Kleiner Schlaganfall: Nachwirkungen und Therapie

Ein Schlaganfall kann vielfältige Folgen haben, von leichten Taubheitsgefühlen bis hin zu schweren körperlichen und kognitiven Beeinträchtigungen. Daher benötigt fast jeder Schlaganfall-Betroffene eine Therapie. Dieser Artikel beleuchtet verschiedene Therapieansätze, ihre Anwendungsbereiche und Ziele.

Therapieansätze nach Schlaganfall

Nach einem Schlaganfall stehen verschiedene Therapieansätze zur Verfügung, um die bestmögliche Rehabilitation zu gewährleisten. Die Wahl der Therapie hängt von den individuellen Symptomen und Bedürfnissen des Patienten ab.

Arm-Robot-Therapie

Die Arm-Robot-Therapie ist eine Möglichkeit für Menschen mit lähmungsbedingten Bewegungsstörungen im Arm oder der Hand. Sie wird in der Regel zusätzlich zu anderen Therapiemaßnahmen eingesetzt.

Ziel: Ziel der Arm-Robot-Therapie ist es, die Ansteuerung des Armes und der Hand bei schweren Lähmungen wiederzuerlangen. Meist trainieren die Arm-Roboter die Fähigkeit, bestimmte Bewegungen des Armes in Schulter, Ellenbogen, Unterarm, Handgelenk oder Fingern auszuführen.

Durchführung: Der betroffene Arm wird oft in eine Art Roboterschiene gelegt, die die Bewegungen unterstützt. Die Roboter erkennen, welche Bewegungen der Betroffene selbst ausführen kann und an welchen Stellen sie unterstützen müssen. Insbesondere in den ersten Wochen nach dem Schlaganfall können spezifische Bewegungen, die noch nicht selbstständig ausgeführt werden können, in einer hohen Wiederholungszahl geübt werden.

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Anwendung: Sowohl Ergo- als auch Physiotherapeuten wenden diese Therapie an. Die Therapie kann in den ersten Wochen und Monaten nach dem Schlaganfall eingesetzt werden, aber auch im chronischen Stadium noch Erfolge erzielen. Viele Rehakliniken und größere ambulante Reha-Einrichtungen sind bereits mit entsprechender Technik ausgestattet.

Aufgabenorientiertes Training (AOT)

Aufgabenorientiertes Training (AOT) eignet sich unter anderem für Menschen mit grob- und feinmotorischen Störungen, wie sie beispielsweise bei einer halbseitigen Lähmung auftreten.

Ziel: Ziel ist es, die einzelnen Bewegungsabläufe zu verbessern. Dies kann sich auf den Gang beziehen, aber auch auf Arm- und Handbewegungen. Beim AOT orientiert sich das Training an einem konkreten Alltagsbezug der Übungen. Das kann dabei unterstützen, dass das Gelernte direkt im Alltag eingesetzt werden kann. Durch dieses Training lernen die Betroffenen, möglichst viele Alltagshandlungen auszuführen.

Durchführung: Die jeweilige Handlung wird sehr oft wiederholt. Die Patienten üben an der Leistungsgrenze. So kann das Gehirn den neuen Bewegungsablauf lernen und abspeichern. Da es sich bei Übungen in der Regel um Alltagstätigkeiten handelt, können Betroffene auch zu Hause intensiv üben. (Bitte Rücksprache mit dem Therapeuten halten, zum Beispiel aufgrund der Sturzgefahr bei Gangübungen.) Spezielle technische Geräte beziehungsweise Computerprogramme können die Therapie begleiten beziehungsweise intensivieren.

Anwendung: Bei schweren Armlähmungen ist es oftmals wichtig, zunächst die einzelnen Bewegungsfähigkeiten im Arm und der Hand wiederherzustellen.

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Bobath-Konzept

Das Bobath-Konzept wird zur Befundaufnahme und Behandlung von Menschen mit Störungen des Muskeltonus (= Spannungszustand der Muskulatur) verwendet. Auch bei sensiblen Störungen, wenn sich beispielsweise eine Körperseite dumpfer anfühlt als die andere, kann die Bobath-Therapie angewendet werden.

Ziel: Ziel der Bobath-Therapie ist die Verbesserung der funktionellen Fähigkeiten, sodass der Patient wieder am täglichen Leben teilnehmen kann. Zu den funktionellen Fähigkeiten gehören unter anderem die Regulierung des Muskeltonus sowie das Anbahnen von normalen Bewegungsmustern. Außerdem sollen Folgeschäden wie zum Beispiel Gelenkeinschränkungen und Schmerzen möglichst vermieden werden.

Durchführung: Im Unterschied zu anderen Therapiekonzepten gibt es im Bobath-Konzept keine standardisierten Übungen. Es ist ein 24 Stunden-Konzept, mit dem möglichst früh begonnen werden sollte. Im Vordergrund stehen individuelle und alltagsbezogene therapeutische Aktivitäten, die den Patienten in seinem Tagesablauf begleiten. Hauptprinzip dabei ist es, die mehr betroffene Körperseite immer wieder in Alltagsbewegungen einzubeziehen. Dazu zählt beispielsweise eine entsprechende Gestaltung des Zimmers oder die Ansprache des Patienten über die mehr betroffene Seite.

Anwendung: Deutscher Verband für Physiotherapie (ZVK) e.V. (2020).

Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT)

Ist ein Arm nicht voll einsatzfähig, vernachlässigen die Betroffenen diese Seite oft bei ihren Alltagstätigkeiten. In diesem Fall ist der Einsatz der „Constraint-Induced Movement Therapy“ (CIMT) sinnvoll - also eine Therapie, bei der ganz intensiv Alles mit dem betroffenen Arm gemacht wird. Dadurch kann die spontane Nutzung des gelähmten Armes wieder gefördert werden.

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Ziel: Ziel ist es, den verstärkten Einsatz des betroffenen Armes im Alltag zu fördern.

Durchführung: Der nicht-betroffene Arm wird über mehrere Stunden täglich immobilisiert (bis zu 90% des Tages), das heißt künstlich stillgelegt, zum Beispiel durch eine Schiene. Dadurch sind die Betroffenen „gezwungen“, die schwächere Seite zumindest während der Therapiestunden, oftmals auch zu Hause im Alltag intensiv einzusetzen.

Anwendung: Wichtig ist zu beachten, dass die Therapie nur dann infrage kommt, wenn keine vollständige Lähmung vorliegt und die Handfunktion teilweise noch erhalten ist. Außerdem sollten keine schwere Spastik oder Schmerzen im betroffenen Arm vorhanden sein und keine erhöhten Risiken (z.B. Sturzrisiko) bei der Durchführung bestehen. Da die Therapie sehr intensiv und anstrengend ist, ist eine große Therapiemotivation und Belastbarkeit Voraussetzung für die Anwendung.

Elektrostimulation

Durch einen Schlaganfall funktioniert die Signalweiterleitung vom Gehirn über das Rückenmark und die Nervenbahnen an den Muskel teilweise nicht mehr, da die dafür zuständigen Hirn-/Nervenzellen oder Bahnen geschädigt sind.

Ziel: Die Elektrotherapie kann dabei helfen, Bewegungsabläufe mit Unterstützung von Elektrostimulation wieder zu erlernen. Für den Therapieerfolg sollten gezielte Funktionen bei häufiger Wiederholung (Repetition) geübt werden. Neben der Verbesserung der aktiven Bewegungsfähigkeit, soll die Elektrostimulation helfen, einer Spastikentwicklung vorzubeugen.

Formen der Elektrostimulation:

• Neuromuskuläre Elektrostimulation (NMES): Bei der Neuromuskulären Elektrostimulation werden Elektroden auf dem betroffenen Muskel platziert. Sobald das Gerät, welches die leichten Stromstöße abgibt, eingeschaltet ist, werden die darunter liegenden Nerven und Muskeln stimuliert und erzeugen eine Bewegung, auch in komplett gelähmten Muskeln. Patienten können so Muskelaktivität in ihrem Arm spüren und die Bewegungen sehen, was ihnen helfen kann, dass das Gehirn die Bewegungskontrolle auch wieder erlernt. Bei der Elektrostimulation wiederholen Patienten immer die gleichen Bewegungen, jeweils mit einer vom Gerät vorgegebenen kleinen Pause, damit der Muskel nicht ermüdet.
• EMG (Elektromyographie)-getriggerte Elektrostimulation (EMG-ES): Die EMG-Elektroden werden auf der Muskelgruppe platziert, die therapiert werden soll. Je nach Empfindlichkeit des Patienten wird die Stimulation stärker oder schwächer eingestellt. Anschließend versucht der Patient die Bewegung zu machen, die mit der zu therapierenden Muskelgruppe ausgeführt werden soll. Dabei wird dann die Aktivität eines Muskels gemessen. Ab einem gewissen Maß an Muskelaktivität (durch willkürliches Anspannen) erfolgt die elektrische Stimulation, die wieder eine kräftigere Muskelaktivität mit Bewegung erzeugt, die vom Patienten wahrgenommen wird. Die EMG-getriggerte Elektrostimulation ermöglicht nach individueller Programmierung durch den Therapeuten also noch gezielter die Förderung kontrollierter Bewegungen des Patienten. Aber Voraussetzung ist, dass bereits eine gewisse Ansteuerung der Muskeln möglich ist, was vielen Patienten noch nicht gelingt.
• Funktionelle Elektrostimulation (FES): Bei der FES werden meist mehrere Elektroden auf die Haut geklebt und mehrere betroffene Muskeln werden durch elektrische Stimulation dazu gebracht, sich zusammen zu ziehen (=Kontraktion), oftmals auch in wechselnden Kombinationen. Dadurch können nicht nur einzelne Bewegungen, sondern Aktivitäten wie das Greifen und Loslassen von Gegenständen mittels Elektrostimulation ermöglicht werden (daher der Name „funktionelle“ Elektrostimulation). Durch die Interaktion mit dem Nervensystem erhält das Gehirn eine positive Rückmeldung über die erfolgte Bewegung in einem funktionellen Zusammenhang. Mit Hilfe der FES können Patienten so bestimmte Bewegungen wie beispielsweise das Öffnen und Schließen der Hand wieder selbständig steuern. Aufgrund der gezielten und funktionsbezogenen Kontrolle der Muskelbewegung kann die funktionelle Stimulation in Kombination mit physiotherapeutischen oder ergotherapeutischen Behandlungsmethoden dazu beitragen, das Therapieergebnis zu verbessern. Ein Nachteil ist jedoch, dass die FES komplexer ist, von nicht so vielen Therapeuten angeboten werden kann und oft auch mehr an Bewegungsmöglichkeit beim Patienten voraussetzt. Im Vergleich zur NMES und EMG-ES ist sie damit für weniger Patienten anwendbar.

Gangrehabilitation

Intensives Üben ist eine wesentliche Voraussetzung, um wieder laufen zu lernen. Deswegen ist die Therapie auf dem Laufband besonders erfolgsversprechend. Das gilt sowohl für Betroffene, die noch auf technische Unterstützung angewiesen sind als auch für Betroffene, die bereits aus eigener Kraft wieder ein paar Schritte gehen können.

Unterstützende Geräte:

• Laufband: Insbesondere das Laufband kann beim Gangtraining unterstützen. Bei Bedarf besteht außerdem die Möglichkeit, ein Gurtsystem anzulegen. So wird das Körpergewicht während des Übens auf dem Laufband verringert.
• Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS): Bei gehfähigen Patienten wird das Ganze über die sogenannte transkutane elektrische Nervenstimulation (abgekürzt TENS) unterstützt. Das TENS-Gerät sorgt unter anderem dafür, dass die Spastik im betroffenen Bein reduziert und dadurch das Gehen erleichtert wird.
• Sprunggelenksorthesen: Sprunggelenksorthesen helfen Betroffenen mit einer Fußheberschwäche, die als Folge des Schlaganfalls entstehen kann. Die Orthese korrigiert die Fehlstellung des Fußes und ermöglicht dadurch ein besseres Abrollen. Diese Orthesen gibt es ebenfalls mit Elektrostimulation.

Ziel: Das Laufbandtraining hilft vor allem bei der Verbesserung der Gehgeschwindigkeit. Zusätzlich wird die Ausdauer verbessert.

Anwendung: Ein Laufband ist in jeder Rehaklinik zu finden. Auch viele größere Physiotherapiepraxen bieten mittlerweile Laufbandtraining an. Physiotherapeuten sind Hauptansprechpartner für die Gangrehabilitation auf dem Laufband, spezialisierte Mitarbeiter in Sanitätshäusern helfen bei der Auswahl von Hilfsmitteln.

Weitere Möglichkeiten zur Verbesserung des Ganges:

• "Trockenes" Üben: Bevor das Laufband ins Spiel kommt, wird in der Physiotherapie-Behandlung meistens erstmal „trocken“ und ohne Geräte geübt. Dazu übt der Therapeut mit dem Patienten zunächst die unterschiedlichen Phasen des Gehens, gibt Hilfestellungen und korrigiert das Becken oder den Fuß, wenn die mal wieder nicht so richtig mitgehen wollen.
• Roboter bzw. elektromechanische Geräte: Roboter bzw. elektromechanische Geräte helfen Betroffenen, wieder gehen zu lernen. Dabei gibt es zwei unterschiedliche Geräte-Arten:
  • Endeffektor-Modelle: Zu diesem Gerätetyp zählt zum Beispiel der Gangtrainer. Dabei wird der Betroffene in ein Gurtsystem eingespannt, sodass das Gewicht auf den Beinen reduziert ist. Mit Hilfe von beweglichen Fußplatten kann der Gang langsam wieder eingeübt werden.
  • Exoskelett-Modelle: Diese Geräte werden vorwiegend verwendet, wenn der Betroffene noch mehr Unterstützung beim Gehen benötigt. Dabei sind eine elektromechanische Führung der Hüftgelenke und Beine möglich. Ein Beispiel ist der robotergestützte Lokomat, bei dem die Steuerung der Knie- und Hüftgelenke über Elektromotoren unterstützt wird.

Beide Geräte ermöglichen viele Wiederholungszahlen, was für die Wiederherstellung der Gehfähigkeit entscheidend ist. Wichtig ist, dass eine intensive Gang-Rehabilitation möglichst früh nach dem Schlaganfall beginnt.

Akuttherapie und Rehabilitation

Bei einem Schlaganfall kommt es auf die schnelle Behandlung in spezialisierten Stroke Units an, um Todesfälle zu verhindern und Folgen für die Betroffene zu mindern.

Akuttherapie:

• Schnelle Diagnose: Jede Minute zählt, da pro Minute 1,9 Millionen Gehirnzellen sterben, wenn eine Region nicht durchblutet wird.
• Thrombolyse: Ist eine Durchblutungsstörung Grund für einen Schlaganfall, kann man in den ersten 4,5 Stunden mit einer medikamentösen Therapie, die das Blutgerinnsel auflöst, die Versorgung des Gehirns wiederherstellen. In speziellen Situationen gelingt dies auch noch später. Das nennt man „Lyse“. Wichtig: Vor jeder Lyse muss eine Blutung im Gehirn mittels CT ausgeschlossen werden.
• Thrombektomie: Bei einer schweren Durchblutungsstörung kann ein speziell für diesen Eingriff entwickelter Katheter bis vor den Thrombus geschoben werden. Das Gerinnsel verfängt sich im Drahtseilgeflecht (Stent) und kann herausgezogen werden. Der Eingriff erfordert eine hohe medizinische Expertise und muss schnellstmöglich durchgeführt werden.

Rehabilitation:

• Früh-Reha: Damit Schlaganfallpatienten möglichst schnell und gut wieder sprechen und laufen können, beginnt direkt ab Tag eins auf der Stroke Unit die Früh-Reha. Ziel ist es, schon im Krankenhaus die Schäden mithilfe von Logopädie, Ergotherapie und Physiotherapie zu minimieren. Dafür sorgt ein interdisziplinäres Team aus Ärzten, Pflegenden und spezialisierten Therapeuten.
• Anschlussbehandlung: Nach der Akuttherapie in der Klinik haben Betroffene in der Regel Anspruch auf eine Anschlussbehandlung.
• Neurologische Reha: Eine besondere Form der Rehabilitation ist die neurologische Reha. Hier trainieren Schlaganfall-Patienten intensiv. Das heißt, zwischen 120 und 300 Minuten täglich. Die besondere Form der Rehabilitation kommt nicht für jeden Patienten in Frage.
• Geriatrische Rehabilitation: Ältere Schlaganfall-Patienten haben unter Umständen einen Rechtanspruch auf eine sogenannte geriatrische Rehabilitation. Eine geriatrische Rehabilitation wird maximal für 20 Tage genehmigt.
• Schlaganfall-Nachsorge: Nach einem Reha-Aufenthalt erfolgt die Schlaganfall-Nachsorge durch einen Neurologen. Gemeinsam mit dem behandelnden Hausarzt wird unter Umständen auch der Lebensstil angepasst. Zum Beispiel wird hierbei die Ernährung umgestellt oder mehr körperliche Aktivität in den Alltag gebracht.

Risikofaktoren und Prävention

Je mehr Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Rauchen, Diabetes oder Herzrhythmusstörungen vorliegen, desto höher ist das Schlaganfallrisiko. 70 Prozent aller Schlaganfälle lassen sich durch Diagnostik, Behandlung, aber auch einen Lebensstil mit mehr Bewegung vermeiden.

Wichtige Tipps zur Prävention:

• Regelmäßige Überprüfung und Einstellung von Blutdruck, Cholesterinwerten und Blutzucker.
• Umstellung des Lebensstils mit viel Bewegung, gesünderer Ernährung und ohne Rauchen.
• Orientierung an den Grundregeln der „mediterranen Diät“: Eine Mischkost aus viel Obst und Gemüse, Olivenöl, Fisch sowie wenig rotem Fleisch.

Weitere Aspekte der Rehabilitation

Neben den genannten Therapien gibt es weitere Aspekte, die bei der Rehabilitation nach einem Schlaganfall eine wichtige Rolle spielen:

• Schluckstörungen (Dysphagie): Ein Schlaganfall führt bei etwa der Hälfte der Betroffenen zu einer akuten Schluckstörung, rund ein Viertel der Betroffenen leidet an einer chronischen Schluckstörung (Dysphagie). Ein gestörter Schluckreflex muss immer behandelt werden. Zum einen, weil der Betroffene sonst Gefahr läuft, mangelernährt zu werden. Zum anderen, weil Nahrungsreste in die Lunge gelangen können.
• Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen: Etwa 80 Prozent aller Schlaganfall-Betroffenen haben vorübergehend oder dauerhaft Schwierigkeiten mit der Konzentration und der Aufmerksamkeit - und zwar relativ unabhängig von der betroffenen Hirnregion. Das Gehirn ist ein komplexes, vernetztes System. Ist eine Hirnregion für einige Zeit unterversorgt - wie bei einem Schlaganfall - kann dies vielfältige Auswirkungen haben.
• Depressionen: Depressionen gehören zu den häufigsten Komplikationen nach einem Schlaganfall. Eine aktuelle Studie zeigt, dass Veränderungen am Hirnstamm ein Biomarker dafür sein könnten. Mit einem hochauflösenden Hirnstamm-Ultraschall könnten Risikopatienten frühzeitig erkannt und behandelt werden.
• Harninkontinenz: Nach einem Schlaganfall leiden Betroffene häufig an einer Harninkontinenz.
• Selbsthilfegruppen: Sowohl für Schlaganfall-Patienten selbst als auch für deren Angehörige können Schlaganfall-Selbsthilfegruppen eine große Unterstützung sein, um mit den Folgen und Auswirkungen eines Schlaganfalls zu leben.

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