Die Ergotherapie spielt eine entscheidende Rolle bei der Behandlung von Kindern mit unilateraler spastischer Zerebralparese (USCP) und Hemiparese. Dieser Artikel beleuchtet die ergotherapeutischen Behandlungsansätze für ein 11-jähriges Kind mit dieser Diagnose, wobei der Fokus auf der Förderung der Handfunktion, der Verbesserung der Alltagsaktivitäten und der Steigerung der Lebensqualität liegt.
Einleitung
Die Zerebralparese ist mit einer Prävalenz von 2-3/1000 der Lebendgeborenen die häufigste Ursache für eine körperliche Behinderung im Kindesalter. Bei 30 % der Betroffenen liegt eine unilaterale spastische Zerebralparese (USCP) vor. Für diese Kinder und Jugendlichen ist die Fähigkeit zum beidhändigen Handeln von besonderer Bedeutung. Die Therapie der Handfunktion bei Kindern und Jugendlichen mit unilateraler Zerebralparese und Hemiparese hat in den letzten Jahren eine enorme Entwicklung erfahren.
Grundlagen der Ergotherapie bei Kinderhemiparese
Ergotherapie unterstützt und begleitet Menschen jeden Alters, die in ihrer Handlungsfähigkeit durch Krankheit, Verletzungen oder Behinderungen im Alltag eingeschränkt sind. Ergotherapeuten unterstützen ihre Klienten dabei, verloren gegangene oder noch nicht vorhandene Funktionen und Fähigkeiten aufzubauen. Diese bilden den Grundstein für den Aufbau oder die Verbesserung alltäglicher Aktivitäten, welche für die Klienten in ihren Alltagsbereichen wichtig sind. So können sowohl die „Verbesserung des Gleichgewichts und der Ausdauer“ als auch das „Fahrradfahren“ oder das „Meistern eines Fahrradausfluges mit der Familie“ ergotherapeutische Ziele darstellen. Somit soll ein Maximum an Lebensqualität gesichert werden.
Der Weg zur Ergotherapie
Ergotherapeutische Verordnungen werden vom Hausarzt oder Facharzt ausgestellt. Je nach Ausstellung der Verordnung und ärztlicher Indikation findet die Behandlung als Einzel- oder Gruppentherapie statt und ist als Hausbesuch oder in der integrativen Einrichtung möglich. Die Patienten stehen mit ihren Bedürfnissen im Zentrum der Therapie.
Behandlungsansätze in der Ergotherapie
Die ergotherapeutische Behandlung orientiert sich an den Ressourcen der Person und stellt ihre Handlungskompetenz in den Vordergrund. Die wertschätzende Grundhaltung ist sehr wichtig für die therapeutische Beziehung. Die Behandlung ist am Alltag orientiert und setzt sich konkrete Ziele, die durch konkrete Maßnahmen verfolgt werden.
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Forced-Use-Therapie
Die Forced-Use-Therapie, auch „constraint-induced movement therapy“ genannt, wurde aus langjähriger neurologischer und lern theoretischer Grundlagenforschung heraus in den 90er Jahren entwickelt. Ursprünglich wurde diese Methode bei erwachsenen Schlaganfallpatienten angewandt, bei denen der Nichtgebrauch der betroffenen oberen Extremität ein typisches Merkmal ist. Der Einsatz der betroffenen oberen Extremität ist deutlich mühsamer und geht mit wesentlich mehr Misserfolgen einher als der Gebrauch der nicht betroffenen Extremität. Diese immer wiederkehrende Frustration führt zur Vermeidung - man spricht dabei vom sogenannten „learned non-use“, also dem „erlernten Nichtgebrauch“. In der Forced-Use-Therapie wird der Gebrauch der betroffenen Hand durch eine Immobilisation der nicht betroffenen Hand, z. B. durch einen speziellen Handschuh oder eine abnehmbare Gipsschiene, sowie durch unilaterale Übungen für die betroffene Hand gefördert.
Davon ausgehend, dass bei Kindern die Plastizität des Gehirns größer ist als bei Erwachsenen, wurde die Forced-Use-Therapie erfolgreich in die Kindertherapie übernommen. In den folgenden Jahren wurde dieser grundlegende Ansatz weiterentwickelt, zunächst in Form einer bimanuelle Therapie mit Tätigkeiten, die zwingend mit beiden Händen durchgeführt werden müssen. Aktuell wird dieser Ansatz häufig durch die Vereinbarung alltagsrelevanter, betätigungsorientierter Therapieziele ergänzt. In zahlreichen Studien wurde die Effektivität dieser Ansätze nachgewiesen.
Zielsetzung und Assessments
Therapie kann und soll Spaß machen. Eine Voraussetzung dafür sind klare und gemeinsam vereinbarte Ziele in den Dimensionen Partizipation, Aktivität und Funktion/Struktur der ICF. Über die neurologischen Befunde und die Berücksichtigung von Art, Lokalisation und Ausmaß der Läsion hinaus untersuchen die Therapeuten Kinder und Jugendliche per Assissting Hand Assessment (AHA), um abzubilden, wie sie ihre Assistenzhand bei bimanuelle Spielhandlungen einsetzen. Ein Assessment innerhalb der Diagnostik ist das Canadian Occupational Performance Measure (COPM), ein halbstrukturiertes Interview, das dem Kind oder seinen Bezugspersonen die Möglichkeit bietet, Betätigungsprobleme und somit bedeutsame Ziele in den verschiedenen Dimensionen des Alltags zu benennen und nach Relevanz zu ordnen. Damit können Betätigungsziele vereinbart und ihre Erreichung überprüft werden. Die Ziele der Jugendlichen werden in ausführlichen Gesprächen vorher vereinbart und reichen vom Essen mit beiden Händen über selbstständiges Anziehen und Rasieren bis zum besseren Spielen mit der PlayStation - das nur als kleine Auswahl. Eine Auswahl von Tätigkeiten, die typischerweise bimanuelle durchgeführt werden, findet sich unter www.cheq.se.
Handorthesen aus Silikon
Häufig werden Kinder mit funktionellen Handorthesen aus Silikon versorgt, um die Hand in ihrer Funktion zu verbessern und den Kindern mehr aktive Teilhabe zu ermöglichen. Viele Kinder und Jugendliche können so einen Weg aus dem Teufelskreis des Nichtgebrauchs der betroffenen Hand für sich entdecken. Dies bestätigen Verlaufskontrollen nach der Versorgung. Tragedauer und Akzeptanz der Handorthesen sind sehr hoch. Die Versorgung ist Bestandteil des interdisziplinären Konzeptes. Die Handorthesen aus Silikon sollen die Handfunktion so unterstützen, dass das muskuläre Ungleichgewicht der Handmuskulatur möglichst ausgeglichen wird. Die Spastik der Flexoren wird oft mit Botulinumtoxin erfolgreich behandelt, die Extensoren sind aber in vielen Fällen zu schwach; durch die Unterstützung der Handorthese sollen sie aktiviert werden und können dann trainiert werden. Durch die Korrektur des Handgelenkes kommt es zu einer positiven Beeinflussung der pathologischen Aktivität der Handgelenksflexoren (vor allem Mm. flexor carpi ulnaris und radialis) und zu einer dynamischen Unterstützung der Extensoren. Bei der Korrektur der Handgelenkstellung sollte darauf geachtet werden, dass das Kind durch die Korrektur keine wesentlichen Einschränkungen in der Beweglichkeit erfährt. Wenn die Fingerflexoren schon verkürzt sind, sollte das Handgelenk nicht zu weit aufgerichtet werden.
Die Therapeuten nutzen hierbei die Dynamik des Materials Silikon, das Bewegungen zulässt. Manche Kinder benötigen z. B. die Bewegungsmöglichkeit in Richtung Palmarflexion im Handgelenk, um Gegenstände loslassen zu können. In diesen Fällen wird das Handgelenk manchmal in der Nullstellung eingestellt. Bei einer Aufrichtung des Handgelenks wird eine geringe Silikonstärke gewählt, damit eine Bewegungsmöglichkeit Richtung Palmarflexion gegeben ist. Diese Flexibilität des Silikons ist ein wesentlicher Grund für die hohe Akzeptanz bei den Kindern und für die meist hohe Tragedauer am Tag. Je fester eine Orthese ist, desto mehr wird sie als Fremdkörper wahrgenommen. Selbst Materialien, die auf den ersten Blick weich und elastisch erscheinen, wie die Gruppe der Low-Density-Polyethylene (z. B. Silikon eignet sich aufgrund seiner einzigartigen Eigenschaften besonders für den Handorthesenbau und wird immer häufiger verwendet. Laut Schäfer und Baise nimmt das Material in der Versorgung mit Finger‑, Hand- und Funktionsorthesen bereits einen hohen Stellenwert ein. Silikon ist um 400 % dehnbar, atmungsaktiv, schmutzabweisend und antiallergen. Zur Pflege wird es einfach ausgekocht.
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Interdisziplinäre Zusammenarbeit
Nach einem neurologischem Untersuchungstermin, einer ergotherapeutischen Befunderhebung und einer Teambesprechung im betreuenden Therapeutenteam wird der Versorgungsprozess bei entsprechender Indikation in die Wege geleitet. Nach Verordnung durch den Arzt ermittelt die Ergotherapeutin mit dem Kind und den Bezugspersonen die Zielsetzung für die Versorgung und hält die Begründung der Versorgung im Rahmen ihres Befundberichtes fest. Eine dem MDK übermittelte Begründung der Verordnung beschleunigt die Kostenzusage durch den Kostenträger in der Regel. Beim ersten gemeinsamen Termin von Ergotherapeutin und Techniker werden im Rahmen einer kurzen Befundsequenz die Fähigkeiten und Schwierigkeiten beim Handeinsatz analysiert. Dabei werden mit dem Kind alltägliche Handlungen wie Schleifebinden, Besteckhalten, Bauen mit Duplo etc. durchgeführt. Der Ansatz ist die Entwicklung einer gemeinsamen Idee, wie die Funktion der Hand und der Handeinsatz im Alltag optimiert werden können; dabei bringen die Berufsgruppen ihre spezifischen Schwerpunkte in die Versorgung mit ein. Bei diesem Termin wird ein Gipsabdruck gefertigt; dabei werden Stellung und Form der Orthese festgelegt. Beim zweiten Termin erfolgt die Anprobe, bei der wiederum im Rahmen von Aktivitäten des Kindes mit der Probeorthese die Handfunktion getestet wird. Hierbei wird die Probeschale, die aus einem weichen Polyethylen gefertigt ist, immer wieder beschnitten und nachgearbeitet, bis die beste Form und Stellung gefunden ist. Letztlich erhält man dann einen Orthesenrohling, der in seiner Form als Vorlage für die Silikonorthese dient und dann zum Gefallen des Kindes nach seinen farblichen Wünschen oder mit von ihm ausgesuchten Motiven gefertigt wird. Bei diesem Termin wird gemeinsam entschieden, in welcher Stärke und mit welcher Art von Verstärkung die Orthese gefertigt werden soll.
Beim abschließenden dritten Termin wird dem Kind die Handorthese ausgehändigt; das Kind wird angeleitet, die Orthese selbstständig oder mit Hilfe der Eltern anzuziehen, und ihre Funktionsweise wird wiederum überprüft. Gegebenenfalls können auch jetzt noch kleine Änderungen vorgenommen werden, z. B. das Abschleifen von Kanten oder das Kürzen der Orthese mit nachfolgendem Abschleifen. Kind und Eltern bekommen eine Einweisung in die Pflege und Anwendung der Handorthese. Dies ist ein wichtiger Aspekt im Versorgungsprozess und macht einen großen Teil der Akzeptanz und des Verständnisses der Versorgung aus. Nachfolgend werden Verlaufskontrollen zur Evaluation der Versorgung vereinbart. Der Austausch über die therapeutischen Ziele der Orthesenversorgung mit den ambulant tätigen Therapeutinnen und Therapeuten, dem Kindergarten oder der Schule erfolgt mündlich oder schriftlich.
Weitere ergotherapeutische Interventionen
Neben den spezifischen Therapieansätzen wie Forced-Use-Therapie und der Versorgung mit Handorthesen umfasst die Ergotherapie bei Kinderhemiparese ein breites Spektrum an Interventionen, die auf die individuellen Bedürfnisse und Ziele des Kindes zugeschnitten sind. Dazu gehören:
- Graphomotorisches Training: Bei Kindern mit Schriftbildveränderungen kann ein gezieltes Graphomotorisches Training helfen, die Stifthaltung zu verbessern, die Schrift flüssiger zu gestalten und die Feinmotorik zu fördern. Hierbei können altersgerechte Übungen eingesetzt werden, die den Spaß am Schreiben erhalten.
- Sensorische Integrationstherapie: Diese Therapieform kann bei Wahrnehmungsstörungen eingesetzt werden, um die Verarbeitung von Sinnesreizen zu verbessern und die Handlungsfähigkeit im Alltag zu erhöhen.
- Alltagstraining: Das Training von alltagsrelevanten Aktivitäten wie Anziehen, Essen, Körperpflege und Spielen steht im Fokus, um die Selbstständigkeit und Teilhabe des Kindes zu fördern.
- Beratung von Eltern und Bezugspersonen: Die Beratung von Eltern und Bezugspersonen ist ein wichtiger Bestandteil der Ergotherapie, um sie über die Behandlungsmöglichkeiten zu informieren, sie in den Therapieprozess einzubeziehen und sie bei der Umsetzung von Maßnahmen im Alltag zu unterstützen.
Fallbeispiele und Erfolge
Die Erfolge der Ergotherapie bei Kinderhemiparese zeigen sich in der verbesserten Handfunktion, der gesteigerten Selbstständigkeit und der erhöhten Lebensqualität der betroffenen Kinder. Fallbeispiele wie Samantha und ich zeigen, wie Ergotherapie, kombiniert mit anderen Therapieformen wie Physiotherapie, Botulinumtoxininjektionen und Reittherapie, Kindern mit Hemiparese helfen kann, ihre motorischen Fähigkeiten zu verbessern, ihre Teilhabe am sozialen Leben zu erhöhen und ihre persönlichen Ziele zu erreichen.
Fazit
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die organisierte interdisziplinäre Zusammenarbeit hohe Ziele erreichen lässt und alltagstaugliche, von den Kindern gern getragene, hilfreiche Handschienen erzeugt. Die Ergotherapie ist ein wichtiger Baustein in der Behandlung von Kindern mit Kinderhemiparese. Durch eine individuelle Therapieplanung, die auf die Bedürfnisse und Ziele des Kindes abgestimmt ist, können die Handlungsfähigkeit, die Selbstständigkeit und die Lebensqualität der betroffenen Kinder deutlich verbessert werden. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Ärzten, Therapeuten, Eltern und Bezugspersonen ist dabei von entscheidender Bedeutung.
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