Friedreich-Ataxie bei Kindern: Eine umfassende Betrachtung

Seltene Erkrankungen wie die Friedreich-Ataxie (FA) stellen komplexe Herausforderungen dar. Oftmals sind sie schwer zu diagnostizieren, wenig erforscht und erfordern interdisziplinäre Therapieansätze. Ein besseres Verständnis dieser Erkrankungen ist entscheidend, um die Versorgung und das Wohlbefinden der Betroffenen zu verbessern.

Was ist Friedreich-Ataxie?

Die Friedreich-Ataxie (FRDA), erstmals 1863 von dem Heidelberger Arzt Nikolaus Friedreich beschrieben, ist die häufigste Form der erblichen Ataxien. Der Begriff "Ataxie" stammt aus dem Griechischen und bedeutet "fehlende Ordnung". Ataxien bezeichnen eine Gruppe seltener Erkrankungen des Gehirns und Rückenmarks, bei denen das Zusammenspiel verschiedener Muskelgruppen gestört ist, was zu Beeinträchtigungen des Gleichgewichts und der Bewegungskoordination führt. Betroffen sein können das Gehen, Sitzen, Stehen, Sprechen, Handbewegungen und die Kontrolle der Augenbewegungen.

Die Friedreich-Ataxie ist eine langsam fortschreitende Ataxie, die sich in der Regel vor dem 25. Lebensjahr manifestiert, meist zwischen dem 8. und 15. Lebensjahr.

Ursachen und Vererbung

Die Friedreich-Ataxie ist eine autosomal-rezessive Erbkrankheit. Das bedeutet, dass die Krankheit nur dann ausbricht, wenn ein Kind von beiden Elternteilen jeweils ein defektes Gen erbt. Die Eltern sind in diesem Fall Anlageträger und haben jeweils eine Kopie des defekten Gens. Die Häufigkeit der Anlageträger wird auf etwa 1 von 100 Menschen geschätzt. Wenn beide Eltern Träger des defekten Allels sind, beträgt das Risiko für ein Kind, an FRDA zu erkranken, 25 Prozent.

Ursache der Friedreich-Ataxie ist ein genetischer Defekt, der zu einer mangelhaften Bildung von Frataxin führt. Frataxin ist ein Protein, das unter anderem die Eisenverwertung in den Mitochondrien reguliert. Bei etwa 95 % der Betroffenen findet sich eine GAA-Triplettrepeatverlängerung im ersten Intron des FXN-Gens (Frataxin) auf beiden elterlichen Chromosomen 9q13.

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Symptome und klinische Erscheinung

Die Friedreich-Ataxie ist eine degenerative Multisystemerkrankung, die verschiedene Körpersysteme betrifft. Die Symptome sind vielfältig und können individuell sehr unterschiedlich sein.

Neurologische Symptome

• Ataxie: Koordinationsstörungen des Bewegungsablaufs und Gleichgewichts sind das Leitsymptom und in 77 % der Fälle das erste Anzeichen. Die Gangstörung verschlechtert sich bei Ausschaltung der visuellen Kontrolle.
• Dysarthrie: Sprechstörungen treten im Verlauf der Erkrankung auf.
• Sensibilitätsstörungen: Empfindungsstörungen, insbesondere eine sensible Polyneuropathie, sind häufig.
• Muskelschwäche: Es kann zu einer allgemeinen Schwäche der Muskelkraft kommen.
• Augenbewegungsstörungen: Unwillkürliche Augenbewegungen (z.B. intermittierende "square wave jerks") können auftreten.
• Verlust der Muskeleigenreflexe: Insbesondere an den unteren Extremitäten sind die Muskeleigenreflexe abgeschwächt oder fehlen.
• Babinski-Zeichen: Ein positives Babinski-Zeichen kann vorhanden sein.
• Neuropathische Schmerzen: Schmerzen aufgrund von Nervenschädigungen können auftreten.
• Miktionsstörungen: Störungen der Blasenfunktion können im Krankheitsverlauf auftreten.
• Dysphagie: Schluckstörungen können sich entwickeln.
• Spastik: In einigen Fällen kann es zu einer Erhöhung der Muskelspannung (Spastik) kommen.
• Distal betonte Paresen: Lähmungen, die vor allem die Extremitätenenden betreffen, können auftreten.

Nicht-neurologische Symptome

• Kardiomyopathie: Herzerkrankungen treten bei 40-85 % der Patienten auf. Das kardiale Leitmerkmal ist die hypertrophe Kardiomyopathie, die sich typischerweise durch eine konzentrische und symmetrische Verdickung der linken Ventrikelwand auszeichnet.
• Skoliose: Eine Wirbelsäulenverkrümmung (Skoliose) ist das häufigste nicht-neurologische Symptom und tritt bei 63-90 % der Patienten auf, insbesondere wenn die Erkrankung vor der Pubertät beginnt.
• Fußdeformitäten: Hohlfüße ("Friedreich-Fuß", Pes cavus) können sich entwickeln.
• Diabetes mellitus: Ein Diabetes mellitus tritt bei etwa 7-9 % der Betroffenen auf, während bei rund 30 % eine gestörte Glukosetoleranz nachgewiesen wird.
• Wachstumsstörungen: Kinder mit Friedreich-Ataxie sind häufig untergewichtig und kleinwüchsig, zudem zeigt sich eine verzögerte Wachstumsgeschwindigkeit in der Pubertät.
• Seh- und Hörstörungen: Auch Beeinträchtigungen des Seh- und Hörvermögens können auftreten.

Atypische Verläufe

Bei etwa 25 % der Betroffenen zeigt sich eine "atypische" Krankheitspräsentation mit erhaltenen Muskeleigenreflexen (FRDA with retained reflexes, FARR), die einen ungewöhnlich langsamen Krankheitsverlauf oder eine spätere Erstmanifestation aufweisen können: Late-onset FRDA (LOFA) bis zum 39. Lebensjahr und very late-onset FRDA (VLOFA) nach dem 40. Lebensjahr.

Diagnose

Die Diagnose der Friedreich-Ataxie basiert auf einer Kombination aus:

• Klinischer Untersuchung: Eine sorgfältige neurologische Untersuchung ist entscheidend, um die typischen Symptome der Friedreich-Ataxie zu erkennen. Auch kardiologische, endokrinologische und orthopädische Untersuchungen sind wichtig.
• Molekulargenetischer Diagnostik: Durch eine Blutuntersuchung kann eine FXN-Gen-Mutation nachgewiesen und die Diagnose gesichert werden.
• Elektrophysiologie: Elektrophysiologische Untersuchungen können eine sensibel betonte axonale Neuropathie zeigen.
• Bildgebung: Eine kraniale Magnetresonanztomographie (MRT) kann eine Atrophie des Myelons (insbesondere des zervikalen Myelons) und des Kleinhirns zeigen. Im frühen Stadium der Erkrankung kann die MRT jedoch auch unauffällig sein.
• EKG und Echokardiographie: Diese Untersuchungen dienen zur Beurteilung der Herzfunktion und zum Nachweis einer Kardiomyopathie.

Therapie

Die Friedreich-Ataxie ist bislang nicht heilbar. Die Behandlung zielt darauf ab, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität der Betroffenen möglichst lange zu erhalten.

Medikamentöse Therapie

• Omaveloxolon: Seit Anfang 2024 ist Omaveloxolon in der Europäischen Union für die Behandlung der Friedreich-Ataxie bei Patienten ab 16 Jahren zugelassen. Es aktiviert den Nrf2-Signalweg, der antioxidative Gene reguliert, die mitochondriale Funktion unterstützt und oxidativen Stress auf zellulärer Ebene reduzieren soll. In Studien zeigte sich eine Verbesserung der neurologischen Funktion (gemessen anhand der modifizierten Friedreich-Ataxie-Ratingskala, mFARS). Die Behandlung mit Omaveloxolon erfordert eine sorgfältige Überwachung der Leberwerte, des Lipidprofils und des BNP.
• Symptomatische Behandlung: Je nach Symptomatik können weitere Medikamente eingesetzt werden, z.B. Gabapentin, Pregabalin, Amitriptylin oder Duloxetin bei neuropathischen Schmerzen, Baclofen oder Tizanidin bei Spastik, Antimuskarinika bei Miktionsstörungen oder selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer bei Depressionen.

Nicht-medikamentöse Therapie

• Physiotherapie: Physiotherapie zielt darauf ab, Gangbild, Gleichgewicht, Koordination, Körperhaltung und Muskelkraft zu verbessern. Regelmäßige körperliche Aktivität kann möglicherweise den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen.
• Ergotherapie: Ergotherapie hilft den Betroffenen, ihre Fähigkeiten im Alltag zu erhalten und zu verbessern. Schreibhilfen und Mobilitätsunterstützung können hilfreich sein.
• Logopädie: Logopädie unterstützt bei Sprach-, Sprech- und Schluckstörungen.
• Orthopädische Behandlung: Bei Skoliose können Physiotherapie, Korsetts oder operative Korrekturen erforderlich sein. Bei Fußdeformitäten können Fußpflege, Orthesen oder operative Eingriffe helfen.
• Weitere Maßnahmen: Eine gesunde Ernährung, regelmäßige Bewegung und die Vermeidung von Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind wichtige unterstützende Maßnahmen. Psychotherapie oder digitale Gesundheitsanwendungen können bei Depressionen hilfreich sein.

Multidisziplinäre Betreuung

Die Behandlung der Friedreich-Ataxie sollte im Rahmen eines multidisziplinären Behandlungskonzepts erfolgen, das rehabilitationsmedizinische Maßnahmen und medikamentöse Therapien umfasst. Regelmäßige Facharzttermine (Neurologie, Kardiologie, Orthopädie) sind zentral.

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Verlauf und Prognose

Die Friedreich-Ataxie ist eine langsam progrediente Erkrankung. Mit dem Fortschreiten der Erkrankung erleben die Betroffenen oft erhebliche Einschränkungen im Alltag und sind möglicherweise auf einen Rollstuhl angewiesen. Viele Patienten sind bereits im jungen Erwachsenenalter auf einen Rollstuhl angewiesen. Die durchschnittliche Lebenserwartung beträgt ca. 35-40 Jahre, wobei die Prognose stark variieren kann. Ein früher Erkrankungsbeginn, große GAA-Repeat-Expansionen sowie das Vorliegen von Diabetes mellitus und Kardiomyopathie gelten als ungünstige prognostische Faktoren.

Forschung

Forschende des DZNE widmen sich an mehreren Standorten in verschiedenen großen klinischen Studien der Erforschung von Ataxien. Der Schwerpunkt liegt dabei auf genetisch bedingten Ataxien. So nehmen sie den Verlauf spinozerebellärer Ataxien unter die Lupe und fahnden nach messbaren biologischen Merkmalen (sogenannten Biomarkern, z. B. im Blut oder im Nervenwasser) für die Früherkennung. Darüber hinaus widmen sich Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler des DZNE auch neuen Wegen für die Therapie. So arbeiten sie an neuen, individuell auf die Betroffenen abgestimmten Gentherapien, um bei genetisch bedingten Ataxie-Formen den Krankheitsverlauf zu verlangsamen oder sogar aufzuhalten.

Unterstützung und Beratung

Betroffene und Angehörige finden Hilfe, Beratung und Informationen bei diversen Patientenorganisationen, wie beispielsweise beim Friedreich Ataxie Förderverein e.V. oder der Deutschen Heredo-Ataxie-Gesellschaft e. V. (DHAG). Auch das Service-Center für seltene Erkrankungen von Biogen stellt umfangreiches Informations- und Service-Material zur Verfügung.

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