Ein Koma ist ein Zustand tiefer Bewusstlosigkeit, in dem eine Person nicht aufwachen kann und nicht auf äußere Reize reagiert. Es ist keine Krankheit, sondern ein Symptom einer schweren Schädigung des Gehirns. Ein Koma kann viele Ursachen haben, darunter Schlaganfälle, Schädel-Hirn-Traumata, Hirninfektionen, Hirnblutungen, Hirntumore, Stoffwechselstörungen, Sauerstoffmangel, Vergiftungen und Drogenmissbrauch.
Der Fall von Dr. Werner Sachs
Dr. Werner Sachs, ein pensionierter Mediziner, erlitt im Frühjahr 2015 einen Schlaganfall. Trotz seiner medizinischen Kenntnisse zögerte er, sofortige Hilfe in Anspruch zu nehmen. Erst als seine Frau seine verwaschene Sprache bemerkte und seine Nichte den Notarzt rief, wurde er in die Stroke Unit des Klinikums Stuttgart gebracht. Dort wurde ein großer Gefäßverschluss im Gehirn festgestellt.
Dr. Sachs wurde mit einer Thrombektomie behandelt, einem Verfahren, bei dem ein Katheter verwendet wird, um das Blutgerinnsel zu entfernen, das die Hirnarterie verstopft. Dank des schnellen Eingreifens und der Expertise des Ärzteteams erholte sich Dr. Sachs vollständig von seinem Schlaganfall.
Ursachen für das Koma nach einem Schlaganfall
Ein Schlaganfall kann zu einem Koma führen, wenn er einen großen Bereich des Gehirns betrifft oder wichtige Hirnstrukturen schädigt, die für das Bewusstsein verantwortlich sind. Dazu gehören:
Ausgedehnte Schlaganfälle: Ein Koma kann bei primären Gehirnerkrankungen wie ausgedehnten Schlaganfällen auftreten.
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Thalamus: Beschädigung vom Thalamus, die Verbindung zur gesamten Großhirnrinde und wird „das Tor zum Bewusstsein“ genannt.
Formatio reticularis: Oder wenn das Neuronennetzwerk (Formatio reticularis) im Hirnstamm mit betroffen ist.
Sauerstoffmangel: Das Gehirn reagiert sehr empfindlich auf Störungen der Zufuhr von Sauerstoff und Zucker (Glukose) und stellt schon nach wenigen Sekunden die Funktion ein. Bleibt der Mangel bestehen, kommt es innerhalb von drei bis neun Minuten zu einer voranschreitenden Schädigung der Hirnzellen.
Hirnödem: Ein frühes, schweres Hirnödem kann als möglicher Beginn des Hirntodes aufgedeckt werden.
Diagnose des Komas
Die orientierende Diagnose der Bewusstseinsstörung beruht auf drei Tests:
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- Augen öffnen
- Antwort auf eine Frage
- Bewegung von Armen und Beinen (spontan und auf Schmerzreize)
Der Grad der Reaktion wird dann auf einer Skala erfasst. Eine häufig benutzte Skala zur groben Einteilung des Bewusstseins stellt die Glasgow-Koma-Skala dar. Ein wacher, gesunder Mensch erreicht darauf 15 Punkte. Eine Störung des Bewusstseins liegt bei 9-13 Punkten vor, ein Koma unterhalb von 9 Punkten.
Es folgt eine ausführliche neurologische Untersuchung der gesamten Hirnfunktionen. Besonders die Pupillenreaktionen, Bewegungen von Augen und Augenlidern sowie der Schutzreflex der Augenhornhaut (Kornealreflex), Bewegungen der Arme und Beine und bestimmte Haltungen des Betroffenen geben Auskunft über die Schwere der Hirnverletzung.
Behandlung des Komas nach einem Schlaganfall
Das Koma selbst ist nicht gezielt behandelbar. Eine Behandlung komatöser Zustände versucht daher, ihre Ursachen zu beheben. Bei einer Unterzuckerung oder Hirnentzündung etwa lässt sich ein kurz andauerndes Koma oft beseitigen. Schwere Hirnschädigungen sind bisher nicht behandelbar.
Akutbehandlung: Die ersten Maßnahmen der Behandlung beginnen wenigen Stunden nach Eintreten einer schweren Hirnschädigung. Die Klientinnen werden zunächst überwiegend auf der Intensivstation einer Klinik behandelt. Als oberste Priorität erfolgt die Akutbehandlung, um die Vitalfunktionen aufrecht zu erhalten. Komatöse Klientinnen werden künstlich beatmet. Entweder über Intubation oder nach einem Luftröhrenschnitt mit einer Trachaelkanüle.
Thrombektomie: Bei dem von Professor Dr. Hans Henkes, dem Ärztlichen Direktor der Neuroradiologischen Klinik im Katharinenhospital, maßgeblich mitentwickelten Verfahren, wird ein Katheter von der Leiste aus unter Röntgendurchleuchtung bis ins Gehirn vorgeschoben. Mit Hilfe eines kleinen Metallkörbchen wird das Blutgerinnsel, das die Hirnarterie verstopft, dann herausgezogen.
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Rehabilitation nach Koma
Die neurologische Rehabilitation hat das grundlegende Ziel, Funktionseinschränkungen zu reduzieren und den Patienten ein hohes Maß an Selbstständigkeit und Autonomie zurückzugeben. Dieser Prozess beginnt oft von Grund auf, insbesondere bei Patienten, die direkt von Intensivstationen in Rehabilitationskliniken eingewiesen werden und noch künstlich beatmet werden.
Frührehabilitation: Nachdem sichergestellt ist, dass keine Lebensgefahr mehr besteht, schließt sich die Frührehabilitation der Stufe B an. Die Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Ärztinnen, Physiotherapeutinnen, Logopädinnen, Musiktherapeutinnen und dem Pflegepersonal, wird die Behandlung jedes Einzelnen individuell durchgeführt. Dabei wird die Verfassung, in der sich der apallische Klient befindet, berücksichtigt. Schon in der Frühphase werden passive gymnastische Übungen durchgeführt. Diese Maßnahmen verhindern, dass Gelenke versteifen und die Muskeln sich verkrampfen und verkürzen. Durch die Bewegungen wird auch die Lunge belüftet und kann eine Lungenentzündung abwehren.
Basale Stimulation: Die "basale Stimulation" ist eine bedeutsame Rehabilitationsmethode, die darauf abzielt, die schrittweise Wahrnehmung der Außenwelt, einschließlich der "fünf Sinne" (Riechen, Sehen, Hören, Schmecken und Fühlen), zu fördern. Ein interdisziplinäres Team von Fachleuten, darunter Neuropsychologen, Ergotherapeuten und Krankengymnasten, arbeitet kooperativ an diesem Ansatz und bemüht sich, die Angehörigen des Patienten, soweit möglich, einzubeziehen.
Snoezelen-Raum: In unserer Klinik haben wir einen speziellen Snoezelen-Raum etabliert, dessen Name aus dem Niederländischen abgeleitet ist und "tun, was man will" und "entspannen" bedeutet. In diesem Raum werden die primären Sinne der Patienten durch eine ausgewogene Kombination von Musik, Lichteffekten, sanfter Vibration, tastbarer Simulation und Aromatherapie stimuliert.
Wachkoma (Apallisches Syndrom)
Die Kombination einer Bewusstlosigkeit (Koma) auf der einen Seite mit dem Phänomen der geöffneten Augen als Signal der Wachheit auf der anderen Seite wird als Wachkoma bezeichnet. Im deutschsprachigen Raum wurde lange der Begriff „Apallisches Syndrom“ verwendet.
Das Wachkoma ist immer Folge einer schweren Hirnschädigung, die vor allem das Großhirn betrifft. Meist entwickelt es sich aus dem eigentlichen Koma heraus. Bezeichnend ist der Begriff „apallisches Syndrom“ („ohne Hirnrinde“). Die Lebensfunktionen der betroffenen Patienten werden zwar durch den Hirnstamm aufrechterhalten, aber die Patienten sind nicht fähig, mit der Umwelt in Kontakt zu treten.
Phasen des Aufwachprozesses aus einem Wachkoma
Der Aufwachprozess aus einem Wachkoma lässt sich in sieben Phasen unterteilen:
- Tiefe Bewusstlosigkeit
- Wachkoma
- Entwicklung eines natürlichen Schlaf-Wach-Rhythmus
- Fähigkeit, Menschen und Objekten mit den Augen zu folgen
- Sprachverständnis setzt langsam ein
- Sprache kehrt langsam zurück
- Patienten können wieder gezielt mit ihrer Umwelt interagieren
Pflege von Wachkoma-Patienten
Die Pflege apallischer Klientinnen ist durch die fehlende Kommunikation und Mithilfe erschwert. Dennoch sollten Pflegerinnen, Therapeutinnen und Ärztinnen bei jeder Begegnung und Berührung den/die Klienten/Klientin mit Vornamen ansprechen. Ein menschenwürdiger Umgang mit den schwerkranken Menschen ist selbstverständlich. Die täglichen Ganzwaschungen sowie Zahnpflege werden im Bett vorgenommen. Haut- und Haarpflege sowie das tägliche Rasieren bei den Männern dürfen nicht vernachlässigt werden.
Künstliches Koma
Der Begriff "künstliches Koma" ist im medizinischen Kontext eigentlich ungenau. Mediziner setzen Patienten in einen künstlichen Tiefschlaf, um den Hirnstoffwechsel zu reduzieren und so mögliche schwerwiegende Schädigungen zu verhindern. Dieser Prozess, bei dem das Bewusstsein medikamentös gedämpft wird, wird eher als Langzeitnarkose oder -sedierung bezeichnet.
Prognose
Die Aussicht auf Besserung eines Komas hängt stark von der Ursache und der Dauer ab. Sie wird außerdem durch das Lebensalter beeinflusst. Ungünstig sind Schädigungen des gesamten Gehirns, die nicht durch ein Trauma, also zum Beispiel einen Unfall, ausgelöst wurden. Die Prognose verschlechtert sich mit zunehmender Dauer des Komas und höherem Lebensalter. Nach einem überlebten Koma können bleibende Schäden am Gehirn zurückbleiben.
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