten häufigen Nebenwirkungen waren Obstipation, Pruritus, Muskelspasmen und Reaktionen an der Injektionsstelle. Im Vergleich zu Placebo waren Studienabbrüche aufgrund von unerwünschten Ereignissen doppelt so hoch unter Erenumab.
Kontraindikationen und Warnhinweise
Von der Teilnahme an den klinischen Studien waren ausgeschlossen: ältere Patienten (> 65 Jahre), Patienten mit Opioid-Übergebrauch (Studie an Patienten mit CM), Patienten mit Arzneimittelübergebrauch (Studie an Patienten mit EM) sowie Patienten mit vorbestehendem Myokardinfarkt, Schlaganfall, transitorischen ischämischen Attacken, instabiler Angina pectoris, koronarer arterieller Bypass-Operation oder anderen durchgeführten Revaskularisierungsverfahren innerhalb der letzten zwölf Monaten vor dem Screening sowie Patienten mit schlecht kontrolliertem Bluthochdruck oder BMI > 40 (Studie an Patienten mit CM). Für diese Patientengruppen liegen weder Wirksamkeits- noch Sicherheitsdaten vor.
Die abnehmbare Kappe des Erenumab-Fertigpens enthält getrockneten Naturkautschuklatex, der bei Personen mit Latexempfindlichkeit zu allergischen Reaktionen führen kann.
Kosten und Erstattung
Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten von rund 400 Euro pro Spritze nur, wenn herkömmliche Therapien nicht geholfen haben. Für Erenumab ist die Kostenübernahme durch die Krankenkasse auch ohne Vortherapien mit einem anderen Migräneprophylaktikum möglich.
Alternativen zu Erenumab
Neben Erenumab gibt es weitere CGRP-Antikörper wie Fremanezumab, Galcanezumab und Eptinezumab. Vor ihrem Einsatz sollten jedoch die nach den Leitlinien der DGN und DMKG empfohlenen Prophylaktika probiert worden sein.
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Zusätzliche Aspekte
- Kombinationstherapie: Eine Studie deutet darauf hin, dass die Kombinationstherapie mit Erenumab und Onabotulinumtoxin A zu einer signifikanten Verbesserung der Migräne-bezogenen Behinderung führen könnte, insbesondere für Patienten, die auf eine Monotherapie mit Onabotulinumtoxin A nicht ausreichend ansprechen.
- Anwendung bei Schwangerschaft/Stillzeit: Es liegen nur begrenzte Erfahrungen zur Anwendung von CGRP-(Rezeptor-)Antikörper bei Schwangeren vor, sodass diese bei Kinderwunsch, Schwangerschaft/Stillzeit auch nicht angewendet werden sollen.
- Weitere Erkrankungen: Da CGRP weitere Funktionen besitzt, sollte die Antikörpertherapie auch bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung, ischämischem Insult, Subarachnoidalblutung oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit sowie COPD, pulmonaler Hypertension, M. Raynaud, Wundheilungsstörungen sowie nach Organtransplantationen zurückhaltend eingesetzt werden.
Bedeutung eines Kopfschmerztagebuchs
Um den Therapieerfolg zu messen und auf Anfrage nachweisen zu können, sollte ein Kopfschmerztagebuch dauerhaft geführt und ggf. Fragbögen wie der MIDAS und HIT-6 erhoben werden.
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