Neuroleptika, auch bekannt als Antipsychotika, sind eine Klasse von Psychopharmaka, die je nach Medikament eine dämpfende oder antipsychotische Wirkung haben. Sie werden hauptsächlich zur Behandlung von Schizophrenie eingesetzt, einer Erkrankung, die durch Symptome wie akustische Halluzinationen und Ängste gekennzeichnet sein kann. Ziel der medikamentösen Therapie ist es, diese Symptome zu reduzieren und den Patienten in eine stabilere psychische Verfassung zu versetzen.
Einsatz von Neuroleptika bei Schizophrenie
Bei der Behandlung von Schizophrenie wägt der Arzt ab, wie stark der paranoide Wahn und die Halluzinationen des Patienten ausgeprägt sind. Er berücksichtigt auch, inwieweit sich der Patient sozial zurückzieht. Es muss entschieden werden, ob das Neuroleptikum eher beruhigend oder aktivierend wirken soll.
Fragwürdige Behandlungspraxis
Die Behandlung von Schizophrenie mit Neuroleptika ist seit Jahrzehnten gängige Praxis, wird aber zunehmend kritisch hinterfragt. Eine wichtige Langzeitbeobachtung von Psychosekranken, die Chicago-Studie, ergab, dass Patienten, die ihre antipsychotischen Medikamente nach etwa einem Jahr absetzten, einen deutlich besseren Krankheitsverlauf hatten als diejenigen, die die Medikamente weiter einnahmen. Diese und andere Beobachtungen veranlassen Psychiater wie Volkmar Aderhold und Stefan Weinmann, die weitverbreitete Verschreibungspraxis in Deutschland zu kritisieren und eine Neufassung der Behandlungsleitlinien zu fordern.
Bedenken hinsichtlich Hirnatrophie
Inzwischen gehen auch bei der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) die Bedenken so weit, dass die Fachvereinigung die Befürchtung thematisierte, dass Neuroleptika bei Menschen mit Schizophrenie zur Hirnatrophie beitragen könnten. Aderhold hat dazu einen beunruhigenden Beitrag mit dem Titel „Frontale Hirnvolumenminderung durch Antipsychotika?“ für den „Nervenarzt“ verfasst. Es gibt deutliche Hinweise darauf, dass diese Substanzen einen eigenen volumenmindernden Effekt haben, vor allem im Bereich des Vorderhirns. Diese Schlussfolgerungen basieren unter anderem auf der Iowa Longitudinal Study, deren Auswertung die psychiatrische Fachwelt im Jahr 2011 alarmierte.
Kognitive Einbußen
Es mehren sich die Hinweise, dass mit der Hirnvolumenminderung kognitive Fähigkeiten verlorengehen. Betroffene zeigen in Tests eine schlechtere Orientierung, Defizite bei verbalen Aufgaben, nachlassende Aufmerksamkeit und ein geringeres Abstraktionsvermögen. Eine finnische Langzeitbeobachtung bestätigte die Erkenntnisse aus der Iowa-Studie und zeigte zudem einen Dosiseffekt: Je höher die verabreichte Menge an Antipsychotika, desto gravierender die kognitiven Einbußen.
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Atypische Neuroleptika
Atypische Neuroleptika wurden vor etwa zwanzig Jahren eingeführt, um den Nebenwirkungen der frühen Neuroleptika-Ära zu entgehen. Substanzen wie Haloperidol, Flupentixol und Perazin können schwere Spätdyskinesien verursachen, die sich in unwillkürlichen Zuckungen, Tics und auffälligen Bewegungsanomalien äußern. Es wird geschätzt, dass weltweit bis zu 86 Millionen Menschen an diesen Folgen psychiatrischer Medikation leiden.
Zweifelhafte Vorteile
Entgegen früherer Hoffnungen konnte bislang nicht überzeugend nachgewiesen werden, dass die neueren Substanzen der zweiten Generation wie Clozapin, Risperidon, Olanzapin oder Quetiapin in Bezug auf ihr Nebenwirkungspotential eine bessere Bilanz aufweisen, auch nicht, was die Hirnvolumenminderung angeht.
Überarbeitung der Leitlinien
Die Überarbeitung der DGPPN-Leitlinien zur Schizophrenie und zum Einsatz von Antipsychotika ist seit 2009 überfällig. Die alten Empfehlungen gehen vor allem noch von überhöhten Dosierungen aus, die angesichts der aktuellen Studienlage überdacht gehören. Die niedrigstmögliche Dosis ist dabei viel geringer, als im Praxisalltag berücksichtigt wird.
Problematisches Verschreibungsverhalten
Stefan Weinmann beschreibt einen Teufelskreis: „Täglich sehe ich problematisches Verschreibungsverhalten: zu lange, zu hohe Dosen von Neuroleptika. Fälschlich als Rückfälle gedeutete Nebenwirkungen führen oft dazu, dass die Medikamente nicht mehr reduziert oder abgesetzt werden.“ Er erklärt: „Es ist auch für die Therapeuten viel einfacher, alles auf die Erkrankung zu schieben. Schwer psychisch Kranke haben keine gute Lobby, und oft denken sie dann selbst nach einer gewissen Zeit, alles gehe auf ihre Erkrankung zurück. Die Chronifizierung durch Psychopharmaka wird so häufig übersehen.“
Flexible Dosisreduktionen
Studien zeigen, dass frühe, flexible Dosisreduktionen und ein ärztlich überwachtes Absetzen der Antipsychotika den Patienten guttun. Eine Untersuchung zeigte, dass dann doppelt so viele der Erkrankten ihren Alltag wieder selbständig bewältigten, als wenn die Medikation fortgeführt wurde.
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Zu hohe Dosierung
Aderhold beklagt, dass nicht nur zu Beginn der Therapie eine viel zu hohe Dosierung gewählt wird, sondern auch vorschnell die Dosis gesteigert wird, wenn die erhoffte Wirkung ausbleibt. Dies erhöht allenfalls die Nebenwirkungen und kann sogar eine Überempfindlichkeit am Dopaminrezeptor induzieren.
Overshooting
Für die unangemessen hohe Dosierung von Antipsychotika gibt es den Fachbegriff „Overshooting“. Um Abhilfe zu schaffen, ist es wichtig, bereits zu Beginn der Behandlung einer neu aufgetretenen Schizophrenie das gesamte Arsenal anderer, psychosozialer und psychotherapeutischer Behandlungsmöglichkeiten miteinzubeziehen. Gut vierzig Prozent der erstmals an einer Psychose Erkrankten könnten auf Dauer ohne Antipsychotika behandelt werden.
Empfehlungen des NICE
Das britische Institut für klinische Exzellenz NICE empfiehlt, dem Betroffenen eine Einzelpsychotherapie oder Interventionen in der Familie anzubieten.
Neuroleptika bei Demenz
Verhaltensauffälligkeiten wie Unruhe und Aggression von Demenzpatienten sind weltweit die häufigste Ursache für psychiatrische Krankenhausbehandlungen. Die Mehrheit der Fachgesellschaften und wissenschaftlichen Publikationen lehnt eine Langzeitanwendung mit Neuroleptika ab, und nur wenige Neuroleptika sind zur Behandlung von verhaltensauffälligen Demenzpatienten zugelassen. Trotzdem ist der Einsatz von Neuroleptika weit verbreitet.
Studie zum Einsatz von Neuroleptika bei Demenz
Eine retrospektive Querschnittsstudie untersuchte den Einsatz verschiedener Medikamente als Regelarznei bei aggressiven und/oder unruhigen Demenzpatienten in einem psychiatrischen Fachkrankenhaus. Es wurden 302 Behandlungsfälle erfasst, die 2016 entlassen wurden. 94 % waren schwer oder mittelgradig erkrankt.
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Ergebnisse der Studie
Der Einsatz zugelassener Arzneistoffe wie Melperon, Zuclopenthixol und Risperidon war gering. Melperon wurde nur in Einzelfällen und Zuclopenthixol gar nicht eingesetzt. Das Nebenwirkungsprofil und die eher unzufrieden stellende Wirksamkeit dieser drei Arzneistoffe spielen dabei wahrscheinlich die größte Rolle. Für das fachgesellschaftlich empfohlene Risperidon gibt es erste Hinweise für eine vergleichsweise geringere Eignung in der Langzeitbehandlung von verhaltensauffälligen Demenzpatienten. Der am häufigsten eingesetzte Arzneistoff war Prothipendyl, das weder eine Zulassung noch eine fachgesellschaftliche Empfehlung zur Behandlung von verhaltensauffälligen Demenzpatienten hat.
Behandlungserfolg trotz Nichtbefolgung der Empfehlungen
Insgesamt kann festgestellt werden, dass trotz der Nichtbefolgung der fachgesellschaftlichen Empfehlungen der dauerhafte Behandlungserfolg in der vorliegenden Querschnittsstudie durchaus beachtlich ist.
Ursachen für die unterschiedliche Praxis
Dass die Empfehlungen der Fachgesellschaften und die gelebte Praxis häufig sehr unterschiedlich ausfallen, hat vermutlich auch mit der Erfahrung zu tun, dass eine kurzzeitige pharmakologische Intervention oft nicht zu einer dauerhaften Besserung führt. So zeigte eine randomisierte doppelblinde Studie, dass das Absetzen eines Neuroleptikums bei verhaltensauffälligen Demenzkranken mit einer erhöhten Gefahr eines Rezidivs verbunden ist.
Vielzahl eingesetzter Wirkstoffe
Ein weiteres Ergebnis von Querschnittserhebungen in Bezug auf Medikamentenverordnungen ist die große Bandbreite an unterschiedlichen Pharmazeutika, die gegen Verhaltensauffälligkeiten eingesetzt werden. Eine Erklärung dafür ist wahrscheinlich in der Vielzahl an potenziell wirksamen und diskutierten Präparaten zu sehen. Neben Neuroleptika sind dies auch Antikonvulsiva, bestimmte Antidementiva und Antidepressiva; zusätzlich werden Benzodiazepine als Sedativa häufig als Mittel gegen Unruhe und Aggression bei Demenz verwendet. Ein weiterer Grund für die Vielzahl eingesetzter Wirkstoffe ist sicherlich die geringe Auswahl an zugelassenen Medikamente.
Querschnittserhebung zur Verordnungspraxis
Aufgrund des deutlichen Dissenses zwischen fachgesellschaftlicher Empfehlung und der in der Literatur beobachteten ambulanten Praxis wurde in einer Klinik eine Querschnittserhebung über die Verordnungspraxis insbesondere von Neuroleptika durchgeführt, um zu überprüfen, ob die fachgesellschaftlichen Empfehlungen dem Einsatz in der stationär-psychiatrischen Praxis entsprechen.
Methode der Querschnittserhebung
Über das Krankenhausinformationssystem wurde erfasst, wer im Jahr 2016 aus stationärer Behandlung mit der Hauptbehandlungsdiagnose Demenz entlassen wurde. Über die erstellten Arztberichte zu den einzelnen Behandlungen wurden dann verschiedene Variablen erfasst: das Geschlecht, das Alter, die Schwere der Demenz, die Symptome Unruhe bzw. Aggression, Wahn, Halluzinationen und Weglaufen sowie die dagegen eingesetzten Medikamente, die allgemeine Ausprägung der Symptome nach Psychiatriepersonalverordnung und die stationäre Behandlungsdauer.
Ergebnisse der Querschnittserhebung
Es wurden 356 Fälle von 329 verschiedenen Personen erfasst, die im Jahr 2016 aus stationärer Behandlung mit der Hauptbehandlungsdiagnose Demenz entlassen wurden. Das Durchschnittsalter war 81,5 Jahre. Von den 345 ausgewerteten Fällen wurden 43 % als schwere Demenz, 48 % als mittelgradige Demenz und 9 % als leichte Demenz eingeordnet. In 302 Fällen wurde ein Symptom „Unruhe“, „Aggression“ oder „Unruhe und Aggression - gemischt“ dokumentiert. Die durchschnittliche Behandlungszeit betrug 2,5 Wochen und in lediglich vier Fällen war keine Besserung im Arztbericht dokumentiert.
Medikation der symptomatischen Fälle
Bezogen auf alle 302 ausgewerteten symptomatischen Fälle wurden insgesamt 41 verschiedene potenziell gegen Unruhe und Aggression wirksame Präparate als Regelarznei bei Entlassung empfohlen. 9 % der symptomatischen Patienten erhielten keine psychopharmakologische Regelarznei bei Entlassung. Es wurden folgende Medikamentengruppen bei Entlassung als Regelarznei empfohlen: mindestens ein Neuroleptikum in 83 %, mindestens ein Antidepressivum in 36 %, mindestens ein Benzodiazepin in 34 %, mindestens ein Z-Medikament in 20 %, mindestens ein Antidementivum in 7 % und andere Medikamente in 5 % der Fälle.
Häufig eingesetzte Wirkstoffe
Es fällt auf, dass mit deutlichen Abstand Prothipendyl am häufigsten eingesetzt wurde. Die Empfehlungen der weiteren Wirkstoffe scheinen um einen ähnlichen, niedrigeren Wert zu schwanken. Für Risperidon, Pipamperon, Quetiapin und Zolpidem muss die Nullhypothese verworfen, für Tiaprid, Mirtazapin und Lorazepam angenommen werden. Die für die Indikation „Verhaltensstörung bei Demenz“ zugelassenen Medikamente wurden deutlich seltener eingesetzt als Prothipendyl. Ihre Verordnungshäufigkeit betrug für Risperidon 9 %, für Melperon 2 % und für Zuclopenthixol 0 %.
Prothipendyl
Prothipendyl wurde in der Regel mehrfach am Tag appliziert (im Durchschnitt 2,4-mal). Bei erfolgsdokumentierter Verordnung von Prothipendyl wurde in 58 % der Fälle mindestens ein anderes Neuroleptikum, in 29 % der Fälle mindestens ein weiteres Benzodiazepin, in 35 % der Fälle mindestens ein weiteres Antidepressivum und in 20 % der Fälle mindestens ein Z-Medikament eingesetzt.
Psychopharmaka im Alter
Für die Behandlung psychischer Störungen im Alter ist die Verabreichung von Psychopharmaka in vielen Fällen unerlässlich, und die Wirksamkeit ist oft genauso gut wie in anderen Lebensphasen.
Veränderte Reaktionen des Körpers im Alter
Das Gehirn verändert sich mit zunehmendem Alter, es wird anfälliger bei Störungen des Metabolismus oder der Durchblutung und kann sensibler auf Medikamente reagieren. Der veränderte Stoffwechsel im alternden Körper beeinflusst bei gleichzeitig sinkender Organfunktion die Wirksamkeit, Verträglichkeit und den Ausscheidungsprozess von Medikamenten. Der Wasseranteil des Körpers nimmt ab, der Körperfettanteil steigt hingegen. Das hat erheblichen Einfluss auf Verteilung und Abbau von Arzneien. Durch die Zunahme an altersbedingten Erkrankungen leiden ältere Patienten an mehreren Erkrankungen gleichzeitig (Multimorbidität), die jeweils mit differenzierten medikamentösen Therapien behandelt werden können (Polypharmazie). Das erhöht das Risiko von unerwünschten Wechsel- und Nebenwirkungen und macht die regelmäßige Überprüfung der Notwendigkeit von Medikamentenverordnungen erforderlich.
Grundsätze für die medikamentöse Therapie im Alter
Aus den Veränderungen des Körpers lassen sich Grundsätze für die medikamentösen Therapie im Alter ableiten: Die Dosierung sollte niedrig angesetzt und langsam einschleichend erfolgen („Start low, go slow“). Nicht immer ist dazu eine Empfehlung in der Produktinformation enthalten, und die Entscheidung liegt bei dem verordnenden Arzt, der dazu auf seine Erfahrungen im Umgang mit alten psychisch kranken Menschen zurückgreifen muss. Da im höheren Lebensalter die Konzentration von Medikamenten im Blut z. B. durch Störungen der Aufnahme aus dem Darm auch niedriger als erwartet sein kann, können in Einzelfällen bei ausbleibender Wirkung auch höhere Dosierungen als üblicherweise notwendig sein. Eine Bestimmung der Blutspiegel des Medikaments hilft hier weiter. Medikamente mit aktiven Metaboliten oder einer sehr langsamen Halbwertszeit und der langsameren Verstoffwechselung und Ausscheidung beim alten Menschen führen zu der Gefahr einer Überdosierung und Intoxikation. Daher ist besondere Überwachung bei der Verordnung dieser Medikamente erforderlich. Wechselwirkungen mit anderen Präparaten müssen erkannt und engmaschig überprüft werden. Nicht nur das Ansetzen, sondern auch das Absetzen oder Umstellen eines Medikaments muss langsam erfolgen. Die Compliance der Patienten hängt in besonderem Masse auch von der Darreichungsform ab. Therapiestrategien sollten bei Polypharmazie und Multimorbidität regelmäßig überprüft werden. Dazu ist ein Austausch zwischen den verordnenden Ärzten notwendig und eine klinische Expertise in der Pharmakotherapie alter Menschen.
Wirkstoffgruppen im Alter
Abhängig von der psychischen Erkrankung und den dazugehörigen individuell auch unterschiedlich stark ausgeprägten Begleitsymptomen kommen bei Patienten im höheren Lebensalter verschiedene Wirkstoffgruppen zum Einsatz: Antidepressiva, Antipsychotika, Stimmungsstabilisatoren, Antiepileptika, Antidementiva und Benzodiazepine.
Antipsychotika im Alter
Antipsychotika werden primär zur Behandlung von Psychosen entwickelt und zusätzlich bei der Behandlung von Delirien, psychotischen Symptomen bei Depression und Demenz sowie bei Aggressivität bei Demenzen eingesetzt. Die Profile der Neuroleptika unterscheiden sich je nach antipsychotischer und sedierender Potenz und werden danach auch spezifisch eingesetzt. Das Nebenwirkungsprofil ist je nach Wirkstoffgruppe unterschiedlich, und gerade bei der sedierenden Wirkung muss der Einsatz sorgfältig mit der erhöhten Sturzgefahr unter der Behandlung abgewogen werden. Eine dauerhafte Therapie mit Antipsychotika ist bei Psychosen häufig indiziert, um einen Erkrankungsrückfall mit allen körperlichen Konsequenzen zu verhindern. Grundsätzlich gilt jedoch bei der symptomatischen Behandlung mit Neuroleptika (bei Delir, Demenz, Depression), dass auf eine möglichst kurze und niedrig dosierte Verordnung geachtet werden muss. Für einige Präparate haben wissenschaftliche Studien ein erhöhtes vaskuläres Risiko oder bestimmte Bewegungsstörungen (tardive Dyskinesien) nachweisen können. Das ist besonders zu beachten, da Neuroleptika im klinischen Alltag auch abweichend von ihrer Zulassung als Beruhigungs- und Schlafmittel bei alten Menschen eingesetzt werden.
Neurologische Untersuchungen
Die neuroelektrische Aktivität des Gehirns lässt sich von der Kopfhaut ableiten. Dieses klassische neurophysiologische Verfahren, das Elektroenzephalogramm (EEG), wurde 1924 von dem Psychiater Hans Berger entdeckt. Trotz dieser ursprünglichen Nähe zur Psychiatrie hat das EEG zunächst seine größte praktische Bedeutung in der Neurologie, insbesondere in der Epilepsiediagnostik, erlangt. Für Fragen zur Hirnfunktion ist die Elektroenzephalografie jedoch nach wie vor das empfindlichste Instrument, das als nichtinvasives Verfahren direkte Informationen über kortikale neuronale Aktivität liefert. In der Psychiatrie wird das EEG überwiegend zur neurologischen Ausschlussdiagnostik und als Forschungsinstrument eingesetzt. Durch Einführung neuer Ableiteparadigmen mit sensorischer oder kognitiver Stimulation sowie neuer Verfahren der Quellenlokalisation wurde die Aussagekraft elektrophysiologischer Untersuchungen für psychiatrische Fragestellungen erhöht. Vielversprechend ist die Kombination bzw. die simultane Ableitung von EEG und funktioneller Magnetresonanztomografie (fMRT), wodurch die gute räumliche Lokalisation von Hirnfunktionsänderungen im Rahmen bestimmter Untersuchungsbedingungen mit der hohen zeitlichen Auflösung des EEG kombiniert wird.
EEG-Ableitung
Abgeleitet wird die hirnelektrische Aktivität mit an der Kopfhaut angebrachten Elektroden, wobei jeweils pro Kanal die Potenzialdifferenzen zwischen 2 Elektroden verstärkt und aufgezeichnet werden. Da auf der Kopfoberfläche keine inaktive Position für eine Referenzelektrode zur Verfügung steht, stellen die EEG-Kurven die Potenzialdifferenzen zwischen 2 aktiven Ableiteorten dar. Dieses Referenzproblem erschwert u. a. die richtige Zuordnung zwischen EEG-Aktivität und Ableiteort. Erforderlich ist es deshalb, das EEG mit verschiedenen Verschaltungen der Elektroden aufzuzeichnen. Mit den modernen EEG-Geräten ist es möglich geworden, die hirnelektrische Aktivität digital aufzuzeichnen, zu speichern und nachträglich, d. h.
EEG-Befunde
Eine generalisierte Verlangsamung der Grundaktivität mit Zunahme langsamer Frequenzanteile aus dem θ- und δ-Bereich ist ein Hinweis auf eine eher globale Funktionsstörung. Regionale Betonungen insbesondere einer irregulären θ- oder δ-Aktivität können auf eine fokale Funktionsstörung hinweisen. Steile Abläufe, z. T. in Kombination mit trägen Nachschwankungen (Spitze-Welle-[SW-]Komplex) sind Ausdruck einer gesteigerten hirnelektrischen Erregbarkeit. Sie können auf das Vorliegen einer Epilepsie hinweisen. Durch die digitale EEG-Aufzeichnung ergeben sich zahlreiche Möglichkeiten der quantitativen EEG-Auswertung, die klinisch relevante Zusatzinformationen liefern können. Bei Vielkanalableitungen kann die EEG-Aktivität z. B. in einem bestimmten Frequenzband topografisch dargestellt werden. Wird die zwischen den Ableiteorten liegende EEG-Aktivität rechnerisch extrapoliert, so kann die EEG-Aktivität in ihrer Verteilung an der Kopfhaut in Form von EEG-Maps dargestellt werden. Um aus der Verteilung der EEG-Aktivität an der Kopfhaut auf generierende Gehirnstrukturen rückschließen zu können, sind weiterführende EEG-Analyseverfahren nötig.
Dipolquellenanalyse
In den letzten Jahren sind verschiedene Verfahren entwickelt worden, die bei EEG-Vielkanalableitungen eine Bestimmung der generierenden Hirnstrukturen erlauben. Bewährt hat sich für eine Reihe von Fragestellungen die Dipolquellenanalyse. Ausgehend von einem Kopfmodell wird versucht, die an der Kopfhaut gemessene Potenzialverteilung durch die Aktivität zugrunde liegender Stromdipole zu erklären. Jeder Stromdipol soll annäherungsweise den Summenstromfluss eines bestimmten kortikalen Areals repräsentieren. Durch einen Optimierungsalgorithmus werden die hypothetischen Stromdipole solange hinsichtlich ihrer Lokalisation und Orientierung v…
Tardive Dyskinesien (TD)
Tardive Dyskinesien (TD) sind Bewegungsstörungen, die durch die Einnahme von Neuroleptika/Antipsychotika verursacht werden und nach deren Absetzen bestehen bleiben. TD sind von akuten, durch Neuroleptika ausgelösten Bewegungsstörungen zu unterscheiden. Prinzipiell können alle Neuroleptika/Antipsychotika und als Antiemetika verwendete zentral wirksame Dopaminrezeptorantagonisten tardive Dyskinesien auslösen. Definitionsgemäß müssen die Patienten zumindest über 3 Monate mit einem Dopaminrezeptorantagonisten behandelt worden sein. Nicht selten treten TD kurz nach Absetzen einer chronischen Neuroleptikatherapie auf. Die Rückbildungsrate von einmal aufgetretenen TD dürfte neueren Untersuchungen nach gering sein.
Risikofaktoren für TD
Entscheidende Risikofaktoren sind Art und Dosis des auslösenden Neuroleptikums und die Dauer der Therapie. TD sind eine charakteristische Nebenwirkung älterer, klassischer Neuroleptika. Mit der Einführung der atypischen Neuroleptika kam es zu einer deutlichen Abnahme der Inzidenz von TD, nicht aber zu einem Verschwinden des Problems. Das einzige allen Neuroleptika gemeinsame Merkmal ist die Dopamin-D2-Rezeptor-blockierende Wirkung.
Klassische TD
Klassische TD betreffen am häufigsten die orobukkolinguale Region. Demografische Risikofaktoren sind unter anderem höheres Alter und weibliches Geschlecht. Phänomenologisch sind klassische TD dem Spektrum choreatischer Störungen zuzuordnen. Es treten komplexe, repetitive Bewegungen von Mund, Zunge und Kieferregion auf.
Tardive Dystonien
Tardive Dystonien sind seltener, aber stärker behindernd als klassische tardive Dyskinesien. Demografische Risikofaktoren sind jüngeres Alter und männliches Geschlecht. Tardive Dystonien können jeden Körperteil betreffen, treten aber am häufigsten in der kraniozervikalen Region, klassischerweise als Retrocollis, in Erscheinung.
Therapie von TD
Im Jahr 2007 kam ein Review der Cochrane Schizophrenia Group zu dem Ergebnis, dass aus den vorliegenden Daten Schlussfolgerungen über die Wirksamkeit keiner der untersuchten Substanzen gezogen werden können. Ein brauchbarer klinischer Algorithmus für die symptomatische Therapie von TD wurde von Factor und Mitarbeitern vorgeschlagen: Anticholinergika sollten bei klassischen TD wenn möglich entzogen werden. Bei persistierenden TD sollte, wenn psychiatrisch möglich, die neuroleptische Therapie beendet werden. Andernfalls wäre an einen Umstieg auf Clozapin oder Quetiapin zu denken. Bei schweren TD oder bei Nichtansprechen auf Substanzen, die bei milderen TD primär zum Einsatz kommen sollten, ist Tetrabenazin das Mittel der Wahl. Bei tardiven Dystonien sollte, sofern es sich um fokale dystone Symptome handelt, an Botulinumtoxin, bei schweren generalisierten Formen an die tiefe Hirnstimulation gedacht werden.
Tetrabenazin
Tetrabenazin wurde in den 1950er-Jahren als Antipsychotikum entwickelt. Tetrabenazin blockiert durch Bindung an den vesikulären Monoamintransporter (VMAT2) den Transport von Dopamin und anderen Monoaminen in präsynaptische Vesikel und führt damit zu einer Monoamindepletion im ZNS. Klinische Studien zeigen, dass der antichoreatische Effekt einer Einzeldosis 3 bis 8 Stunden (im Mittel 5 Stunden) anhält. Typische Nebenwirkungen von Tetrabenazin sind Sedierung, Parkinsonismus, Depression und Akathisie. Basierend auf den Daten der vorliegenden Studien scheint die Wirksamkeit von Tetrabenazin bei TD gut zu sein.
Therapieeffekt von Antipsychotika
Japanische Forscher haben untersucht, ob der Therapieeffekt von Antipsychotika von der Schwere einer Schizophrenie-Episode abhängt. Für ihre Untersuchung haben sich die Forscher um Dr. Lohnt sich also erst eine Therapie bei mindestens 40 PANSS- oder 65 SANS-Punkten? Für die Autoren sind noch andere Faktoren entscheidend. So werden Antipsychotika in der Regel auch zur Rezidivprophylaxe eingesetzt. Zudem reagieren Patienten individuell sehr unterschiedlich auf die Therapie.
Antipsychotika bei Parkinson-Patienten
Der Einsatz von Neuroleptika bei Parkinson-Patienten, die unter psychotischen Symptomen leiden, sollten mit sehr großer Vorsicht erfolgen. Dafür plädieren Forscher um Daniel Weintraub an der University of Michigan Medical School. Sie berichten in JAMA Neurology über eine möglicherweise erhöhte Sterblichkeit, die mit einer Therapie durch Antipsychotika einhergeht.
Studie zu Antipsychotika bei Parkinson
Die Forscher um Weintraub untersuchten an 15.754 Patienten mit einem Morbus Parkinson den Effekt einer antipsychotisch wirksamen Medikation. Die Hälfte der Teilnehmer dieser Fall-Kontroll-Studie erhielt im Verlaufe einer dreijährigen Beobachtungszeit (2012 bis 2015) typische und atypische Antipsychotika. Die Forscher untersuchten die Mortalität der Teilnehmer in den folgenden 180 Tagen.
Ergebnisse der Studie
Es zeigte sich, dass bei den antipsychotisch therapierten Patienten die Sterberate um das Doppelte anstieg. Besonders ungünstig schien in diesem Zusammenhang der Einsatz der typischen Antipsychotika. Verglichen mit Patienten, die atypische Antipsychotika erhielten, zeigte sich eine rund 54 Prozent höhere Sterberate. Die Ergebnisse dieser Studie sprechen nach Ansicht der Forscher für ein mögliches Risiko durch den Einsatz der Antipsychotika.
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