Polyneuropathie: Behandlungsmöglichkeiten zur Linderung und Verbesserung der Lebensqualität

Polyneuropathie ist eine Erkrankung des peripheren Nervensystems, bei der mehrere Nerven geschädigt sind. Dies kann zu einer Vielzahl von Symptomen führen, darunter Empfindungsstörungen, Schmerzen und Muskelschwäche. Die Behandlung von Polyneuropathie zielt darauf ab, die Grunderkrankung zu behandeln, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern.

Ursachen und Formen der Polyneuropathie

Es gibt verschiedene Ursachen für Polyneuropathie, wobei Diabetes mellitus Typ 2 und Alkoholmissbrauch zu den häufigsten gehören. Die diabetische Polyneuropathie ist eine der wichtigsten Folgeerkrankungen des Diabetes, bei der der chronisch erhöhte Blutzucker die Nerven angreift. Auch Medikamente, giftige Substanzen, genetische Faktoren, entzündliche Prozesse und Autoimmunerkrankungen können Polyneuropathie verursachen.

Abhängig von der Ausprägung der Nervenschäden und der Körperstelle unterscheiden Fachleute vier Formen:

• Symmetrische Polyneuropathie: Die Schäden an den Nervenbahnen betreffen beide Körperhälften.
• Asymmetrische Polyneuropathie: Die Erkrankung beeinträchtigt eine Seite des Körpers.
• Distale Polyneuropathie: Die Nervenschädigung zeigt sich in Körperteilen, die von der Körpermitte entfernt sind, wie Hände, Beine und Füße.
• Proximale Polyneuropathie: Bei dieser seltenen Form konzentrieren sich die Nervenschäden auf rumpfnahe Körperbereiche.

Die häufigste Form ist die distal-symmetrische Polyneuropathie (DSP), bei der neuropathische Schmerzen und schmerzlose Fußgeschwüre die Lebensqualität einschränken.

Konsequente Behandlung der Grunderkrankung

Am wichtigsten ist eine konsequente Behandlung der Grunderkrankung, wie z.B. Diabetes. Ein langfristig gut eingestellter Blutzucker verhindert, dass sich die Nervenschäden überhaupt entwickeln bzw. fortschreiten können. Eine effektive Einstellung des Blutzuckers wird durch die Kombination diätetischer Maßnahmen, körperlicher Aktivität und optimierter Medikamenten- bzw. Insulingabe erreicht.

Lesen Sie auch: Kann ein Anfall tödlich sein?

Symptomatische Behandlung der Polyneuropathie

Neben der Behandlung der Ursache ist es wichtig, die Symptome der Polyneuropathie zu behandeln, um die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Die Therapie richtet sich nach den jeweiligen Beschwerden und kann verschiedene Ansätze umfassen:

Medikamentöse Schmerztherapie

Polyneuropathisch bedingte Schmerzen sind durch Schmerzmittel (Analgetika) oft nur schwer in den Griff zu bekommen. Gelegentlich auftretende Beschwerden sprechen häufig auf eine Therapie mit Acetylsalicylsäure (ASS) oder verwandten Medikamenten an. Allerdings soll vor Einnahme dieser Substanz eine Beratung durch den Arzt erfolgen. Lassen die Schmerzen trotz ASS nicht nach oder ist die Einnahme von ASS nicht möglich, stehen eine Vielzahl anderer Schmerzmittel zur Verfügung, deren Wirksamkeit systematisch erprobt werden muss.

• Thioctsäure bzw. Alphaliponsäure: Durch die anfänglich hochdosierte Gabe von Thioctsäure können sich die Schmerzen und das Wahrnehmungsvermögen bessern, die Wirkung ist aber unsicher und die Behandlung wird von den Krankenkassen nicht bezahlt. Für die Alpha-Liponsäure wurde eine Meta-Analyse von 4 Studien publiziert, die zeigt, dass die Infusionstherapie über 3 Wochen mit 600 mg/Tag (15 Infusionen) zu einem signifikanten Rückgang der neuropathischen Symptome wie Schmerzen, Parästhesien und Taubheitsgefühl führt. Die Responder-Raten lagen bei 52,7 % für Alpha-Liponsäure und 36,9 % für Placebo. Die SYDNEY 2-Studie zeigt, dass eine orale Therapie mit 600-1800 mg über 6 Wochen ebenfalls effektiv ist (unpublizierte Daten). Alpha-Liponsäure ist jedoch als rezeptfreie Substanz derzeit nicht erstattungsfähig.
• Antidepressiva (z.B. Amitriptylin): Diese Medikamente wurden ursprünglich zur Therapie von Depressionen entwickelt, sie haben aber auch Bedeutung in der Schmerzbehandlung. Antidepressiva beseitigen den Schmerz nicht, machen ihn aber für die Betroffenen erträglicher. Die Wirkstoffe dieser Gruppe unterdrücken u.a. die Weiterleitung von Schmerzsignalen im Rückenmark. Um die Nebenwirkungen möglichst gering zu halten, werden die Medikamente einschleichend dosiert, d.h. langsam die Dosis gesteigert bis die gewünschte Wirkung eintritt. Falls doch Nebenwirkungen auftreten wie z.B. Blutdruckabfall, Herzrhythmusstörungen und Probleme beim Wasserlassen muss die Dosis gesenkt oder das Medikament abgesetzt werden. Um die Rate der Nebenwirkungen so gering wie möglich zu halten, kann die Blutkonzentration des verordneten Antidepressivums überprüft werden. Amitriptylin zeigt möglicherweise die stärkste Wirkung, die mediane Dosis liegt bei 75 mg und es besteht eine eindeutige Dosis-Wirkungs-Beziehung. Der Effekt ist bei Patienten mit und ohne Depression vergleichbar und tritt unabhängig von einer gleichzeitigen Stimmungsaufhellung auf. Die bislang eingesetzten trizyklischen Antidepressiva (TCA) sind aufgrund hoher Nebenwirkungsraten (Dämpfung und Müdigkeit, Gewichtszunahme, Mundtrockenheit, Beschwerden beim Wasserlassen, Kardiotoxizität) bei vielen Patienten, insbesondere bei mehrfachen Krankheiten problematisch.
• Antikonvulsiva (z.B. Gabapentin, Pregabalin, Carbamazepin): Antikonvulsiva werden auch zur Schmerzbekämpfung eingesetzt Es handelt sich um Medikamente gegen Krampfanfälle, die vorrangig zur Behandlung der Epilepsie zum Einsatz kommen. Sie dämpfen die Erregbarkeit von Nervenzellen. Auch hier müssen die Mittel häufig einschleichend dosiert werden, damit keine Nebenwirkungen wie Schwindel und Müdigkeit auftreten. Bei der Behandlung mit diesen Medikamenten muss der Arzt besonders sorgfältig auf Veränderungen von speziellen im Blut bestimmbaren Werten achten, weshalb regelmäßige Blutuntersuchungen notwendig sind. Allerdings haben sie zwei große Nachteile: Die Wirkung kann mit der Zeit nachlassen, so dass die Dosis erhöht werden muss (Toleranz-Entwicklung). Aufgrund einer möglichen psychischen Gewöhnung muss die Einnahme vom Arzt streng überwacht werden. Da die Studienlage für Pregabalin bei schmerzhafter diabetischer Neuropathie im Vergleich zu dem Wirkstoff Gabapentin deutlich solider ist und die Anpassung der Dosis erheblich vereinfacht ist, sollte Pregabalin der Vorzug gegeben werden. In diesem Zusammenhang sei erwähnt, dass Gabapentin in der Praxis mit 300 - 900 mg/Tag häufig unterdosiert wird. Carbamazepin kann aufgrund einer unzureichenden Studienlage nicht empfohlen werden.
• Duloxetin: Duloxetin ist ein selektiver SSNRI, der seit Juli 2005 zur Therapie der schmerzhaften diabetischen Neuropathie zugelassen ist. Die Substanz wirkt, indem sie bestimmte hemmende absteigende Nervenbahnen aktiviert. Die Wirksamkeit und Sicherheit dieses Antidepressivums wurde in drei kontrollierten Studien in einer Dosierung von 60 und 120 mg/Tag über 12 Wochen evaluiert. In allen drei Studien ließ sich der über 24 Stunden gemittelte Schmerz signifikant mit beiden Dosierungen im Vergleich zu Placebo reduzieren, wobei der Unterschied zwischen Duloxetin und Placebo bereits nach 1 Woche signifikant deutlich wurde. Die Responder-Raten (= Patienten, die auf die Behandlung ansprachen) definiert als Schmerzreduktion > 50 % lagen bei 48,2 % (120 mg), 47,2 % (60 mg) und 27,9 % (Placebo). Somit zeigt die Substanz bereits nach 1 Woche in der Dosis von 60 mg/Tag einen Effekt. Eine Dosissteigerung auf 120 mg/Tag bewirkt im Mittel eine nur marginal stärkere Schmerzreduktion, sollte aber bei nicht ausreichender Wirkung bei guter Verträglichkeit individuell versucht werden. Die häufigsten Nebenwirkungen von Duloxetin (60/120 mg/Tag) sind Übelkeit (16,7/27,4 %), Schläfrigkeit (20,2/28,3 %), Schwindel (9,6/23 %), Verstopfung 14,9/10,6 %), Mundtrockenheit (7,1/15 %), reduzierter Appetit (2,6/12,4 %) (5). Diese Nebenwirkungen sind in der Regel mild bis mäßig ausgeprägt und vorübergehend. Im Gegensatz zu Antidepressiva aus der Klasse der trizyklischen Antidepressiva und einigen Antiepileptika führt Duloxetin nicht zu einer Gewichtszunahme. Obgleich in den o.g. Studien keine langsame Dosisanpassung auf 60 mg/Tag vorgenommen wurde, empfiehlt sich eine Startdosis von 30 mg mit weiterem Steigern auf 60 mg nach 4 - 5 Tagen, um initiale Nebenwirkungen zu minimieren.
• Opioide: Das schwache Opioid Tramadol kann auch in der Akutbehandlung von neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden. Stärkste neuropathische Schmerzen erfordern den Einsatz von starken Opioiden wie Oxycodon. Obwohl keine Daten zur Kombinationstherapie vorliegen, sind in der Praxis häufig Kombinationen verschiedener Substanzklassen bei therapieresistenten Schmerzen unumgänglich. Eine kürzlich publizierte Studie untersuchte die maximal tolerable Dosis einer Kombinationsbehandlung von Gabapentin und Morphin im Vergleich zur Monotherapie. Die maximal tolerable Dosis war in der Kombination bei besserer Wirksamkeit signifikant niedriger als in der Monotherapie (10). Dies lässt auf eine additive Interaktion dieser Substanzen schließen.

Topische Behandlung

Ein Vorteil der Topika ist die geringe systemische Nebenwirkungsrate und somit gute Verträglichkeit, sodass der Einsatz vor allem für ältere Patienten empfohlen wird.

• Capsaicinpflaster: Vom Capsaicinpflaster wird Capsaicin in die Haut freigesetzt und bindet selektiv TRPV1-Rezeptoren auf nozizeptiven Endigungen. Dies resultiert initial in einer Übererregbarkeit der Nervenfasern mit Brennen, Hyperalgesie, Allodynie und Rötung durch Freisetzung vasoaktiver Substanzen. Allgemein werden Capsaicinpflaster hinsichtlich ihres schmerzlindernden Effekts in verschiedenen Übersichtsarbeiten als vergleichbar zu anderen Therapieansätzen bewertet [20]. Die S2-Leitlinie empfiehlt das Hochdosispflaster als zweite Wahl zur Therapie neuropathischer Schmerzen, bei lokalisierten Schmerzen auch als Primärtherapie. Generell sollte die Therapie so früh wie möglich im Krankheitsverlauf begonnen werden. Unter der Therapie können lokale Hautreaktionen wie Rötung, Brennen und Juckreiz, auftreten.
• Lidocainpflaster: Lidocainpflaster wirken als Lokalanästhetika über Blockade spannungsabhängiger Natriumkanäle auf Nozizeptorafferenzen. Zudem bildet das Pflaster eine mechanische Barriere gegenüber äußeren Reizen mit Schutz vor Allodynie und Hyperalgesie. Laut Leitlinie können Lidocainpflaster in der Therapie lokalisierter neuropathischer Schmerzen als zweite Wahl eingesetzt werden (bei postherpetischer Neuralgie gegebenenfalls als erste Wahl), bei allen anderen Neuropathien „off label“. In mehreren offenen klinischen Studien konnte eine positive Wirkung von Lidocainpflastern bei DPN gezeigt werden, sodass der Einsatz grundsätzlich empfohlen wird. Da nur etwa 3 % des Lidocains systemisch absorbiert werden, sind systemische Nebenwirkungen selten.
• Botulinumtoxin(BTX)-Injektionen: Der schmerzlindernde Effekt intrakutaner Botulinumtoxin(BTX)-Injektionen entsteht durch verminderte Freisetzung proinflammatorischer Substanzen, Deaktivierung von Natriumkanälen und verminderten axonalen Transport mit Verhinderung einer peripheren und zentralen Sensibilisierung [21]. In einer Metaanalyse zweier Studien zur Behandlung der DPN wurde eine signifikante Schmerzreduktion gezeigt [14]. In einer placebokontrollierten Studie wurden 66 Patienten mit peripherem neuropathischem Schmerz untersucht (14 mit schmerzhafter Polyneuropathie). Es fand sich eine signifikante Schmerzlinderung über 24 Wochen (NNT 2,5; [3]). Insgesamt wurde aufgrund der unzureichenden Datenlage eine Level-B-Empfehlung für BTX bei DPN ausgesprochen [24].

Physikalische Therapie

Die physikalische Therapie hilft bei der Schmerzbekämpfung, vor allem gegen die sensiblen und motorischen Störungen einer Polyneuropathie. Mit Hilfe verschiedener Anwendungen soll die Durchblutung verbessert, die geschwächten Muskeln gestärkt und die Mobilität längstmöglich aufrechterhalten werden. Dabei kommen z.B. Krankengymnastik, Wechsel- und Bewegungsbäder, Elektrobehandlung oder warme und kalte Wickel zum Einsatz.

• Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS): Gegen die Nervenschmerzen helfen manchmal auch Nervenstimulationen. Dabei trägt der Patient ein kleines elektrisches Gerät, das über eine Elektrode mit der schmerzhaften Hautregion verbunden ist. Bei Bedarf werden elektrische Impulse abgegeben, welche die Hautnerven reizen. (Nach einer Theorie werden bevorzugt die schnell-leitenden Fasern der Hautnerven gereizt. Die Impulse treffen dann vor den Schmerz-Impulsen im Rückenmark ein. Dort sollen sie die Weiterleitung der Schmerz-Impulse behindern. Nach einer anderen Theorie werden durch die Impulse so genannte „schmerzlindernde“ körpereigene Botenstoffe, die Endorphine, freigesetzt. Einige Ärzte berichten über gute Erfolge mit der TENS-Methode. Es gibt aber keine kontrollierten Studien, welche die Wirksamkeit bei Nervenschmerzen belegen.)

Weitere Maßnahmen

• Ergotherapie: Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten fokussieren darauf, Patientinnen und Patienten mit funktionalen Defiziten durch regelmäßige und wiederholte Anwendung ergotherapeutischer Maßnahmen dahingehend zu helfen, dass sie in ihrem täglichen Alltag, sprich Zuhause, in der Hausarbeit, im Berufsleben und im Privatleben optimal zurande kommen. Dies geschieht durch teilweise motorische Anwendungen. Unter anderem spielt bei der Polyneuropathie die Gangsicherheit eine Rolle, Gangsicherheit, Sturzprävention, aber auch das Thema medizinische Trainingstherapie, Aufbau von Kraft, von Ausdauer, Erhalt derselben. Im Bereich Polyneuropathie speziell hat sie unter anderem den Sinn, etwaige Schmerzen, die Polyneuropathie ist ja auch ein Schmerzsyndrom, besser bewältigen zu können - also Schmerzbewältigung. Es gibt sehr deutliche Hinweise darauf, dass diese auch bei der Chemotherapie-induzierten Polyneuropathie sehr gut eingesetzt werden kann.
• Fußpflege: Die richtige Fußhygiene soll v.a. verhindern, dass sich kleine, unbemerkte Verletzungen entzünden. Deshalb müssen die Patienten darauf achten, täglich ihre Füße nach Blasen, Rötungen, Schwielen etc. zu untersuchen. Bei nicht einsehbaren Bereichen, z.B. an der Fußsohle oder zwischen den Zehen, kann ein Spiegel zur Hilfe genommen werden. Die Füße sollten täglich mit warmem, aber nicht heißem Wasser und einer milden Seife gereinigt werden. Die Haut sollte dabei nicht einweichen. Das regelmäßige Schneiden der Fußnägel versteht sich von selbst, damit sie nicht „einwachsen“ oder von innen gegen die Schuhe drücken. Vielfach ist eine regelmäßige professionelle medizinische Fußpflege, z.B. bei einer Kosmetikerin, sinnvoll. Zusätzlich sollten natürlich immer gut passende Schuhe getragen werden, in denen die Zehen genügend Bewegungsfreiheit haben und keine Druckstellen entstehen können. Neue Schuhe sollten langsam eingelaufen werden, zuerst nur wenige Stunden am Tag.
• Ernährung: Völlegefühl, Übelkeit und Erbrechen lassen sich durch häufige kleinere Mahlzeiten vermeiden. Die zusätzliche Einnahme von Metoclopramid oder Domperidon wirkt gegen Übelkeit, da sie die Magen-Darm-Bewegung anregen. Gegen Verstopfungen helfen reichlich Flüssigkeit und eine ballaststoffreiche Ernährung, die mit körperlicher Bewegung ergänzt werden sollte. Bei akuten Durchfallproblemen kann der Arzt z.B. Das Schlafen mit erhobenem Oberkörper und das Tragen von Stützstrümpfen helfen in einigen Fällen, das Schwindelgefühl beim Aufstehen zu vermindern. Ebenso hilfreich ist, das langsame Aufstehen sowie ein regelmäßiges Muskeltraining.
• Blasen- und Darmfunktion: Patienten mit bekannter Blasenschwäche sollten in regelmäßigen Abständen (z.B. alle drei Stunden) zur Toilette gehen. Hiermit sollte der Betroffene den unkontrollierten Harndrang eindämmen. Die in der Harnblase verbleibende Restharnmenge wird hierdurch gering gehalten, so dass die Gefahr für eine Blaseninfektion reduziert wird. Gegen Verstopfungen helfen reichlich Flüssigkeit und eine ballaststoffreiche Ernährung, die mit körperlicher Bewegung ergänzt werden sollte.
• Sexualfunktion: Eine Potenzschwäche (erektile Dysfunktion) kann neben dem Diabetes mellitus auch die Folge von Medikamenten - zum Beispiel von Antidepressiva - sein. Wenn diese Medikamente nicht abgesetzt werden können oder die Beschwerden trotz Absetzens weiter bestehen, helfen unter Umständen Erektionshilfesysteme (Vakuumpumpe) oder Wirkstoffe wie Sildenafil. Gegen eine Trockenheit der Scheide gibt es spezielle Gleitmittel und Gele.

Vermeidung von Risikofaktoren und Komplikationen

Neben der Behandlung der Ursache und der Symptome ist es wichtig, Risikofaktoren zu vermeiden und Komplikationen vorzubeugen. Dazu gehören:

Lesen Sie auch: Sicher Autofahren mit Parkinson: Ein Leitfaden für Deutschland

• Einstellung des Rauchens und Reduktion des Alkoholkonsums: Rauchen und übermäßiger Alkoholkonsum sind Risikofaktoren für die Entstehung und Verschlimmerung von Polyneuropathie.
• Regelmäßige Kontrollen beim Arzt: Regelmäßige ärztliche Check-ups helfen, die eigene Gesundheit im Blick zu behalten und Komplikationen frühzeitig zu erkennen.
• Vermeidung von Verletzungen: Neuropathische Defizite wie Sensibilitätsstörungen sind eindeutige Vorhersagefaktoren für die Entstehung von neuropathisch bedingte Fußgeschwüren (Fußulcera). Diese ihrerseits sind einer der wichtigsten Gründe, dass Diabetiker massiv häufiger in ein Krankenhaus müssen, arbeitsunfähig oder pflegebedürftig werden, an den unteren Extremitäten amputiert werden müssen und dass die Krankheitskosten so hoch sind.

Neue Therapieansätze

Aufgrund der unzureichenden Schmerzlinderung und häufiger Nebenwirkungen unter den derzeit verfügbaren Medikamenten werden in aktuellen Studien neue Therapeutika zur Behandlung neuropathischer Schmerzen untersucht.

• Cannabinoide: Cannabinoide wirken als Agonisten am Cannabinoidrezeptor Typ 1 (CB1). Die Hauptkomponenten sind Tetrahydrocannabinol und Cannabidiol. In einem aktuellen Cochrane-Review zeigte sich eine deutlichere Schmerzreduktion unter Cannabinoiden im Vergleich zu Placebo, allerdings auch häufiger zentrale Nebenwirkungen. Insgesamt waren die einzelnen Studien klein, von kurzer Dauer und aufgrund der unterschiedlichen Formulierungen und des unterschiedlichen Studiendesigns nicht vergleichbar.
• "Gene silencing": Ein neuer vielversprechender Ansatz zur Therapie ist das „gene silencing“ mutierter Gene. Kürzlich wurden mit Inotersen und Patisiran zwei Medikamente zur Behandlung der hereditären Transthyretin-Amyloidose mit Polyneuropathie zugelassen, die über ein genetisches Knock-down des betroffenen Proteins Transthyretin wirken [1, 7].

Rehabilitation

Da Polyneuropathien häufig mit einer sensiblen Ataxie und motorischen Ausfällen einhergehen, sollte die medikamentöse Therapie um physiotherapeutische Maßnahmen ergänzt werden. Ziele sind unter anderem die Verbesserung von Stand, Gang und Gleichgewicht sowie ein gezieltes Training der Muskelkraft. Zur Verbesserung der Feinmotorik können ergotherapeutische Maßnahmen eingesetzt werden. Neben sensiblen und motorischen Symptomen können auch autonome Funktionsstörungen, wie eine orthostatische Hypotonie oder gastrointestinale Störungen, auftreten, die eine gezielte Therapie erfordern.

Im Reha-Aufenthalt erhalten die Patienten neben der ärztlichen und pflegerischen Betreuung Therapien nicht nur zur Behandlung der Polyneuropathie, sondern auch zu anderen Beschwerden, die oft auch ebenfalls als Folge der Chemotherapie aufgetreten sind. Dazu gehören eine ganze Reihe von Einzelbehandlungen in Ergotherapie und Physiotherapie, aber auch Teilnahme an Gruppen: die Handfunktionsgruppe zum Beispiel, die Gruppe für die Behandlung von Polyneuropathie der Füße. Sie werden Physiotherapie-Bewegungsabläufe trainieren, Sie werden unter anderem zum Beispiel eine Vibrationstherapie bei uns erhalten, einem Gerät, das Galileo heißt. Dazu kommen verschiedene Formen der Elektrotherapie. Es wird in der Reha aber auch eingegangen auf andere Beschwerden, zum Beispiel wenn jemand Rücken- oder Gelenkprobleme hat, wird es in der Physiotherapie angegangen. Sie werden allgemeine Informationen erhalten zur gesunden Lebensführung, aber auch spezifisch auf diese Krankheit bezogen.

Lesen Sie auch: Corona und das Gehirn: Was wir wissen

tags: #kann #polyneuropathie #gestoppt #werden