Knöcherne Dekompression des Spinalkanals: Verfahren, Techniken und Perspektiven

Die knöcherne Dekompression des Spinalkanals ist ein chirurgisches Verfahren, das bei Spinalkanalstenose angewendet wird, einer Verengung des Spinalkanals, die Druck auf die Nerven und das Rückenmark ausüben kann. Ziel des Eingriffs ist es, den Druck auf die Nerven zu reduzieren und die Symptome zu lindern.

Einführung

Die Spinalkanalstenose ist ein häufiges Krankheitsbild, besonders bei älteren Menschen. Degenerative Veränderungen der Wirbelsäule, wie Arthrose und Bandscheibenvorfälle, können zu einer Verengung des Spinalkanals führen. Dies kann Schmerzen, Taubheit, Kribbeln und Schwäche in den Beinen verursachen, was als Claudicatio spinalis bekannt ist. Wenn konservative Behandlungen wie Physiotherapie und Schmerzmittel nicht ausreichend helfen, kann eine Operation zur Dekompression des Spinalkanals in Betracht gezogen werden.

Ursachen der lumbalen Spinalkanalstenose

Degenerative Faktoren

Degenerative Veränderungen an der Wirbelsäule entwickeln sich bei den meisten Menschen im fortgeschrittenen Lebensalter und sind wichtigste Ursache für die Entstehung einer lumbalen Spinalkanalstenose. Der degenerative Prozess verläuft in mehreren Schritten, die schließlich zu einer pathologischen Einengung des Wirbelkanals mit einer entsprechenden klinischen Symptomatik führen.

Verschleißkaskade - Pathogenese der degenerativen Spinalkanalstenose

Mit zunehmendem Lebensalter kommt es zu einer fortschreitenden Dehydrierung der Bandscheibe eines Bewegungssegments. Dadurch können die Belastungen der Wirbelsäule nicht mehr ausreichend abgefedert werden. Die Bandscheibe verliert an Höhe und wölbt sich nach hinten in den Spinalkanal.

Der Höhenverlust der Bandscheibe und die damit veränderte Biomechanik führen dazu, dass die paarig angelegten Facettengelenke ineinander gleiten wie ein Teleskop. Die Belastung der Wirbelgelenke erhöht sich und die Gelenkkapseln verlieren ihre Spannung. Gleichzeitig nimmt die Querschnittsfläche der Neuroforamen ab, sodass die abgehende Nervenwurzel eingeengt wird.

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Schreitet der Höhenverlust der Bandscheibe weiter fort, erschlaffen auch die stabilisierenden Bänder der Wirbelsäule. Durch die Annäherung der benachbarten Wirbelbögen wölbt sich das gelbe Band in den Wirbelkanal vor und engt ihn weiter ein.

Die Kombination dieser Veränderungen führt im Bewegungssegment aus zwei Wirbeln und der dazwischen liegenden Bandscheibe letztendlich zu einer Instabilität. Der Körper macht nun etwas sehr Sinnvolles: Er reagiert auf die Segmentinstabilität mit dem Anbau von Knochen. So werden knöcherne Spangen zwischen den benachbarten Wirbeln ausgebildet, welche schließlich dazu führen, dass das Segment versteift und der Instabilitätsschmerz nachlässt. Man spricht auch von der „segensreichen Versteifung des Alters“. Der Knochenanbau erfolgt allerdings nicht nur auf der Außen-, sondern auch auf der Innenseite des Wirbelkanals - so entsteht hier eine knöcherne Einengung (s.g. Retrospondylophyten).

Gelingt es nicht, mithilfe der knöchernen Anbauten das Segment zu stabilisieren, können die Bandscheibendegeneration und der Spannungsverlust von Kapseln und Bändern weiter fortschreiten und in eine manifeste Makroinstabilität (Spondylolisthesis) münden.

Andere Ursachen

Neben den degenerativ bedingten Verschleißerscheinungen an der Wirbelsäule gibt es weitere angeborene und erworbene Faktoren für die Entstehung einer Spinalkanalstenose. Hierzu gehören beispielsweise der anlagebedingt enge Wirbelkanal oder ein angeborenes Wirbelgleiten (isthmische Spondylolisthese). Genauso sind Operationen oder Verletzungen der Wirbelsäule mögliche erworbene Ursachen für die Entstehung einer Spinalkanalstenose.

Indikationen für eine knöcherne Dekompression

Eine Operation zur knöchernen Dekompression wird in der Regel in folgenden Fällen in Betracht gezogen:

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• Anhaltende und belastende Beschwerden über Monate oder Jahre
• Starke Einschränkung des Alltagslebens durch die Beschwerden
• Fehlende Besserung durch konservative Behandlungen
• Bildgebende Untersuchung (MRT) liefert Hinweise auf eine Spinalkanalstenose als Ursache der Beschwerden
• Auftreten von neurologischen Symptomen (z.B. Lähmungen)

Es ist wichtig, das Für und Wider einer Operation sorgfältig abzuwägen und die persönliche Situation zu berücksichtigen. Eine zweite ärztliche Meinung kann bei der Entscheidung helfen.

Operationsmethoden

Offene Operation

Bei der offenen Operation blickt die Chirurgin oder der Chirurg durch den Hautschnitt direkt auf die Operationsstelle. Hierfür wird manchmal ein Operationsmikroskop zur Hilfe genommen (mikrochirurgische Dekompression). Wenn ohne Mikroskop operiert wird, ist ein etwas größerer Hautschnitt nötig. Ob mit oder ohne Mikroskop: Die Operation erfordert eine Vollnarkose und einen Krankenhausaufenthalt von einigen Tagen. Zu den Risiken des Eingriffs gehören Blutungen, Verletzungen von Nerven sowie Infektionen. Eine Vollnarkose kann zu Komplikationen wie Atem- oder Kreislaufstörungen führen.

Mikrochirurgische Spinalkanaldekompression

Im Gegensatz zur Laminektomie bleiben bei der mikrochirurgischen Spinalkanaldekompression Dornfortsatz, interspinöse Bänder und das kontralaterale gelbe Band erhalten. Auf diese Weise lässt sich eine sehr effektive Entlastung der neuronalen Strukturen erreichen, ohne die physiologischen und biomechanischen Verhältnisse zu gefährden. Ein weiterer Vorteil des minimalinvasiven Verfahrens besteht darin, dass durch den einseitigen und extrem verkleinerten operativen Zugang das muskuläre Gewebe um den Wirbel weitgehend erhalten bleibt. Dadurch wird eine mögliche segmentale Gefügelockerung verhindert. Zudem sind bei der mikrochirurgischen Dekompression sowohl die Operationszeit als auch die Wundheilung deutlich kürzer als bei der konventionellen Laminektomie. Aufgrund der geringen Beeinträchtigung von H…

Endoskopische Operation

Bei einem endoskopischen Eingriff - auch Schlüssellochchirurgie genannt - ist nur ein kleiner Schnitt von bis zu einem Zentimeter Länge nötig. Durch ein Endoskop, das bis zur Operationsstelle vorgeschoben wird, werden besonders kleine Instrumente unter Röntgenkontrolle zur Operationsstelle geführt. Für diese Operation genügt eine örtliche Betäubung (Lokalanästhesie). Von der endoskopischen Operation verspricht man sich eine schnellere Genesung und die Vermeidung von Operationsnarben, die ihrerseits Beschwerden verursachen können.

Vollendoskopische Techniken

Die gebräuchlichste vollendoskopische Technik an der LWS war lange der posterolaterale transforaminale Zugang. Hier können die Wirbelgelenke als Hypomochlion wirken, die dem direkten Erreichen des Epiduralraums entgegenstehen. Daher wurde der vollendoskopische laterale transforaminale Zugang entwickelt, mit dem sich der Spinalkanal direkt unter kontinuierlicher Visualisierung erreichen lässt [21]. Dennoch können bei intraspinal gelegenen Pathologien Einschränkungen in der kraniokaudalen Mobilität bestehen. Zudem kann der laterale Zugang durch das Becken und durch Organe des Thorax und Abdomens verhindert werden [21, 22]. Weiterhin sind Strukturen, die von dorsal den Spinalkanal komprimieren, mit dem transforaminalen Zugang nicht erreichbar. Somit ist dieser nur eingeschränkt bei Stenosen innerhalb des Spinalkanals einsetzbar. Foraminale Stenosen im Sinne des SAP-Impingements mit kranialer Kompression des austretenden Spinalnerven können dekomprimiert werden. Aufgrund der Einschränkungen des transforaminalen Zugangs wurde der vollendoskopische interlaminäre Zugang entwickelt, der auch die Operation von innerhalb des Spinalkanals lokalisierten Pathologien ermöglicht, die außerhalb des Indikationsspektrums des transforaminalen Vorgehens liegen [22]. Heutzutage können laterale und zentrale Spinalkanalstenosen sowie intraspinale extradurale Zysten in vollendoskopischer interlaminärer Technik dekomprimiert werden, auch beidseits in Over-the-Top-Technik mit unilateralem Zugang ([8]; Abb. 6).

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Verfahren zur Dekompression

• Knöcherne Dekompression: Entfernung von Knochen und Bändern, die den Wirbelkanal verengen. Aus heutiger Sicht kann durch die sogenannte Undercutting-Methode eine wirksame Entlastung unter Erhalt der Stabilität der Wirbelsäule vorgenommen werden.
• Laminektomie: Entfernung des Wirbelbogens (Lamina). Die Laminektomie zur Dekompression des Spinalkanals wird heute glücklicherweise nur noch selten durchgeführt. Bei dieser „Entdachung“ des Spinalkanals werden Dornfortsätze, Wirbelbögen, gelbes Band und auch Anteile der Facettengelenke abgetragen. Häufig entwickeln Patienten nach dem Eingriff durch die Beschädigung der sogenannten „hinteren Zuggurtung“ (Dornfortsatz, inter- und supraspinöse Bänder, Lig. flavum und Wirbelgelenke) des Bewegungssegments eine postoperative Segmentinstabilität.
• Foraminotomie: Erweiterung des Nervenaustrittsloch (Foramen intervertebrale).
• Over-the-Top-Dekompression: Bei der Over-the-Top-Dekompression wird kontralateral eine Seitstütze angebracht. Ab Hautschnitt wird routinemäßig das Operationsmikroskop verwendet, somit ist von Beginn an eine subtile bipolare Hämostase möglich. Nach ipsilateraler Dekompression wird zur kontralateralen Over-the-Top-Dekompression der Patient 15° auf die Gegenseite und das Mikroskop gegengleich um 15° gekippt, wodurch ein Arbeits- und Sichtwinkel von ca. 30° erreicht wird (Abb. 1). Die kontralaterale Hemilamina sowie die inferioren Knochenstrukturen werden mit einer Diamantfräse ausgedünnt. Durch initial protektives Belassen des hypertrophen LF kontralateral wird die Dura vor einer Verletzung geschützt. Nach knöcherner Dekompression wird das LF reseziert und der Recessus lateralis erweitert, wobei 90°-Stanzen eine bessere Erweiterung des Recessus ermöglichen und eine Verletzung der neuralen Strukturen minimiert wird. Eine adäquate Hämostase kontralateral gelingt sehr gut mithilfe einer bipolaren Pinzette. Abschließend wird das suffiziente Ausmaß der Dekompression mikroskopisch kontralateral und nach Rückkippen des Patienten ipsilateral kontrolliert (Abb. 2).

Zusätzliche Verfahren

• Versteifung (Fusion, Spondylodese): Verbindung von Wirbelkörpern zur Stabilisierung, insbesondere bei Wirbelgleiten. Bei einer Versteifungs-Operation verbindet die Chirurgin oder der Chirurg die Wirbelkörper in diesem Bereich so miteinander, dass die Wirbel fest in ihrer Position bleiben, etwa mit Schrauben.
• Dynamische Stabilisierung: Einsatz von Implantaten, die eine gewisse Beweglichkeit erhalten. Das neue minimalinvasive IntraSPINE®-Verfahren stabilisiert das betroffene Wirbelsegment dynamisch, wodurch nicht nur die Belastbarkeit und Beweglichkeit erhalten bleiben - es sind auch keine anschließenden Eingriffe mehr nötig.
• Interspinöse Spreizer: Einbringen von Platzhaltern zwischen den Dornfortsätzen. In unserer Klinik verwenden wir den interspinösen Spacer nach Wallis. Dieser weitet den hinteren Zwischenwirbelraum, durch den die Nervenwurzeln austreten, auf und trägt so ebenfalls zur Entlastung der Nervenstrukturen und so zur Beschwerdelinderung bei.

Ablauf der Operation

1. Narkose: In der Regel Vollnarkose. Bei endoskopischen Eingriffen kann auch eine örtliche Betäubung ausreichend sein.
2. Lagerung: Der Patient liegt meist auf dem Bauch. Für die Over-the-Top-Dekompression wird der Patient in Knie-Thorax-Position oder auf dem Bauch gelagert.
3. Zugang: Je nach Methode offener Schnitt oder minimalinvasiver Zugang.
4. Dekompression: Entfernung von Knochen und/oder Bändern zur Erweiterung des Spinalkanals.
5. Ggf. weitere Maßnahmen: Versteifung, dynamische Stabilisierung oder Einsetzen von interspinösen Spreizern.
6. Verschluss der Wunde.

Nachbehandlung

• Mobilisierung: Bereits am Operationstag kann der Patient aufstehen und sich bewegen.
• Krankenhausaufenthalt: In der Regel drei bis vier Tage.
• Korsett: In den ersten zwei Wochen nach dem Eingriff tragen Sie ein speziell angepasstes Kunststoffkorsett, das den Rücken entlastet und Ihnen erlaubt, schon bald wieder Ihren gewohnten Aktivitäten nachzugehen.
• Physiotherapie: Beginn nach vier bis sechs Wochen. Mit Physiotherapie oder Krankengymnastik können Sie nach vier bis sechs Wochen beginnen.
• Arbeitsunfähigkeit: In Abhängigkeit von den Vorerkrankungen, Alter und Allgemeinzustand können Patienten ihre berufliche Tätigkeit etwa vier Wochen nach der Operation wieder ausüben.
• Sport: Etwa sechs Wochen nach dem Eingriff sollte es Ihnen wieder möglich sein, regelmäßig schwimmen zu gehen oder Rad zu fahren.
• Vermeidung von Belastungen: Schwerere körperliche Belastungen sollten Sie etwa vier Wochen lang vermeiden.

Risiken und Komplikationen

Wie bei jeder Operation gibt es auch bei der knöchernen Dekompression des Spinalkanals Risiken. Dazu gehören:

• Blutungen
• Infektionen
• Verletzungen von Nerven
• Duraläsionen (Verletzungen der Nervenhaut)
• Nachwirkungen der Narkose
• Postoperative Instabilität der Wirbelsäule
• Epidurale Hämatome

Das Komplikationsspektrum minimal-invasiver Dekompressionsverfahren ähnelt dem makrochirurgischer Techniken. Verfahrensbedingt treten postoperative Instabilitäten gegenüber makroskopischen Verfahren (Laminektomie) seltener auf. Duraläsionen treten bei der Over-the-Top-Technik in ca. 5-8 % der Fälle auf [10, 14, 25]. Durch konsequente Hämostase lässt sich das Risiko einer epiduralen Hämatombildung minimieren. Symptomatische epidurale Hämatome sind mit <1 % selten [5]. Infektionen im Operationsgebiet treten mit <1 % sehr selten auf und sind gegenüber makrochirurgischen Eingriffen deutlich reduziert [11]. Die Dekompression eines falschen Segments kommt selten vor, in der Literatur wird ihre Häufigkeit jedoch mit bis zu 3,3 % angegeben [17].

Ergebnisse

Viele Patienten erfahren nach einer knöchernen Dekompression des Spinalkanals eine deutliche Linderung ihrer Beschwerden. Die Gehstrecke kann sich verlängern, Schmerzen und Taubheitsgefühle können reduziert werden. Die Ergebnisse hängen jedoch von verschiedenen Faktoren ab, wie dem Ausmaß der Stenose, dem Alter und dem allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten.

Alternative Behandlungen

Bevor eine Operation in Betracht gezogen wird, sollten alle konservativen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft werden. Dazu gehören:

• Schmerzmittel
• Physiotherapie
• Injektionen
• Osteoporose-Therapie
• Spezielle Schmerztherapie

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