In den letzten Jahren hat die Versorgung von Patienten mit Hauttumoren erhebliche Fortschritte gemacht, die durch die Zertifizierung von Hauttumorzentren in Deutschland zunehmend standardisiert wurden. Infolgedessen ist das Thema der Rehabilitation stärker in das Bewusstsein von Patienten und Ärzten gerückt. Die Rehabilitation ist hierfür durch ihren definitionsgemäß ganzheitlich orientierten Ansatz prädestiniert. Hierzu bedarf es eines multimodalen und interdisziplinären Ansatzes, weit über die rein kurative Versorgung der onkologischen Erkrankung hinaus.
Umfang der dermato-onkologischen Rehabilitation
Die spezifische dermato-onkologische Rehabilitation umfasst ein breites Spektrum an physiotherapeutischen Angeboten, von Lymphdrainage bis hin zum Erlernen von Entspannungstechniken. Wichtige Aspekte wie Ernährungsberatung und sozialmedizinische Beratung mit Themen wie dem Wiedereinstieg ins Berufsleben oder der Beantragung eines Schwerbehindertenausweises werden ebenfalls berücksichtigt. Besondere Aufmerksamkeit wird der psycho-onkologischen Betreuung und Patientenschulungen geschenkt.
Bedeutung der Rehabilitation angesichts steigender Inzidenzen
Die Inzidenz des malignen Melanoms und des nicht-melanozytären Hautkrebses (NMSC) hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen. So werden im Jahr 2020 25.100 Neuerkrankungen mit malignem Melanom und 264.700 Neuerkrankungen mit NMSC erwartet. Angesichts dieser Zahlen erscheint der Anteil der durchgeführten Rehabilitationsmaßnahmen jedoch relativ gering. Im Jahr 2018 wurden beim malignen Melanom der Haut (ICD-10: C43) 2.231 stationäre Rehabilitationsmaßnahmen und bei den sonstigen bösartigen Neubildungen der Haut (ICD-10: C44) nur 789 stationäre Rehabilitationsmaßnahmen zulasten der Rentenversicherung durchgeführt.
Die Möglichkeit einer Rehabilitation auch bei einer dermato-onkologischen Erkrankung ist im Zuge der deutschlandweiten Zertifizierung der Hauttumorzentren nun zunehmend in den Fokus gerückt.
Vorteile der Rehabilitation für Dermato-Onkologie-Patienten
Für onkologische Patienten lassen sich viele dieser Leistungen in einer Rehabilitationsmaßnahme bündeln. Insbesondere für den niedergelassenen bzw. im ambulanten Sektor tätigen Dermato- Onkologen ist das Überführen des Patienten in eine Rehabilitationsmaßnahme oft eine große Entlastung. Denn die wesentlichen, auch in den Hauttumorzentren vorgeschriebenen Qualitätsinhalte werden im Rahmen des dreiwöchigen Rehabilitationsaufenthaltes in aller Intensität durchgeführt.
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Niedrigschwelliger Zugang
Als wesentliche Besonderheit bei medizinischen Rehabilitationsleistungen bei onkologischen Erkrankungen ist zunächst der niedrigschwellige Zugang hervorzuheben. Liegt eine onkologische Erkrankung vor, ist die Wahrscheinlichkeit für einen positiven Bescheid des Kostenträgers hoch.
Beratung und Antragstellung
Während eines stationären Aufenthaltes im Rahmen der Primärversorgung der onkologischen Erkrankung erfolgt die Beratung (und ggf. Beantragung) für gewöhnlich durch den jeweiligen Krankenhaussozialdienst, im ambulanten Bereich hingegen durch den behandelnden Arzt selbst.
Persönliche Voraussetzungen
Vor dem Beantragen der Rehabilitationsmaßnahme sollten die persönlichen Voraussetzungen des Rehabilitanden individuell geprüft werden. Die Patienten müssen für die onkologische Rehabilitation ausreichend belastbar sein.
Zuständige Kostenträger
Bei Erwerbstätigen und Arbeitslosen (sofern diese gesetzlich rentenversichert sind) erfolgt das Beantragen einer Rehabilitationsmaßnahme gemäß SGB VI § 15 und § 31 über die Deutsche Rentenversicherung (je nach Versicherung entweder bei der DRV Bund oder bei einem ihrer Regionalverbände wie der DRV Nord oder der DRV Braunschweig- Hannover), bei Rentnern bei der zuständigen gesetzlichen Krankenkasse (festgelegt im SGB V § 27). Die DRV-Antragsformulare sind im Internet verfügbar (je ein Formular für den Arzt und für den Patienten, die idealerweise gemeinsam einzureichen sind). Bei Rentnern erfolgt die Antragstellung über das Antragsformular 61. Bei Beamten ist ein formloser Antrag bei der Beihilfestelle nötig. Eine gesonderte Vorgehensweise betrifft Patienten mit Wohnsitz in Nordrhein-Westfalen (sowohl DRV-versicherte Patienten als auch Rentner). Hier wird der Antrag über die Arbeitsgemeinschaft für Krebsbekämpfung (ARGE Krebs, Sitz Bochum) gestellt. Diese organisiert im Auftrag der Träger der gesetzlichen Kranken- und Rentenversicherungen die medizinische Rehabilitation nach einer Krebserkrankung für Versicherte in NRW.
Zeitpunkt der Rehabilitation
Grundsätzlich wird eine rehabilitative Maßnahme bei Vorliegen einer dermatoonkologischen Erkrankung im ersten Jahr bis nach Abschluss der Primärtherapie ohne Einschränkung genehmigt. Die Primärtherapie beinhaltet die Operation, die Sentinel-Lymphknoten-Operation, aber auch adjuvante Therapien wie Interferon, small molecules wie BRAF- und MEK-Inhibitoren oder eine adjuvante Immuntherapie mit Nivolumab oder Pembrolizumab. Wenn es im weiteren Verlauf einer Tumorerkrankung zu einem Rezidiv und damit zu erneuten therapeutischen Maßnahmen kommt, beginnt der Anspruch von neuem.
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Anschlussrehabilitation (AHB)
Bei dermato-onkologischen Rehabilitationen gibt es im Vergleich zu den chronischentzündlichen Hauterkrankungen eine weitere Besonderheit im Rahmen der Antragstellung beim Kostenträger: Es ist möglich, direkt im Anschluss an einen stationären einen Rehabilitationsaufenthalt anzuschließen, der in diesem Falle als Anschlussrehabilitation (AHB) bezeichnet wird. Dieser wird direkt vom Sozialdienst des Akutkrankenhauses gestellt.
Wahl der Klinik
Bei dermato-onkologischen Erkrankungen empfiehlt es sich, eine Klinik mit Expertise auf dem Gebiet der dermato-onkologischen Rehabilitation zu wählen. Dafür kann im Antrag unter „Bemerkungen" eine Wunschklinik angegeben werden, worauf der Patient gemäß des bundesweit geregelten Wunsch- und Wahlrechts auch Anspruch hat (SGB IX § 8). Die Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie (ADO) der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) empfiehlt, eine dermato-onkologische Maßnahme an spezifisch dermatoonkologisch ausgerichteten Kliniken anzustreben. Diese Kliniken verfügen über spezifische Kenntnisse zu dermato-onkologischen Krankheitsbildern, was zu einer verbesserten Versorgung der Betroffenen beiträgt. In diesen Kliniken werden zum Beispiel spezifische Schulungsmaßnahmen angeboten, die fachspezifische ärztliche Expertise ist vorhanden und auch apparative Maßnahmen wie PUVA-Therapien bei Patienten mit kutanen Lymphomen sind hier möglich.
Ziele der medizinischen Rehabilitation
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sollen die durch die Krebserkrankung oder die durch deren Therapie verursachten körperlichen, seelischen, sozialen und beruflichen Behinderungen positiv beeinflussen. Das Fortführen der ggf. bereits eingeleiteten Therapien während der Rehabilitationsmaßnahme sollte möglich sein. Um dies zu gewährleisten, sollte eine Abstimmung mit der Rehabilitationsklinik idealerweise bereits vor der Aufnahme erfolgen. Insbesondere, wenn es sich um eine spezifische und damit häufig hochpreisige Tumortherapie handelt (z. B. Ziel dabei ist die Reduktion funktioneller Einschränkungen, die durch die Tumorerkrankung oder als Therapiefolgen entstanden sind. Dazu zählen beispielsweise Kontrakturen durch Narbenzug.
Komponenten der dermato-onkologischen Rehabilitation
Die Stärkung der physischen Ressourcen des Erkrankten ist ein wesentlicher Auftrag einer Rehabilitationsmaßnahme. Speziell geschulte Physio-, Ergo- und Sporttherapeuten leiten hierzu sowohl in Einzeltherapien als auch im Gruppenrahmen an.
Lymphdrainage
Besonders wichtig bei der Versorgung von dermato-onkologischen Patienten ist auch das Angebot entstauender Maßnahmen (z. B. manuelle Lymphdrainage) beim chronischen Lymphödem. Zu ausgeprägten Lymphödemen im betroffenen Lymphabflussgebiet kommt es insbesondere nach totaler Lymphadenektomie (TLND). Aber auch nach dem Entfernen nur weniger Lymphknoten im Rahmen der Sentinel- Lymphknoten-Entfernung (SLND) können Lymphödeme resultieren. Obligat bei der Therapie von Lymphödemen ist auch die Anpassung und Verordnung von Kompressionsstrümpfen oder -strumpfhosen, womit die betroffenen Patienten ebenfalls im Rahmen der onkologischen Rehabilitationsbehandlung versorgt werden können.
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Ernährungsberatung
Weiterer Bestandteil der Rehabilitationsmaßnahme ist eine Ernährungsberatung mit Hinblick auf onkologische Erkrankungen. Bei onkologischen Patienten kann es sowohl erkrankungs- als auch therapiebedingt zu Mangelernährung kommen. „Durchgehende Aufmerksamkeit für mögliche Ernährungsstörungen sowie eine der jeweiligen Situation angemessene Ernährungsbehandlung sollen Teil der Supportivbetreuung jedes Tumorpatienten sein, um die Körperreserven, die Therapietoleranz, den Erkrankungsverlauf und die Lebensqualität günstig zu beeinflussen." Um dieses Therapieziel zu erreichen, werden im Rahmen der Rehabilitationsmaßnahme Angebote zur Ernährungsschulung wie Vorträge, Kurse, Einzelberatungen und praktische Unterweisungen (z. B. Büfettschulungen, Kochkurse) unterbreitet.
Psycho-onkologische Betreuung
Integraler Bestandteil einer umfassenden onkologischen Betreuung ist eine psychoonkologische Betreuung, die beispielsweise auch im Nationalen Krebsplan gefordert wird. Alle Patienten erhalten deshalb im Rahmen der dermato-onkologischen Rehabilitationsmaßnahme das Angebot einer psycho-onkologischen Betreuung durch ausgewiesene ausgebildete Psycho-Onkologen. Bekanntermaßen können sich depressive Stimmungslagen als negativer Prädiktor sowohl auf die Krankheitsprogression als auch auf die Mortalität auswirken. Circa ein Drittel aller Melanompatienten zeigen zudem klinisch relevanten Distress, besonders Angstsymptome.
Sozialmedizinische Betreuung
Ein weiteres Kernthema der Rehabilitationsmaßnahme ist die sozialmedizinische Betreuung. Jeder Patient wird im Rahmen der Rehabilitationsmaßnahme deshalb beim sozialmedizinischen Dienst vorgestellt. In Einzelgesprächen, aber auch in Gruppenschulungen werden soziale, berufliche und sozialrechtliche Themen bearbeitet. Bei beruflichen Problemen werden bei Bedarf konkrete Hilfen beantragt (Leistungen zur Teilhabe im Arbeitsleben) oder eine stufenweise Wiedereingliederung in das Berufsleben geplant und ggf. beantragt. Insbesondere das Beantragen eines Grades der Behinderung (GdB) als Ausdruck der physischen, psychischen und sozialen Beeinträchtigungen im Rahmen des Antrags auf einen Schwerbehindertenausweis ist für onkologische Patienten häufig von großer Bedeutung (berufliche, steuerrechtliche ggf. auch rentenrechtliche Vorteile).
Patientenschulungen
Eine spezifische dermato-onkologische Rehabilitationsmaßnahme bietet den Patienten zudem ein intensives Schulungsprogramm zu ihrer Erkrankung an. So erhält ein Patient mit malignem Melanom eine eigene Schulung zu diesem Thema. Inhalte sind Ursache, Risikofaktoren, therapeutisches Vorgehen einschließlich OP und medikamentöser Therapie, adjuvante Therapie, Nachsorge, Prognose etc. Patienten mit epithelialen Tumoren erhalten eine entsprechende auf sie zugeschnittene Schulung. Alle Patienten erhalten zudem allgemeine Hautkrebsschulungen zum Thema Sonnenschutz/Hautkrebsentstehung etc. Patienten mit kutanen Lymphomen erhalten eine spezifische Schulung zu den Themen Ursachen, klinisches Bild, Therapieoptionen und Prognose. Speziell bei kutanen Lymphomen ist für die Patienten eine klare Abgrenzung zu den sonstigen Lymphomen von großer Bedeutung, nicht zuletzt aufgrund der anderen Prognose. Aber auch spezifische Schulungen zu selteneren dermato-onkologischen Erkrankungen wie dem Merkelzellkarzinom sind im Rahmen spezifisch dermato-onkologischer Reha-Maßnahmen möglich. Der hierfür großzügig bemessene zeitliche Rahmen und auch die kleinen Teilnehmerzahlen erlauben eine intensive Schulung, die dem in der Regel hohen Informationsbedürfnis der Patienten gerecht werden kann.
Evidenzbasierung
Als erste Evidenz für eine derart spezifisch dermato-onkologische Rehabilitationsmaßnahme konnten Ergebnisse aus Versorgungsforschungsstudien zu den Themen „Stellenwert einer dermato-onkologischen Rehabilitationsmaßnahme bei Patienten mit kutanem T-Zell-Lymphom" sowie „Rehabilitation in der Dermato-Onkologie" auf den Jahrestagungen der ADO 2017 und 2019 präsentiert werden. Im Rahmen der Untersuchungen wurden Rehabilitationspatienten mit dermato-onkologischen Erkrankungen zu den Themen Depressivität, Ängstlichkeit, Einschränkungen der Lebensqualität und zur Zufriedenheit mit der Rehabilitationsmaßnahme befragt.
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