Verletzungen peripherer Nerven, die einst als Ursache dauerhafter Lähmungen galten, können heute dank Fortschritten in der Neurochirurgie behandelt werden. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen operativen Möglichkeiten zur Behandlung von Nervenverletzungen und -erkrankungen.
Historische Entwicklung der Nervenchirurgie
Früher bedeuteten Verletzungen der peripheren Nerven eine endgültige Lähmung am betroffenen Arm oder Bein. Die Medizin hat sich jedoch durch schwere Verletzungen in den Weltkriegen so weit entwickelt, dass bereits in den 1920er Jahren die ersten Nähte verletzter Nerven durchgeführt wurden. Es dauerte dann noch einmal 40 Jahre, ehe der Einsatz eines Operationsmikroskopes die Nervennaht unter der notwendigen Vergrößerung erlaubte. Mit dem Einsatz des Operationsmikroskops im Routineablauf in der Nervenchirurgie sind auch die Ergebnisse nach Nervennähten deutlich besser geworden.
Ursachen und Symptome von Nervenschädigungen
Schädigungen peripherer Nerven, also der Nerven, die den gesamten Körper durchziehen, entstehen durch Fehlbelastung und Überlastung, Unfälle, Entzündungen, Tumore und Stoffwechselerkrankungen. Dabei kann es zu leichten und schweren, vorübergehenden oder bleibenden Ausfällen kommen.
Schmerzen, Taubheitsgefühl, Kribbeln, Missempfindungen und Lähmungen können Zeichen einer Nervenschädigung sein. Schwurhand, Krallenhand und Fallhand sind bekannte Fehlstellungen der Hand, die insbesondere dann auftreten, wenn Nerven im Bereich des Armes geschädigt werden. Der sogenannte Steppergang, bei dem der Fuß infolge einer Lähmung der Fußhebemuskulatur, ein charakteristisches klatschendes Geräusch beim Auftreten erzeugt, entsteht durch eine Läsion des Nervus peroneus. Neben der Muskellähmung kann zusätzlich eine Störung des Berührungsempfindens im Versorgungsgebiet des betroffenen Nerven auftreten. Dabei kann es sowohl zu einer Gefühllosigkeit, als auch zu einer ausgeprägten Überempfindlichkeit im Versorgungsgebiet kommen.
Diagnostik von Nervenerkrankungen
Zunächst wird im persönlichen Gespräch der Krankheitsverlauf erhoben und eine klinische Untersuchung der vom betroffenen Nerv versorgten Hautareale und Muskeln vorgenommen. Daraus ist häufig bereits ein Rückschluss auf die Art und Schwere der Verletzung möglich. In der Regel sind weitergehende Untersuchungen in Form von elektrophysiologischen Messungen (Neurographie, Elektromyographie) und bildgebenden Darstellungen des betroffenen Nervs mittels hochauflösenden Ultraschalls (Sonographie) oder Kernspintomographie (MRT) notwendig.
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Durch Verbesserungen in der Diagnostik, insbesondere dem hochauflösenden Nervenultraschall sowie der Magnetresonanzneurographie gelingt eine zunehmend bessere bildgebende Darstellung des gesamten Verlaufs peripherer Nerven. Dabei können einerseits entzündlich bedingte Schwellungen der Nerven festgestellt und die Diagnose bestätigt werden.
Operative Behandlungsmöglichkeiten
Die Aufgabe der Neurochirurgie ist die Behandlung all der Krankheitsbilder, die sich ohne eine operative Behandlung nicht bessern würden. Wenn die Diagnose früh gestellt wird und die Schädigung noch nicht zu fortgeschritten ist lassen sich Nervenkompressionssyndrome sehr erfolgreich neurochirurgisch behandeln. Operationen an peripheren Nerven können ambulant durchgeführt werden, somit kann sich der Patient zu Hause und in vertrauter Umgebung von dem neurochirurgischen Eingriff erholen.
Die Klinik ist ein solches Spezialzentrum, das sowohl die Engpasssyndrome von Nerven als auch die primäre und sekundäre Versorgung von Nervenverletzungen durchführt. Hierzu gehören Operationen bei Kompressionssyndromen (z.B. Karpaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, Tarsaltunnelsyndrom etc.), Nervenrekonstruktionen durch Nervenverpflanzungen im Bereich von Schulter, Arm und Bein sowie funktionsverbessernde Eingriffe durch Verlagerungen von Muskeln und Sehnen (sog. Ersatzplastiken). Auch geburtsbedingte Verletzungen des Arm-Nervengeflechtes bei Säuglingen und Kindern werden sowohl im Hinblick auf die Nerven als auch hinsichtlich der Muskel- und Sehnenumsetzungen versorgt. Patientinnen und Patienten, die an einer Nervenverletzung oder an den Folgen einer solchen Verletzung leiden, können gern einen Untersuchungstermin mit der Klinik vereinbaren. Die Behandlung beginnt mit der präzisen Diagnosestellung. Hierzu ist eine gründliche körperliche Untersuchung entscheidend. Diese kann mit radiologischer und elektrophysiologischer Diagnostik ergänzt werden. Sollte eine Operation notwendig sein, wird diese sorgfältig geplant und nach höchsten Standards umgesetzt. Die langjährige Erfahrung erlaubt uns, ein individuelles Behandlungskonzept für jeden Patienten zu erarbeiten. Dieses wird in Zusammenarbeit mit den Kliniken für Neurologie, Neuroradiologie, Neurochirurgie, Orthopädie und Unfallchirugie, Zentrum für Schmerzmedizin, sowie Physio- und Ergotherapie, umgesetzt. In regelmäßigen Abständen findet die Interdisziplinäre Konferenz für Erkrankungen der Peripheren Nerven statt, an welcher alle o.g. Es steht allen Abteilungen sowie externen Ärztinnen offen, Patientinnen für die Konferenz anzumelden. Umso wichtiger ist deshalb eine rechtzeitige Vorstellung, um noch über die gesamte Palette an Behandlungsmöglichkeiten zu verfügen.
Nervennaht
Nach einer frischen offenen Nervenläsion durch Schnitt- oder Stichverletzungen erfolgt - wenn immer möglich - die sofortige primäre Nervennaht. Diese ist -wenn möglich- immer anzustreben, da die funktionellen Ergebnisse nach einer Nervenverletzung mit zunehmender Zeitdauer schlechter werden. Geschlossene Nervenverletzungen (stumpfes Trauma) mit kompletten oder schweren neurologischen Defiziten ohne Nachweis einer spontanen Reinnervation (klinisch und elektrophysiologisch) im Zeitraum von 3 Monaten nach der Verletzung stellen ebenso eine OP-Indikation dar. Ist ein Nervenschaden der Hand frisch, können durchtrennte Nerven wieder zusammengenäht werden. Diesen Eingriff nennt man End-zu-End-Naht. Wächst der Nerv von der Durchtrennungsstelle wieder in das periphere Nervensystem ein, ist diese Rekonstruktion der Nerven in der Hand erfolgreich. Die Sensibilität erholt sich, wenn auch meist vermindert. Bei einer End-zu-End-Naht versucht man die durchtrennten Nervenenden wieder so zu orientieren, daß die gebündelten Nervenfasern (Faszikel) genau aufeinanderpassen. Akute Nervenverletzungen mit scharfer Durchtrennung des Nervs sollten sofort neurochirurgisch versorgt werden, wenn die Begleitverletzungen dies zulassen. Hierbei wird in der Regel in Vollnarkose unter mikrochirurgischer Technik mit Hilfe eines Mikroskops eine End- zu End-Naht der Nervenstümpfe durchgeführt. Diese wird durch feinste Nähte und eine Art Bioklebstoff (Fibrinkleber) gesichert. Eine Spannung auf die Nervennaht sollte in jedem Fall vermieden werde.
Nerventransplantation
Wenn die Nervendurchtrennung nicht direkt versorgt wurde ziehen sich die beiden Enden des verletzten Nerven von der Verletzungsstelle zurück. Schon nach wenigen Wochen ist der Abstand so groß (einige Zentimeter), so dass eine direkte Naht nicht mehr möglich ist. Es bildet sich zwischen den beiden Enden ein sog. Nervenknoten (Neurom), welcher sehr schmerzhaft sein kann. Jetzt ist zur Nervenrekonstruktion die Durchführung einer Nerventransplantation erforderlich. Hierbei muss zunächst das Neurom entfernt werden. Der dabei entstehende Nervendefekt wird durch einen Spendernerven überbrückt. Hierbei wird Nervengewebe vom Verletzten selbst entnommen. Meist ist der Querschnitt des verletzten Nerven größer als der des Spendernerven, so daß mehrere Spendernerven-Anteile zur Abdeckung des Querschnittes erforderlich sind. Das Einnähen der Nerventransplantate zur Überbrückung des Defektes erfolgt unter dem Mikroskop mit Hilfe feinster, mit bloßem Auge kaum sichtbarer Nähte. Fehlt ein Nerv auf großer Strecke, wird ein Stück von einer anderen Körperstelle wie dem Unterschenkel (z. B. Nervus suralis) entnommen und an die geschädigte Stelle gesetzt. Dieser mikrochirurgische Eingriff dauert etwa 2 Stunden. Als Nerventransplantat wird am häufigsten der N. suralis eingesetzt. Dieser wird in typischer Weise über multiple Querinzisionen am seitlichen Unterschenkel entnommen. Aber auch der N. auricularis magnus, sowie der N. transversus colli und der N. Ist eine spannungsfreie Annäherung der Nervenenden nicht möglich, muss in manchen Fällen ein Spendernerv zwischen die Nervenenden eingenäht werden (Nerventransplantation/Nerveninterposition). Hierfür wird in der Regel ein körpereigener sensibler Nerv am Bein entnommen, der das Gefühl an der Fußaußenkante vermittelt und als N. suralis bezeichnet wird. Nach derartigen Nervenrekonstruktionen durch direkte Naht oder Nerveninterponat muss für ca. 14 Tage jeglicher Zug auf die Nervenenden vermieden werden. Hierzu werden nach Rekonstruktionen über Gelenke hinweg orthopädietechnische Hilfsmittel, wie z.B. Bandagen, in seltenen Fällen auch Gipsschienen zur Ruhigstellung genutzt. Danach kann das frühfunktionelle Training mit intensiver Physiotherapie begonnen werden.
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Dekompression
Um die Druckentlastung eines Nervs zu ermöglichen wird dieser freigelegt und mikrochirurgisch oder endoskopisch die einengenden Bandstrukturen, Knochenvorsprünge oder Narbenzüge entfernt. Bei ausbleibender Besserung nach einer Operation am Karpaltunnel oder Kubitaltunnel (Sulcus ulnaris) liegt meist eine unzureichende Entlastung vor. Eine erneute Freilegung mit Erweiterung des Zuganges bringt häufig eine Beschwerdelinderung.
Nerventransfer (Nervenumlagerung)
Bei traumatischer Schädigung mehrerer Nerven, wie z.B. dem Armnervengeflecht oder Nervenwurzelausrissen aus dem Rückenmark kann eine direkte Rekonstruktion einzelner Nerven nicht immer durchgeführt werden. Aufgrund der starken Funktionseinschränkung kann dann in ausgewählten Fällen aber versucht werden durch Umlenken anderer Nerven verschiedene Hauptfunktionen wieder herzustellen. Hierzu werden diese Spendernerven durchtrennt und dann entweder End-zu-End, oder End-zu-Seit an den Empfängernerv angeschlossen. Periphere Nerven regenerieren langsam. Man geht von einer Regenerationsgeschwindigkeit von 1 mm am Tag aus. Ist die Verletzung weit entfernt vom Zielorgan kann es sein, dass die heranwachsende Nervenimpulse zu langsam sind, um den Untergang der Muskulatur zu verhindern. In solchen Fällen kommt der Nerventransfer zum Einsatz: bei dieser Operation werden funktionell entbehrliche Nervenäste eines gesunden Nervs auf den erkrankten Umgeleitet, und zwar viel näher an den Zielmuskel, welcher dann von diesem gesunden Nervenast angesteuert wird.
Motorische Ersatzplastiken
Sollte die Nervenversorgung nicht zum gewünschten Erfolg führen, haben wir Möglichkeiten, über die Umsetzung verschiedener Muskeln und Muskelgruppen eine neue Balance zu schaffen. Wenn eine Nervenrekonstruktion nicht mehr möglich ist oder nicht erfolgreich war, gibt es die Möglichkeit einer „motorischen Ersatzplastik“. Dieser Begriff beinhaltet, dass die noch vorhandene Muskelfunktion neu verteilt wird, um ein Gleichgewicht zu erzielen. Durch Wegfall eines Muskels und seiner Funktion entsteht ein Übergewicht der Gegenspieler, das umgeleitet werden kann. Dies beinhaltet eine Umlernphase für den Patienten nach der Operation. Es bestehen vielfältige Möglichkeiten der Rekonstruktion der ausgefallenen Funktionen.
Freier funktioneller Muskeltransfer
Eine Funktion (Arm- oder Fingerbeugung) kann auch mit einer freien Muskelverpflanzung wiederhergestellt werden. Hierbei wird typischerweise der M. gracilis von der Oberschenkelinnenseite entnommen, und an einem Nerv- und Gefäße am Oberarm angeschlossen. Hierdurch kann der Oberschenkelmuskel die fehlende Armfunktion ersetzen (Ellenbogen- oder Fingerbeugung).
Behandlung von Nerventumoren
Periphere Nerventumoren werden mithilfe eines Operationsmikroskopes freigelegt und entfernt. Zudem werden weitere Hilfsmittel wie die intraoperative Sonographie und elektrophysiologische Messungen eingesetzt, um eine möglichst vollständige Tumorentfernung zu ermöglichen, ohne eine Schädigung des betroffenen Nervens zu riskieren. Abhängig von Art und Größe des Tumors kann auch eine Teilentfernung des Nervs und ggf.
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Spezifische Nervenerkrankungen und deren operative Behandlung
Karpaltunnelsyndrom
Beim Karpaltunnel-Syndrom kommt es zur Einengung des N. medianus am Übergang vom Unterarm durch den Handgelenkstunnel in die Hohlhand.
Kubitaltunnelsyndrom
Beim Kubitaltunnelsyndrom liegt eine chronische Druckschädigung des N. ulnaris (Ellennerv) im Bereich des Ellenbogengelenks vor.
Thoracic Outlet Syndrom (TOS)
Beim Thoracic Outlet Syndrom (TOS) handelt es sich um ein Engpasssyndrom des Armnervengeflechts (Plexus brachialis), welcher auf seinem Weg zwischen Halsmuskulatur, 1. Rippe und Schlüsselbein eingeengt ist.
Radialis-Lähmung (Radialis-Parese)
Unter einer Radialis-Lähmung (Radialis-Parese) versteht man eine Lähmung der Handgelenks- und Fingerstrecker. Beugemuskeln sind dabei stärker gespannt als Streckmuskeln. Handgelenk und Finger bleiben deshalb entsprechend gebeugt. Diese typische Handstellung wird auch Fallhand oder Kusshand genannt. Ein Teil der Muskel- und Sehnengruppe auf der Beugeseite des Unterarms kann auf die Streckseite des Unterarms verlagert werden. Bei einer Radialis-Lähmung kann so wieder eine Streckfunktion erzielt werden ohne signifikante Verluste bei der Beugung. Alternativ können auch nur die Nerven, die die Muskeln der Beugeseite ansteuern, verpflanzt werden. Im Ergebnis nehmen die Muskeln der Streckseite ihre Arbeit wieder auf.
Neuralgische Amyotrophie
Ein lange Zeit weitgehend unbekanntes und weiterhin unterdiagnostiziertes Krankheitsbild stellt die neuralgische Amyotrophie, früher auch Plexusneuritis oder Schulteramyotrophie, dar. Hierbei handelt es sich um eine entzündliche Nervenerkrankung, deren Ursache nicht immer geklärt werden kann. Risikofaktoren stellen eine übermäßige mechanische Beanspruchung (z.B. durch ungewohnte starke körperliche Aktivität), immunologische Auslöser (z.B. Infektionen) oder eine genetische Veranlagung dar. Die neuralgische Amyotrophie ist eine entzündliche Erkrankung, welche sich typischerweise durch plötzlich auftretende Schmerzen (häufig im Bereich der Schulter oder des Arms), gefolgt von einer Lähmung der Muskulatur, äußert. Eine Ursache ist nicht immer sofort erkennbar. Während die Schmerzen mit der Zeit abklingen, können die Lähmungen anhalten und infolge der Entzündungsreaktion narbige Einschnürungen an den betroffenen Nerven entstehen. Die Erkennung dieser Einschnürungen („Konstriktionen“) kann zunächst schwierig sein und erfordert spezielle Untersuchungsmethoden im Sinne einer hochauflösenden Neurosonographie durch erfahrene Neurolog*innen oder einer MR-Neurographie. Nach Bestätigung des Vorliegens einer solchen Nervenkonstriktion sollte eine zeitnahe Operation erfolgen. Diese kann je nach betroffenem Nerv ambulant oder stationär erfolgen. In der Regel ist eine Freilegung des Nervs und Narbenlösung (Neurolyse) ausreichend.
Nachsorge und Rehabilitation
Die wesentliche Nachbehandlung besteht in der Durchführung einer intensiven Physiotherapie mit aktiven und passiven Bewegungsübungen und ergotherapeutische Maßnahmen, sowie einer Reizstrombehandlung (Exponentialstrom) der denervierten Muskulatur. Zum Schutz vor Muskelüberdehnung wird präoperativ ( z.B. Eine intensive postoperative Behandlung unter Anwendung von Physio- und Ergotherapie stellt einen untrennbaren Teil der Behandlung dar. Vor allem die Aktivierung der Muskulatur des betroffenen Körperteils spielt eine große Rolle, wenn sie möglich ist. Passive Maßnahmen wie manuelle Therapie können Schmerzlinderung bringen und erneuter narbiger Kompression vorbeugen.
Erwartungen und Einschränkungen
Man kann keine sofortige Beseitigung der Funktionsstörungen erwarten. Die Symptome der Nervenverletzung können sich nach einer Nerventransplantation z.B. erst nach vielen Monaten wieder zurückbilden. Der Nerv wächst von der Verletzungsstelle zum anderen durchtrennten Ende ca. Ein weiterer wesentlicher Gesichtspunkt in Hinsicht auf den Behandlungserfolg stellt die Motivation der Patienten bei der oft sehr langwierigen Nachbehandlung dar. Die Erholung des Nervs nach einer Durchtrennung, auch nach technisch adäquater Nervennaht kann längere Zeit in Anspruch nehmen, eine funktionell zufriedenstellende Funktion ist leider nicht in allen Fällen zu garantieren.