Migräne ist eine weit verbreitete neurologische Erkrankung, die mit erheblichen Einschränkungen der Lebensqualität einhergeht. Die Behandlung von Migräne umfasst sowohl die Akuttherapie als auch die Prophylaxe, wobei das Ziel der Prophylaxe darin besteht, die Häufigkeit, Dauer und Intensität von Migräneattacken zu reduzieren. Eine medikamentöse Prophylaxe wird in Betracht gezogen, wenn bestimmte Kriterien erfüllt sind, wie z.B. häufige Attacken, unzureichende Wirksamkeit der Akuttherapie oder eine starke Beeinträchtigung der Lebensqualität.
Medikamentöse Prophylaxe der Migräne
Die medikamentöse Prophylaxe der Migräne ist ein wichtiger Bestandteil des Managements dieser Erkrankung. Es ist wichtig, realistische Therapieziele zu setzen und die potenziellen Nebenwirkungen der Medikamente gegen den erwarteten Nutzen abzuwägen. Im Allgemeinen wird eine medikamentöse Prophylaxe in Betracht gezogen, wenn Patienten unter einem hohen Leidensdruck leiden, mindestens drei Migräneattacken pro Monat mit deutlicher Beeinträchtigung der Lebensqualität haben oder an zehn oder mehr Tagen pro Monat Analgetika einnehmen.
Es wird geschätzt, dass bei mindestens jedem vierten Patienten mit Migräne eine Indikation für eine medikamentöse Migräneprophylaxe vorliegt. Bis zur Einführung monoklonaler Antikörper standen jedoch lediglich Wirkstoffe zur Verfügung, die ursprünglich für andere Indikationen entwickelt wurden und deren Nebenwirkungen und begrenzte Wirksamkeit durch eine Adhärenzrate von unter 30 % nach sechs Monaten illustriert wird.
Konventionelle Medikamente zur Migräneprophylaxe
Die deutsche S1-Leitlinie empfiehlt, zunächst eine der für diese Indikation zugelassenen oral einzunehmenden Substanzen zu verwenden: Metoprolol, Propranolol, Flunarizin, Amitriptylin und Topiramat. Auch die Wirksamkeit von Valproinsäure ist in mehreren kontrollierten Studien nachgewiesen. Valproinsäure ist off-label jedoch nur verordnungsfähig, wenn eine Behandlung mit allen anderen zugelassenen Arzneimitteln nicht wirksam war oder kontraindiziert ist und sollte bei Frauen im gebärfähigen Alter wegen Teratogenität nicht eingesetzt werden. Die Auswahl des Arzneimittels richtet sich vielmehr nach den potenziellen Nebenwirkungen: Die Wahl sollte auf ein Präparat fallen, dessen typisches Nebenwirkungsprofil für den individuellen Patienten akzeptabel ist oder dessen Wirksamkeit hinsichtlich begleitender Erkrankungen therapeutisch genutzt werden kann.
Kalziumantagonisten
Kalziumantagonisten, auch Kalziumkanalblocker genannt, werden üblicherweise in der Therapie von Herz- und Gefäßkrankheiten wie Angina pectoris eingesetzt. Sie können den Kalziumstrom hemmen, den Blutdruck senken und die Gefäße erweitern. Flunarizin ist ein Kalziumkanalblocker, der zur Prophylaxe der Migräne und zur symptomatischen Behandlung des vestibulären Schwindels eingesetzt wird. Es hemmt den transmembranösen Einstrom von Calciumionen, insbesondere in die glatte Gefäßmuskulatur, wodurch es Vasokonstriktionen reduzieren kann.
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Anwendung von Flunarizin
Flunarizin wird zur Behandlung folgender neurologischer Erkrankungen eingesetzt:
- Zur symptomatischen Behandlung von fachärztlich abgeklärtem vestibulärem Schwindel infolge von anhaltenden Funktionsstörungen des Gleichgewichtsapparates (Vestibularapparates).
- Zur Prophylaxe bei diagnostisch abgeklärter, einfacher und klassischer Migräne bei Patienten mit häufigen und schweren Migräneanfällen, wenn die Behandlung mit Betablockern kontraindiziert ist oder keine ausreichende Wirkung gezeigt hat.
Es wird in Form von Hartkapseln oral eingenommen. Die empfohlene Anfangsdosis zur Migräneprophylaxe und bei vestibulärem Schwindel beträgt 10 mg (bzw. 5 mg bei über 65-Jährigen) einmal täglich am Abend. Für die Erhaltungstherapie kann die Dosis auf 5 mg täglich oder auf eine intermittierende Einnahme (5 Tage Einnahme, 2 Tage Pause) reduziert werden. Die maximale Behandlungsdauer sollte sechs Monate nicht überschreiten.
Nebenwirkungen und Wechselwirkungen von Flunarizin
Bei der Anwendung von Flunarizin kann es u.a. zu folgenden Nebenwirkungen kommen:
- Sehr häufig (≥1/10): Gewichtszunahme.
- Häufig (≥1/100 bis <1/10): Müdigkeit, Somnolenz, Depression, Appetitsteigerung, Obstipation, Übelkeit, Myalgie, unregelmäßige Menstruation.
- Gelegentlich (≥1/1.000 bis <1/100): Parästhesien, Tremor, Angst, Apathie, Hyperhidrosis, Muskelzucken, Palpitationen.
- Selten oder nicht bekannt: Extrapyramidale Symptome (z. B. Parkinsonismus, Dyskinesien), Galaktorrhoe, Libidoverlust, zentrale seröse Chorioretinopathie (CSC).
Wechselwirkungen können bei der gleichzeitigen Anwendung mit Sedativa, Alkohol, Topiramat und Antiepileptika auftreten.
Kontraindikationen und Warnhinweise
Flunarizin darf nicht angewendet werden bei Patienten mit Morbus Parkinson, Depressionen, schwerer Leberinsuffizienz, in der Schwangerschaft und Stillzeit sowie bei Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff. Besondere Vorsicht ist bei älteren Patienten geboten, da sie anfälliger für extrapyramidale Symptome sind.
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Monoklonale Antikörper gegen CGRP
Eine neuere Entwicklung in der Migräneprophylaxe sind monoklonale Antikörper, die gegen das Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) oder dessen Rezeptor gerichtet sind. CGRP ist ein Neuropeptid, das eine wichtige Rolle bei der Entstehung von Migräne spielt. Die CGRP-Inhibitoren Erenumab, Fremanezumab, Galcanezumab und Eptinezumab verhindern die Effekte des Neuropeptids durch hoch spezifische und affine Antikörperbindung an ihr jeweiliges Target.
- Erenumab bindet an den CGRP-Rezeptor.
- Fremanezumab und Galcanezumab fangen stattdessen den Liganden CGRP direkt ab.
- Eptinezumab ist zur intravenösen Anwendung bestimmt.
Die Applikation erfolgt bei den monoklonalen Antikörpern Fremanezumab, Galcanezumab und Erenumab als subkutane Injektion. Die Therapie mit CGRP-Antikörpern sollte zunächst für drei Monate erfolgen.
Indikation und Verordnung von monoklonalen Antikörpern
Eine Verordnung eines monoklonalen Antikörpers zur Migräneprophylaxe ist gemäß dem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) möglich, wenn mindestens fünf Substanzen aus den vier verfügbaren, zugelassenen pharmakologischen Gruppen (Betablocker, Antiepileptika, Kalziumantagonisten, Antidepressiva) nicht wirksam waren, nicht vertragen wurden oder wenn gegen deren Einnahme Kontraindikationen oder Warnhinweise bestehen. Bei Patienten mit chronischer Migräne wird empfohlen, dass diese zusätzlich auf eine Therapie mit Onabotulinumtoxin A nicht angesprochen haben.
Wirksamkeit und Verträglichkeit von monoklonalen Antikörpern
Die Wirksamkeit der monoklonalen Antikörper ist im indirekten Vergleich nicht höher als jene der bisher verfügbaren Wirkstoffe zur Migräneprophylaxe. Hinsichtlich der Verträglichkeit und Adhärenz scheinen die monoklonalen Antikörper gegenüber bisher verfügbaren Wirkstoffen jedoch vorteilhaft zu sein. Daten, die einen direkten Vergleich der monoklonalen Antikörper untereinander ermöglichen, liegen nicht vor.
Orale CGRP-Rezeptorantagonisten (Gepante)
In den USA sind auch orale CGRP-Rezeptorantagonisten (Gepante) wie Rimegepant und Ubrogepant erhältlich. Rimegepant hat eine Zulassungsempfehlung für die Akuttherapie und Prophylaxe bei Migräne in Europa erhalten.
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Nicht-medikamentöse Maßnahmen zur Migräneprophylaxe
Neben der medikamentösen Prophylaxe spielen auch nicht-medikamentöse Maßnahmen eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Migräne. Dazu gehören:
- Regelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus
- Einhalten von festen Mahlzeiten
- Vermeidung von Migräneauslösern (Trigger)
- Regelmäßiger Sport
- Verhaltenstherapeutische Verfahren (z.B. Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, kognitives-behaviorales Schmerzbewältigungstraining, Biofeedback-Therapie)
- Akupunktur
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