Das Glioblastom, ein seltener, aber äußerst bösartiger Hirntumor, stellt eine besondere Herausforderung in der Onkologie dar. Trotz multimodaler Therapieansätze, die Operation, Chemotherapie und Strahlentherapie umfassen, kommt es häufig zu Rezidiven. Dieser Artikel beleuchtet aktuelle Erkenntnisse zum Hirntumor-Rezidiv nach Strahlentherapie, wobei besonderes Augenmerk auf das Glioblastom gelegt wird.
Glioblastom: Eine aggressive Hirntumorart
Das Glioblastom ist der häufigste bösartige Hirntumor bei Erwachsenen. Jährlich erkranken in Deutschland etwa 4.800 Menschen daran, meist im Alter zwischen 50 und 75 Jahren. Trotz intensiver Behandlung, einschließlich operativer Entfernung, Strahlen- und Chemotherapie, kehrt der Tumor oft innerhalb eines Jahres zurück.
Die Rolle der Strahlentherapie in der Glioblastom-Behandlung
Die Strahlentherapie ist eine lokale, nicht-invasive und hochpräzise Behandlungsmethode, die eine wichtige Rolle in der Behandlung von Hirntumoren spielt. Bildgebende Verfahren wie die Computer- oder Magnetresonanztomografie ermöglichen eine exakte Ortung des Krankheitsherdes, sodass die Radioonkologen die Strahlen dann zielgenau auf das zu bestrahlende Gewebe lenken können.
Nach der Operation ist die Strahlentherapie die wichtigste Behandlungsmaßnahme bei Tumoren des Zentralnervensystems. Sie wird eingesetzt, um mikroskopische Resttumorzellen zu bekämpfen, die nach der Operation verblieben sein könnten. Moderne Bestrahlungsgeräte (Linearbeschleuniger) ermöglichen es, auch in der Tiefe des Körpers gelegene Tumoren zu bestrahlen, wobei Nachbarorgane und die Hautoberfläche weitgehend geschont werden.
Aktuelle Studien und Empfehlungen zur Strahlentherapie bei älteren Patienten
Eine aktuelle Studie aus Kanada hat gezeigt, dass auch hochbetagte Patienten mit Glioblastom von einer Radiochemotherapie profitieren können. In dieser Studie erhielten 562 Patienten im Alter zwischen 65 und 90 Jahren nach der Operation eine verkürzte Strahlentherapie, wobei die Hälfte zusätzlich eine Chemotherapie mit Temozolomid erhielt. Die Ergebnisse zeigten, dass die Kombination von Strahlen- und Chemotherapie zwar einige Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen verstärkte, die Lebensqualität jedoch insgesamt nicht litt. Entscheidend war, dass sowohl das progressionsfreie Überleben (Anstieg von 3,9 auf 5,3 Monate) als auch das Gesamtüberleben (Anstieg von 7,6 auf 9,3 Monate) verlängert wurden.
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Die Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) und die NOA - Neuroonkologische Arbeitsgemeinschaft in der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. empfehlen daher die Radiochemotherapie unabhängig vom Alter der Patienten und unterstützen weitere Studien zur Bedeutung des Biomarkers MGMT.
Das Glioblastom-Rezidiv: Eine Herausforderung
Trotz der Fortschritte in der Behandlung des Glioblastoms ist ein Rezidiv nahezu unvermeidlich. Statistisch erleiden bis zu 90 % der Glioblastom-Patienten innerhalb von zwei Jahren nach der ersten Diagnose ein Glioblastom-Rezidiv. Häufig tritt das erste Glioblastom-Rezidiv sogar schon nach sechs bis neun Monaten auf. Ein rezidivierendes Glioblastom wächst meist schneller und ist schwieriger zu behandeln als der initiale Tumor, da es oft auf die herkömmlichen Therapien nicht oder schlecht reagiert.
Prognose und Lebenserwartung beim Glioblastom-Rezidiv
Die Prognose bei einem Hirntumor-Rezidiv, insbesondere beim Glioblastom, ist leider oft ungünstig. Die durchschnittliche Überlebenszeit nach Auftreten eines Glioblastom-Rezidivs liegt in Studien oft bei nur etwa sechs bis neun Monaten, wenn keine wirksame weitere Therapie mehr möglich ist. Es ist jedoch wichtig zu betonen, dass jeder Patient individuell ist und die Lebenserwartung stark variieren kann. Mit einer gezielten Behandlung lässt sich die Lebenszeit oft verlängern und die Lebensqualität verbessern.
Therapieansätze beim Glioblastom-Rezidiv
Die Behandlung eines Glioblastom-Rezidivs ist komplex und erfordert einen multidisziplinären Ansatz. Zu den möglichen Therapieoptionen gehören:
- Erneute Operation: Wenn möglich, kann eine erneute Operation in Erwägung gezogen werden, um den Tumor zu verkleinern oder zu entfernen.
- Chemotherapie: Eine Chemotherapie kann eingesetzt werden, um das Wachstum des Tumors zu verlangsamen. Dabei können verschiedene Chemotherapeutika zum Einsatz kommen, auch in Kombination.
- Strahlentherapie: Eine erneute Strahlentherapie kann in bestimmten Fällen sinnvoll sein, insbesondere wenn der Tumor lokal begrenzt ist.
- Tumortherapiefelder (TTFields): TTFields sind elektrische Wechselfelder, die das Wachstum von Tumorzellen hemmen können. Sie werden in Kombination mit Chemotherapie eingesetzt.
- Klinische Studien: Die Teilnahme an klinischen Studien kann eine Möglichkeit sein, Zugang zu neuen und innovativen Therapien zu erhalten.
Individualisierte Therapieansätze durch moderne Bildgebung
Moderne Bildgebungsverfahren wie die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) in Kombination mit Magnetresonanztomographie (MRT) ermöglichen eine immer präzisere Diagnostik und individualisierte Therapieplanung.
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Eine Studie konnte zeigen, dass die kombinierte Nutzung der Bildgebungsverfahren PET und MRT bei Patient:innen mit einem aggressiven Hirntumor deutlich mehr Informationen für eine individuelle Therapie liefert. Die bei der Bildgebung eingesetzte radioaktiv markierte Aminosäure Methionin liefert vor Therapiebeginn Hinweise darauf, wo der Tumor nach der Therapie erneut auftreten könnte. Die zusätzlichen Informationen aus der PET-Untersuchung ermöglichen es zudem, das zu bestrahlende Gebiet vor Beginn der Radiotherapie präziser zu berechnen und die Genauigkeit der Therapie zu erhöhen.
Neuroradiotoxizität nach Strahlentherapie
Strahlen finden in der Therapie benigner und maligner Hirntumoren breiten Einsatz. Allerdings können sie das umliegende gesunde Gewebe schädigen. Neuroradiotoxizität während oder kurz nach der Radiatio ist meist vorübergehend, während die mit Verspätung einsetzende in der Regel irreversible Defekte hinterlässt. Bestrahlung führt zur Bildung freier Radikale und oxidativem Stress. Es kommt zur Hochregulation proinflammatorischer Signalwege und Zunahme aktivierter Mikroglia. Beides kann die Neurogenese hemmen. Auch Endothelzellen können durch die Bestrahlung zugrunde gehen, was den Boden bereitet für Thrombusbildung und Okklusion kleiner Gefäße. Die hochreaktiven freien Radikale induzieren zudem verschiedene Arten von DNA-Schäden. Nicht immer lassen sich diese durch Reparaturmechanismen korrigieren, um die genomische Stabilität zu erhalten. Die Akkumulation schadhafter DNA führt entweder zum Zelltod oder zu Spätfolgen.
Akute und verzögerte Komplikationen nach Strahlentherapie
Innerhalb von zwei Wochen nach Beginn einer Hirnbestrahlung, gelegentlich schon wenige Stunden nach der ersten Dosis, kann sich eine akute Enzephalopathie entwickeln. Pathophysiologisch liegt ihr wahrscheinlich eine Unterbrechung der Blut-Hirn-Schranke mit Anstieg des intrakraniellen Drucks zugrunde. Je größer der bestrahlte Tumor und je höher die Dosis pro Fraktion, desto häufiger ist diese Akutkomplikation. Eine Enzephalopathie kann jedoch auch verzögert, d.h. zwei Wochen bis sechs Monate nach Ende der Bestrahlung auftreten, möglicherweise verursacht durch eine transiente Demyelinisierung oder Schädigung der Oligodendroglia.
Pseudoprogression und Spätkomplikationen
Wenn sich 6-12 Wochen nach Ende der Bestrahlung vorbestehende neurologische Defizite verschlimmern, wird man als erstes an ein Fortschreiten des Tumors denken, was in der MRT nicht unbedingt erkennbar sein muss. Es kann sich aber durchaus um eine Pseudoprogression handeln, die z.B. bei bis zu 30 % der Glioblastompatienten unter konkomitanter Behandlung mit Temozolomid und Bestrahlung beobachtet wird. Interessanterweise scheint sie mit einem besseren Ansprechen des Tumors einherzugehen.
Spätkomplikationen machen sich frühestens sechs bis zwölf Monate nach Ende der Radiotherapie bemerkbar. Sie sind meist irreversibel und gekennzeichnet durch Leukenzephalopathie, Neuronenverlust und beschleunigte Vaskulopathien. Am häufigsten finden sich Radionekrosen. Sie kommen vor allem nach fokaler stereotaktischer Bestrahlung von Metastasen oder arteriovenösen Malformationen vor, aber auch nach Bestrahlung extrakranialer Tumoren im Hals-Nacken-Bereich, wenn gesunde Hirnanteile im Strahlenfeld liegen.
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Weitere Spätfolgen der Strahlentherapie
Kognitive Defizite im Rahmen einer spät auftretenden strahleninduzierten Enzephalopathie lassen sich vor allem bei Erwachsenen beobachten, die als Kinder Hirntumoren überlebt haben, und bei Patienten mit niedriggradigen Gliomen, die sich für viele Jahre in Remission befanden.
Nach einer Bestrahlung besteht ein erhöhtes Risiko für Zweittumoren im ehemaligen Bestrahlungsfeld - bis zu Jahrzehnte später. Am häufigsten treten Meningeome auf, seltener Gliome und Sarkome. Zu den möglichen Spätfolgen einer Bestrahlung gehört auch eine Vaskulopathie im vormaligen Strahlenfeld. Sie ist eine Form der beschleunigten Atherosklerose, betrifft oft untypische Stellen - z.B. die distale A. carotis interna - und kann zu Hämorrhagien oder Schlaganfällen führen.