Das Glioblastom (GBM) ist eine aggressive Form von Hirntumor, dessen Behandlung nach wie vor eine Herausforderung darstellt. Neben den etablierten Standardtherapien wie Operation, Strahlen- und Chemotherapie rücken zunehmend innovative Ansätze in den Fokus. Einer dieser Ansätze ist die Behandlung mit elektrischen Wechselfeldern, auch Tumortherapiefelder (TTF) genannt. Diese Methode, bei der eine Kopfhaube (Elektrohaube) zum Einsatz kommt, wird kontrovers diskutiert und wirft viele Fragen auf. Dieser Artikel beleuchtet die wichtigsten Aspekte der TTF-Therapie bei Glioblastomen, um Patienten und Angehörigen eine fundierte Entscheidungsgrundlage zu bieten.
Was sind elektrische Wechselfelder (Tumortherapiefelder)?
Bei der Behandlung mit elektrischen Wechselfeldern, auch als Tumortherapiefelder, Elektrohaube, TTFields oder TTF benannt, handelt es sich um eine lokale, physikalische Methode, bei der aufgrund elektrischer Wechselfelder mit einer Frequenz von 200kHz die Zellteilung gehemmt werden soll. Die "Antennen" bzw. Elektroden zur Abgabe der elektrischen Wechselfelder werden, isoliert durch Keramikscheiben, dauerhaft mittels Heftpflastern auf die kahl rasierte Kopfhaut geklebt. Sie sind über Kabel mit einem Steuergerät verbunden, welches der Patient am Körper tragen sollte.
Die Elektrohaube wird von der Firma Novocure unter dem Namen „Optune“ vermarktet.
Wie wirken Tumortherapiefelder?
Die TTF-Therapie basiert auf der Beobachtung, dass schnell wechselnde elektrische Felder die Zellteilung verhindern, indem sie die Spindelbildung in der Mitose stören. Die TTF werden dem Patienten über Keramik-Gel-Pads verabreicht. Sie sind in eine Haube integriert, die der Patienten zeitweise auf dem kahlgeschorenen Kopf trägt.
Man nimmt an, dass die elektrischen Wechselfelder die Orientierung von geladenen und damit polarisierbaren Proteinen und Molekülen in der Zelle beeinflussen und sie in ihrer biologischen Funktion beeinträchtigen: Während der Mitose stören sie so die Ausbildung des Spindelapparates und den regulären Ablauf der Zellteilung. Darüber hinaus diskutieren Fachleute inzwischen eine Reihe weiterer Effekte, die zur Wirkung der TTF beitragen könnten, unter anderem eine veränderte Zellpermeabilität, immunologische Prozesse, eine gestörte DNA-Reparatur und eine eingeschränkte Zellmigration. Der genaue Wirkmechanismus ist letztlich aber noch nicht vollständig verstanden.
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Klinische Studien und Ergebnisse
Die Untersuchung EF-11 [2012] der elektrischen Wechselfelder an GBM-Patienten in der Rezidivtherapie konnte im Vergleich zur Standardtherapie keinen Nutzen der Behandlung belegen.
Das Ergebnis der klinischen Studie EF-14 [2017] bei Patienten mit neu diagnostiziertem Glioblastom zeigte, dass TTF bei dieser Untersuchung das mediane, progressionsfreie Überleben und das mediane Gesamtüberleben um 2,7 Monate bzw. 4,9 Monate verlängern. In der Studie EF-14 wurde die Methode bei neudiagnostizierten GBM-Patienten zusätzlich zur Standardtherapie in einer Phase-III-Studie eingesetzt. Das mediane Gesamtüberleben unter Temozolomid plus elektrischer Wechselfelder war länger als bei der Standardtherapie (20,9 vs.16,0 Monate).
Die 2-Jahres-Überlebensrate verbesserte sich von 31 auf 43 Prozent.
Wie viel die elektrischen Wechselfelder zum Ergebnis der EF-14-Untersuchung beigetragen haben, ist noch unklar, kritisieren die Experten der Fachgesellschaften Neuroonkologische Arbeitsgemeinschaft (NOA), Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN), Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie (DGNC), Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) und Deutsche Gesellschaft für Neuroradiologie (DGNR).
Verschiedene wissenschaftliche Untersuchungen weisen darauf hin, dass eine intensive Betreuung von Krebspatienten nicht nur zur Verbesserung der Lebensqualität, sondern auch zur Verbesserung der Überlebenszeit beitragen kann. Unter dieser Annahme hätte ein positiver Effekt gegebenenfalls auch ohne Elektrohaube, also für die Patienten wesentlich weniger belastend, durch eine entsprechende therapeutische, pflegerische, psychologische und soziale Betreuung erreicht werden können. Zudem sei unklar, welchen Einfluss die fehlende Verblindung der Therapiearme auf die Ergebnisse hatte.
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Kontroverse Diskussion in Fachkreisen
Der Einsatz diese Methode in der Primärtherapie bei Glioblastompatienten wird von den Fachärzten kontrovers diskutiert. Obwohl eine Untersuchung der zusätzlichen Anwendung elektrischer Wechselfelder bei Patienten mit Glioblastom die Verbesserung der medianen Gesamtüberlebenszeit von einigen Monaten gegenüber alleiniger Standardtherapie zeigte, wird die Behandlung von Fachärzten widersprüchlich diskutiert.
Auch wenn mit den veröffentlichten Daten der EF-14-Studie eine Verbesserung des Gesamtüberlebens gezeigt wird, ist die Behandlung nur dann für Patienten relevant, wenn sie dauerhafte Einschränkungen akzeptieren, wie z.B. regelmäßige Kopfrasur, tägliches 18h-Tragen des Geräts und damit unvermeidliche Kenntlichmachung einer Schädel-Hirn-Erkrankung, mögliche Wärme- und Stromflussentwicklung sowie häufige Kundendienstbesuche. Letztlich fordern die Fachgesellschaften eine kontrollierte, firmenunabhängige Studie.
Viele Kollegen sähen die TTF kritisch und hätten Zweifel an der Auswahl der Patienten. Viele halten es für möglich, dass nicht die Methode selbst, sondern die zusätzliche Betreuung in der Studie die Unterschiede in der Überlebensdauer erklären könnte.
Einschränkungen und Belastungen für Patienten
Aus Patientensicht spielt die Lebensqualität eine sehr wichtige Rolle, darum kann es bei einer neuen Behandlungsmethode nicht nur darum gehen, das Leben um jeden Preis zu verlängern. Hirntumorpatienten sollen die ihnen verbleibende Zeit mit möglichst guter Lebensqualität verbringen können. Da mit der Anwendung der Elektrohaube bislang unbekannte Belastungen für die Patienten verbunden sind, sollten auch diese in die Bewertung der Methode einbezogen werden.
Im Rahmen einer Befragung zur Lebensqualität wurden die Nebenwirkungen der Methode ermittelt. Außerdem wurde gefragt, welche Faktoren die Lebensqualität der Patienten beeinflussten, wie intensiv diese von den Anwendern der Elektrohaube wahrgenommen wurden und welche Gründe zum vorzeitigen Abbruch der Behandlung führten. Insgesamt wurden Daten von 52 Patienten erhoben. Es konnte zudem festgestellt werden, dass Patienten, welche die Elektrohaube einsetzten, dauerhaft ausgeprägte Einschränkungen ihrer Lebensqualität in Kauf nehmen.
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Bemerkenswert ist, dass im Gegensatz zur Darstellung der Herstellerfirma und anderer Veröffentlichungen mehr als 80% der Befragten die Einschränkungen der Lebensqualität durch die Behandlung mit elektrischen Wechselfeldern als sehr belastend empfanden. Als Einschränkungen im Alltag spezifizierten die Anwender: Wechseln der Klebekontakte, Einschränkung der Mobilität, ständige Verkabelung bzw. Tragen des Gerätes, Wärmeentwicklung und Schweißbildung, Einschränkung bei Beruf und Hobby sowie störende Lüfter- bzw. Alarmgeräusche des Steuergerätes.
Einschränkungen, die ebenfalls, aber weniger häufig genannt wurden, sind Gewichtszunahme durch Immobilität, Hautreizungen und Sicherheitsbedenken der Öffentlichkeit wegen Terrorverdacht aufgrund der Verkabelung z.B. Bei neun Patienten (28%) als Anwender der Elektrohaube kam es zum vorzeitigen Abbruch der Behandlung.
Einige Erfahrungsberichte von Patienten und Angehörigen:
- GBM-Angehöriger: Wir haben es probiert, aber nach einem Monat abgebrochen.
- GBM-Angehöriger: Bei meinem Vater kam das Glioblastom trotz TTF sechs Monate nach der ersten Operation wieder. Vier Monate nach der zweiten Operation, ist er verstorben. Nie wieder würde ich den Einsatz von TTF unterstützen.
- GBM-Angehörige: Mein Mann hat einen Versuch mit TTF gewagt. Nun nach acht Wochen werden wir die Behandlung einstellen, denn es ist für ihn kein Leben mehr. Die Anwendung schränkt sein Leben zu sehr ein.
- GBM-Patient: Ich habe diese Behandlung als zu große Einschränkung empfunden.
- GBM-Patient: Nach sechs Monaten habe ich die Nase voll. Ich möchte nicht mehr der Sonderling sein. Ständig werde ich wegen der Haube angesprochen und beobachtet.
- GBM-Angehöriger: Einen Monat Erfahrungen mit TTFields. Es juckt und juckt und auf Dauer wird es unerträglich warm auf dem Kopf. Wir sind alles andere als begeistert von der Behandlung.
Im Rahmen einer Befragung zur Lebensqualität wurden die Nebenwirkungen der Methode ermittelt. Außerdem wurde gefragt, welche Faktoren die Lebensqualität der Patienten beeinflussten, wie intensiv diese von den Anwendern der Elektrohaube wahrgenommen wurden und welche Gründe zum vorzeitigen Abbruch der Behandlung führten. Insgesamt wurden Daten von 52 Patienten erhoben. 20 der befragten GBM-Patienten (38%) lehnten eine Behandlung mit der Elektrohaube von vornherein ab. Zwei Drittel der Anwender berichteten von Juckreiz unter den Klebekontakten sowie Hautirritationen. Ein Drittel der Patienten klagte über Rücken- und Nackenschmerzen. Alle Patienten empfanden während der Anwendung mehrere ausgeprägte Einschränkungen im Hinblick auf ihre Lebensqualität.
Kostenübernahme und Leitlinien
Die Kostenübernahme von elektrischen Wechselfeldern für Patienten mit einem neu diagnostizierten Glioblastom wäre ohne das gesundheitspolitische Wirken der Deutschen Hirntumorhilfe kaum denkbar. Trotz kritischer Diskussion der Fachgesellschaften in Bezug auf den Nutzen der Behandlung und aufgedeckter Unzulänglichkeiten der klinischen Untersuchung EF-14 hat die Patientenvertretung des Gemeinsamen Bundesausschuss mit der Deutschen Hirntumorhilfe als themenspezifischen Vertreter am 18.09.2018 die Voraussetzungen für die Kostenübernahme von elektrischen Wechselfeldern in der Glioblastombehandlung geschaffen und gemeinsam mit dem GKV-Spitzenverband einen Antrag zur Bewertung der Methode nach § 135 Abs. 1 SGB V gestellt.
Die Kostenübernahme der gesetzlichen Krankenversicherung und die Erwähnung in der DGN-Leitlinie "Gliome" von 2021 machen die Behandlung nicht automatisch zur Standardtherapie des Glioblastoms. Vielmehr handelt es sich weiterhin um eine zusätzliche Behandlungsoption, deren Einsatz individuell nach sorgfältiger Abwägung der Vor- und Nachteile entschieden werden muss.
Die DGN kritisiert, für die Systeme werde ein intensives Marketing betrieben. Anträge auf Erstattung der Kosten von monatlich etwa 23.000 Euro pro Patient würden von den Krankenkassen in Deutschland meist bewilligt, allerdings gebe es keine Empfehlung in nationalen oder Europäischen Leitlinien.
Entscheidungshilfe für Patienten
Die Entscheidung für oder gegen eine Behandlung mit Tumortherapiefeldern ist komplex und sollte aus Patientensicht in Bezug auf medizinische, ethische und persönliche Aspekte sorgfältig abgewogen werden. Nachfolgende Punkte können helfen, die Entscheidung im Zusammenhang mit der individuellen Situation, den Bedürfnissen und den persönlichen Prioritäten zu treffen:
- Ist die Behandlung in Abhängigkeit von der Lokalisation des Glioblastoms angezeigt?
- Welche Ansichten haben die behandelnden Ärzte zum Nutzen der Therapie?
- Welche Meinung haben ausgewiesene Neuroonkologen zum Nutzen der Behandlung?
- Werden die Kosten für die Behandlung von der Krankenkasse getragen?
- Wie lange ist die Anwendung vorgesehen und kann sie den Tumor stoppen?
- Verbessert die Behandlung meine Lebensqualität?
- Gibt es andere Therapieoptionen oder ergänzende Behandlungen?
- Mit welchen Nebenwirkungen und Einschränkungen muss gerechnet werden?
- Wie viel Zeit werde ich täglich für die TTF-Anwendung aufbringen?
- Kann ich die Behandlung problemlos in meinen Alltag integrieren?
- Welche Unterstützung benötige ich von Familie, Freunden oder Pflegepersonal?
- Wie aufwändig ist das Wechseln der Klebeelektroden?
- Fühle ich mich wohl damit, das Steuergerät und die sichtbaren Pflaster ständig zu tragen?
- Bin ich mental bereit, die Therapie langfristig durchzuführen?
- Wie könnte die Therapie das Selbstbewusstsein und das soziale Leben beeinflussen?
- Habe ich alle objektiven Informationen zu den Vor- und Nachteilen erhalten?
Die Rolle der Deutschen Hirntumorhilfe
Die Deutsche Hirntumorhilfe setzt sich seit über 25 Jahren unabhängig und ohne kommerzielles Interesse für die Verbesserung der Patientenversorgung und die Förderung der Neuroonkologie ein. Um die Fragen zu klären, tritt die Deutsche Hirntumorhilfe für eine unabhängige klinische Prüfung der Methode ein.
Um eine fundierte Entscheidungsgrundlage zu bieten, hat die Deutsche Hirntumorhilfe Kommentare und Erfahrungsberichte von Glioblastompatienten, deren Angehörigen sowie Medizinern dokumentiert. Diese stammen aus der Erhebung zur Lebensqualität unter elektrischen Wechselfeldern, dem Forum Neuroonkologie und persönlichen Gesprächen von wissenschaftlichen Mitarbeitern mit Patienten oder deren Angehörigen.
Alternativen und ergänzende Behandlungen
Als Erstlinientherapie des Glioblastoms (GBM) hat sich seit 2005 eine operative Entfernung, gefolgt von Strahlenchemotherapie und sechs Zyklen Chemotherapie etabliert. Mit dem Wunsch, die Standardtherapie zu optimieren, wird seither der zusätzliche Einsatz verschiedener Substanzen und medizinischer Verfahren getestet.
In der NOA-09-Studie konnte für Glioblastompatienten mit MGMT-Promotormethylierung ein deutlicher Überlebensvorteil gezeigt werden. Das mediane Gesamtüberleben unter der Chemotherapiekombination Lomustin und Temozolomid war länger als bei der Standardtherapie (48,1m vs. 31,4m) und dies weitestgehend ohne zusätzliche Einschränkung der Lebensqualität. Demzufolge sollte nun geprüft werden, was der Einsatz der Elektrohaube im Vergleich und zusätzlich zur Kombinationstherapie für GBM-Patienten mit MGMT-Promotormethylierung bewirkt.
Verschiedene wissenschaftliche Untersuchungen weisen darauf hin, dass eine intensive Betreuung von Krebspatienten nicht nur zur Verbesserung der Lebensqualität, sondern auch zur Verbesserung der Überlebenszeit beitragen kann.