Krämpfe bei Niereninsuffizienz: Ursachen und Behandlung

Eine chronische Niereninsuffizienz, oft auch als Nierenschwäche bezeichnet, verläuft zu Beginn schleichend und verursacht wenig bis keine Beschwerden. Die Symptome der Grunderkrankung überlagern häufig die Nierenprobleme. Die Nieren sind lebenswichtige Organe, die als Filter für das Blut dienen und Abfallprodukte über den Urin ausscheiden. Störungen dieses komplexen Systems können zu schwerwiegenden Krankheiten führen.

Frühe Anzeichen und Stadien der Niereninsuffizienz

Ein schleichender Verlauf mit wenig oder keinen Beschwerden ist charakteristisch für eine chronische Nierenschwäche. Ein erstmals auftretender Bluthochdruck von über 140/90 mmHg bzw. ein zunehmend schwerer einzustellender Bluthochdruck können ein frühes Krankheitszeichen sein. Viele Patienten bilden oft hellen, wenig konzentrierten Urin und lagern Wasser in der Haut und in der Unterhaut ein (Ödeme). Schäumender Urin beim Wasserlassen kann ein Hinweis auf Eiweiße im Urin sein. Eine gesunde Niere scheidet pro Tag höchstens 200 Milligramm Eiweiß aus, davon höchstens 30 Milligramm des Bluteiweißes Albumin. Bei höheren Werten spricht man von einer Mikroalbuminurie, ab 300 Milligramm Albumin pro Tag von Makroalbuminurie oder Proteinurie. Manche Patienten scheiden zudem Blut mit dem Urin aus. Geschieht dies in größeren Mengen, so ist der Urin rot gefärbt (Makrohämaturie).

Mit Hilfe der so genannten Glomerulären Filtrationsrate (GFR) wird die chronische Nierenschwäche in fünf Stadien eingeteilt:

• Stadium I: Die GFR liegt bei 90-130 Milliliter pro Minute. In dieser Phase haben die Patienten oft keinerlei Symptome. Die Blutwerte für Kreatinin sind noch normal, lediglich die Eiweißausscheidung über den Urin kann erhöht sein oder es gibt andere Hinweise, z. B. im Ultraschall, auf eine Nierenkrankheit.
• Stadium II: Auch in diesem Stadium ist die Nierenschwäche oft noch nicht über Blutuntersuchungen zu erkennen. Die Nieren scheinen weiterhin ausreichend zu funktionieren, aber genauere Untersuchungen zeigen eine Nierenkrankheit z. B. mit Messung von Urineiweiß oder mit Ultraschall.
• Stadium III: Die Nierenschädigung ist nun soweit fortgeschritten, dass auch im Blut erhöhte Kreatinin- und Harnstoffwerte gemessen werden. Die Betroffenen leiden unter Bluthochdruck, Leistungsminderungen und rascherer Ermüdung. Im Stadium III steigt zudem das Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen deutlich an. Die Symptome lassen verschiedene Interpretationen zu und deuten nicht zwangsläufig auf eine Nierenschwäche hin.
• Stadium IV: In diesem Stadium sind bereits so viele Nierenzellen defekt, dass die mangelhafte Ausscheidung der Giftstoffe den gesamten Organismus in Mitleidenschaft zieht. Die Beschwerden nehmen deshalb zu: Appetitlosigkeit, Müdigkeit, Erbrechen, Übelkeit, Nervenschmerzen, Juckreiz und Knochenschmerzen.
• Stadium V: Ist die Nierenfunktion sehr stark eingeschränkt oder fallen die Nieren vollständig aus, spricht man auch von einer terminalen Niereninsuffizienz. Das Blut muss in diesem Stadium regelmäßig durch eine Blutwäsche (Dialyse) von Giftstoffen gereinigt werden, ansonsten wird der Körper vergiftet. Trotz regelmäßiger Blutwäsche kann es bei einer terminalen Niereninsuffizienz dennoch zu einer gelblichen Verfärbung der Haut und zu Hautjucken kommen.

Ursachen von Krämpfen bei Niereninsuffizienz

Im fortgeschrittenen Stadium einer chronischen Nierenschwäche sind nahezu alle Organsysteme durch die fehlende Entgiftungsfunktion der Nieren geschädigt (urämisches Syndrom). Die Ursachen für die Niereninsuffizienz sind vielfältig. Die sehr feinen Blutgefäße der Nieren sind anfällig für Gefäßerkrankungen. So sind 30 bis 40 Prozent der terminalen chronischen Niereninsuffizienzen in Deutschland eine Komplikation von Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 (diabetische Nephropathie) und circa 25 Prozent eine Komplikation eines schlecht eingestellten arteriellen Bluthochdrucks (Nephrosklerose). Weitere Ursachen für terminale Niereninsuffizienzen sind Entzündungen der Nierenkörperchen (Glomerulonephritis), Entzündungen der Nierenkanälchen (Nephritis), die polyzystische Nierenerkrankung und angeborene Fehlbildungen.

Neben den genannten Ursachen können auch Störungen des Elektrolythaushaltes, insbesondere ein Ungleichgewicht von Kalium, Calcium und Magnesium, zu Krämpfen führen. Diese Elektrolyte spielen eine wichtige Rolle bei der Muskel- und Nervenfunktion. Eine Urämie, also die Anreicherung von harnpflichtigen Substanzen im Blut, kann ebenfalls Krämpfe verursachen.

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Symptome der Niereninsuffizienz

Welche Symptome Nierenversagen hervorruft, hängt zum einen davon ab, ob es sich um eine akute oder eine chronische Niereninsuffizienz handelt. Zum anderen hat das Stadium der Erkrankung einen großen Einfluss darauf, welche Beschwerden auftreten und wie ausgeprägt sie sind.

Akutes Nierenversagen: Symptome

Ein akutes Nierenversagen beginnt in vielen Fällen mit unspezifischen Symptomen. Das können zum Beispiel Beschwerden wie rasche Ermüdbarkeit, Konzentrationsstörungen und Übelkeit sein. Im weiteren Verlauf kommt es zu verschiedenen körperlichen Symptomen, die jedenfalls einen Arztbesuch notwendig machen. Die Harnausscheidung geht zurück, das heißt Betroffene haben kaum das Bedürfnis, zur Toilette zu gehen. Beträgt die ausgeschiedene Urinmenge weniger als 500 Milliliter in 24 Stunden, sprechen Mediziner von einer Oligurie. Scheidet der Betroffene im gleichen Zeitraum sogar weniger als 100 Milliliter Urin aus, liegt eine Anurie vor. In einigen Fällen verursacht akutes Nierenversagen dagegen gar keine Beschwerden.

Die zurückgehende Urinausscheidung führt zu Wassereinlagerungen im Gewebe, sogenannten Ödemen. Sie bilden sich vor allem in den Beinen. Später lagert sich das Wasser, das die kranken Nieren nicht mehr ausscheiden, auch in anderen Organen ein. Ist die Lunge betroffen (Lungenödem), zieht dies in der Regel Luftnot nach sich. Eine akute Niereninsuffizienz verändert auch die Zusammensetzung der Blutsalze (Blutelektrolyte). Wichtig ist vor allem der Anstieg des Kaliumwertes: Die sogenannte Hyperkaliämie führt unter Umständen zu lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen, Schwindel und kurzem Bewusstseinsverlust. Auch die Ursache der akuten Niereninsuffizienz beeinflusst die Symptomatik: So löst eine prärenale Niereninsuffizienz Symptome von Flüssigkeitsmangel aus, wie zum Beispiel Durst, niedrigen Blutdruck und trockene Schleimhäute. Bei manchen Betroffenen kommt es zu Anzeichen wie Übelkeit, Erbrechen und Durchfall. Im Unterschied dazu zeichnet sich ein postrenales Nierenversagen vor allem durch kolikartige Schmerzen im Unterbauch aus.

Chronisches Nierenversagen: Symptome

Welche Symptome ein chronisches Nierenversagen (chronische Niereninsuffizienz) hervorruft, hängt in frühen Krankheitsstadien vor allem von der jeweiligen Grunderkrankung ab (wie Diabetes oder Bluthochdruck). In späteren Krankheitsstadien prägen hingegen die Folgeerkrankungen, die sich durch die Nierenschwäche ergeben, das Krankheitsbild. Anfangs verursacht eine chronische Niereninsuffizienz lange Zeit keine Symptome: Solange die Nierenfunktion nur leicht eingeschränkt ist, merkt der Betroffene meist nichts davon. Manche Menschen klagen über uncharakteristische Beschwerden wie Leistungsschwäche und Müdigkeit. Ein weiteres frühes Anzeichen von chronischem Nierenversagen ist in manchen Fällen häufiges Wasserlassen, wobei der Urin sehr hell und wenig konzentriert ist.

Im weiteren Verlauf geht chronisches Nierenversagen oft mit folgenden Beschwerden einher:

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• Bluthochdruck (Hypertonie) - erstmals auftretend beziehungsweise zunehmend schwerer einstellbar
• Geringe Urinmengen (weniger als ein halber Liter pro Tag - normal sind etwa eineinhalb Liter pro Tag)
• Manchmal rot gefärbter Urin (durch Abbauprodukte des roten Blutfarbstoffes)
• Schäumender Urin beim Wasserlassen (Hinweis auf Eiweiß im Urin)
• Flüssigkeitsansammlungen (Ödeme) im Körper, vor allem an den Beinen und Augenlidern
• Erhöhte Anfälligkeit für Infektionen
• Blutarmut (renale Anämie) und damit verbunden Müdigkeit, Schwäche, Konzentrationsprobleme, abnehmende körperliche Belastbarkeit sowie Blässe oder Café-au-lait-Färbung der Haut (schmutzig-gelbe Hautfärbung)
• Knochenschmerzen
• Muskelschmerzen
• Juckreiz und Brennen in den Beinen
• Magen-Darm-Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen und Durchfall

Das Fortschreiten der chronischen Nierenschwäche schädigt nach und nach fast alle Organe und Organsysteme des Körpers - Mediziner sprechen hierbei vom urämischen Syndrom. Es führt zu krankhaften Veränderungen des Herz-Kreislauf-Systems, des blutbildenden Systems, des Magen-Darm-Traktes, des Nervensystems, des Hormonsystems sowie der Haut und Knochen. Die Beschwerden werden dabei zunehmend gravierender, je mehr die Nieren an Funktion einbüßen. So zeigen sich schließlich beim terminalen Nierenversagen (Endstadium) Symptome wie massive Luftnot, unregelmäßiger Herzschlag, Benommenheit, Schläfrigkeit, Krämpfe und Koma.

Diagnose der Niereninsuffizienz

Die Diagnose einer Niereninsuffizienz erfolgt in der Medizinischen Klinik I durch verschiedene Diagnoseverfahren:

• Blutuntersuchung: Im Blut wird der sogenannte Kreatininwert bestimmt. Kreatinin ist eine Substanz, die der Körper über die Nieren ausscheidet. Liegt eine deutlich reduzierte Nierenleistung vor, steigt die Konzentration des Kreatinins im Blut an. Über verschiedene Formeln kann nun über den Kreatininwert die Nierenentgiftungsleistung, die sogenannte glomeruläre Filtrationsrate (GFR) errechnet werden. Anstelle der Abschätzung der Nierenleistung über eine Formel kann der Arzt die Nierenleistung messen, indem der die Kreatininkonzentration im 24-Stunden-Sammelurin mit der Kreatininkonzentration im Blut ins Verhältnis setzt. Bei dieser Methode wird die sogenannte Kreatininclearance gemessen. Neben dem Kreatininwert misst der Nephrologe noch diverse andere Substanzen, die für die Unterscheidung verschiedener Nierenerkrankungen eine Rolle spielen.
• Urinuntersuchung: Im Urin eines gesunden Menschen finden sich weder größere Mengen Eiweiß noch rote Blutkörperchen (Erythrozyten). Die einzelnen Nierenkörperchen, in denen der Urin entsteht, ähneln in ihrer Funktion einem Nudelsieb. Die Poren sind so eng, dass die Eiweiße und Erythrozyten - ihre Form erinnert an Spaghetti - zurückgehalten werden. Bei einer Entzündung der Nierenkörperchen wird das „Nudelsieb“ jedoch undicht. Der Arzt untersucht daher den Urin auf das Vorliegen von Eiweiß und Blut. Besonders wichtig ist ein Urintest auf das Eiweiß Albumin. Albumin im Urin tritt schon in frühen Stadien einer Niereninsuffizienz auf. Denn durch Bluthochdruck, Diabetes oder andere Grunderkrankungen können die kleinen Blutgefäße in der Niere löchrig werden. Durch diese Löcher gelangen auch Stoffe in den Urin, die normalerweise im Blut bleiben sollten, so das Eiweiß Albumin. Ein gesunder Mensch hat nur minimale Mengen davon im Urin. Empfindlicher sind die aufwendigeren Labortests auf das Protein Cystatin C und den im Blut frei zirkulierenden Urokinase-Rezeptor suPAR, die bereits lange vor den ersten Symptomen auf ein Nierenproblem hinweisen.
• Ultraschall (Sonografie): Im Ultraschall ist erkennbar, ob eine Niereninsuffizienz Folge einer Abflussbehinderung des Urins ist. Dies kommt beispielsweise bei einer ausgeprägt vergrößerten Prostata vor. Ferner kann der Arzt beurteilen, ob die Nieren verkleinert sind. Letzteres spricht für eine chronisch verlaufende Erkrankung, bei der die Niere schon eine irreversible narbige Schrumpfung durchgemacht hat. Auch die Gefäße der Niere lassen sich mittels der sogenannten farbkodierten Duplexsonographie darstellen. Der Ultraschall ist ein Verfahren, das Schallwellen analysiert. Es kommt ohne Röntgenstrahlen aus und ist daher völlig ungefährlich.
• Nierenbiopsie: Ist die Ursache einer Niereninsuffizienz nach Auswertung der Blut-, Urin- und Ultraschallbefunde weiterhin unklar, so kann eine Biopsie der Niere nötig werden. Es handelt sich hierbei nicht um eine Operation. Der Patient liegt auf dem Bauch und der Arzt stellt eine der beiden Nieren vom Rücken aus mit dem Ultraschall dar. Danach betäubt er die Haut und das darunter liegende Gewebe mit einer sogenannten Lokalanästhesie. Die Niere selbst hat in ihrem Inneren keine Nerven und verursacht daher bei der Probenentnahme keine Schmerzen. Nun wird unter Ultraschallkontrolle mit einer dünnen Nadel eine kleine Probe aus der Niere entnommen. Die Prozedur selbst dauert nur wenige Minuten. Nach der Probenentnahme muss der Patient für mehrere Stunden Bettruhe einhalten. Die Probe wird nun an einen Pathologen weitergeleitet, der diese unter dem Mikroskop analysiert und dem Kliniker mitteilt, welche Nierenerkrankung vorliegt.

Behandlung von Krämpfen bei Niereninsuffizienz

Die Behandlung von Krämpfen bei Niereninsuffizienz zielt darauf ab, die Ursachen zu beheben und die Symptome zu lindern.

Behandlung der Grunderkrankung

Eine konsequente Behandlung der Grunderkrankung, die zur Niereninsuffizienz geführt hat, ist entscheidend. Dazu gehören die Einstellung von Bluthochdruck und Diabetes, die Behandlung von Entzündungen und die Vermeidung nierenschädlicher Medikamente.

Anpassung des Elektrolythaushaltes

Ein Ungleichgewicht von Elektrolyten kann Krämpfe verursachen. Daher ist es wichtig, den Elektrolythaushalt zu überwachen und gegebenenfalls anzupassen. Bei einem Kaliumüberschuss (Hyperkaliämie) können Medikamente eingesetzt werden, die Kalium binden und ausscheiden. Ein Calciummangel (Hypokalziämie) kann durch Calciumpräparate ausgeglichen werden. Auch ein Magnesiummangel sollte behoben werden.

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Dialyse

Im fortgeschrittenen Stadium der Niereninsuffizienz ist oft eine Dialyse notwendig, um das Blut von harnpflichtigen Substanzen zu reinigen und den Elektrolythaushalt zu regulieren. Die Dialyse kann auch dazu beitragen, Krämpfe zu lindern. Es gibt drei Möglichkeiten, die Nierenfunktion bei einer Niereninsuffizienz zu ersetzen: die Hämodialyse, die Bauchfelldialyse (Peritonealdialyse) und die Nierentransplantation.

• Hämodialyse: Bei der Hämodialyse wird das Blut außerhalb des Körpers durch eine Dialysemaschine von harnpflichtigen Substanzen gereinigt und dann zurück in den Körper geleitet. In der Regel sind drei-, vier- bis fünfstündige Behandlungen pro Woche in einem Dialysezentrum notwendig. Über die Dialysemaschine kann dem Körper auch Flüssigkeit entzogen werden, wenn die Urinproduktion weitgehend versiegt ist. Als Dialysezugang wird meist ein sogenannter Shunt genutzt, ein von den Kollegen der Gefäßchirurgie operativ angelegter Kurzschluss zwischen einer Arterie und einer Vene. In der Regel wird dieser Gefäßzugang bei Rechtshändern am linken Arm angelegt und umgekehrt. Die Dialysebehandlung ist bis auf die einer Blutabnahme vergleichbare Punktion des Shunts nicht schmerzhaft.

• Peritonealdialyse: Alternativ kann die Peritonealdialyse durchgeführt werden. Das Blut wird bei diesem Verfahren nicht außerhalb des Körpers gereinigt, sondern im Körperinneren über das Bauchfell (Peritoneum). Das Bauchfell ist eine dünne Haut, die die Bauchhöhle von innen auskleidet. Sie ist von vielen kleinen Kapillaren durchzogen und kann als Filter für verschiedene Substanzen im Blut genutzt werden. Will man das Blut auf diese Art von Giftstoffen befreien, so muss man Flüssigkeit in die Bauchhöhle einbringen. Zu diesem Zweck wird ein dünner Katheter (Tenckhoff-Katheter) durch die Bauchdecke eingeführt. Füllt man nun die Bauchhöhle mit einer salz- und zuckerhaltigen Dialyselösung auf, so bewegen sich die harnpflichtigen Substanzen aus dem Blut in diese „saubere“ Lösung, bis sich die Konzentrationen von Blut und Dialysat nach einigen Stunden angeglichen haben. Nun wird die Flüssigkeit wieder aus der Bauchhöhle abgelassen. In der Regel wird dieser Vorgang viermal täglich durchgeführt. Man kann auch mit „vollem Bauch“ seinem normalen täglichen Leben nachgehen. Alternativ zu den über den Tag stattfindenden Beutelwechseln kann bei einem Teil der Patienten auch nachts ein automatisiertes Verfahren mit Hilfe eines sogenannten Cyclers genutzt werden. Die Bauchfelldialyse verschafft gegenüber der Hämodialyse ein höheres Maß an Flexibilität und Ungebundenheit, da die dreimal wöchentlichen Besuche im Dialysezentrum entfallen. Das Verfahren wird in den eigenen vier Wänden durchgeführt. Die Peritonealdialyse geht jedoch mit einem höheren Maß an Eigenverantwortung einher. Während bei der Hämodialyse das Personal im Zentrum die Dialyse durchführt, liegt die Peritonealdialyse in den Händen des Patienten selbst. Aus medizinischer Sicht sind beide Verfahren einander weitgehend ebenbürtig.

• Nierentransplantation: Die Alternative zu den beiden dargestellten Dialyseverfahren stellt die Nierentransplantation dar. Die erste erfolgreiche Nierentransplantation wurde 1954 in den USA durchgeführt. In Deutschland wurde erstmalig 1963 eine Niere in Berlin transplantiert. Die Eigennieren werden an Ort und Stelle belassen. Die neue Niere wird ins kleine Becken transplantiert und hier mit den Gefäßen und der Harnblase des Empfängers verbunden. Das Immunsystem erkennt das Spenderorgan als fremd. Um eine Abstoßung des Transplantats zu verhindern, ist daher nach der Transplantation die Einnahme von immunsuppressiv wirksamen Medikamenten notwendig. Wird die Transplantation vor Eintritt der Dialysepflichtigkeit durchgeführt, spricht man von einer „präemptiven Transplantation“. Diese Form der Transplantation hat eine besonders gute Prognose. Gegenüber den Dialyseverfahren ist die Transplantatniere in der Lage, auch ihrer Hormonbildungsfunktion nachzukommen. Die Transplantation bringt einen Zugewinn an Lebensqualität mit sich, da die Dialysetherapien entfallen und man wieder ein weitgehend normales Leben führen kann. Darüber hinaus steigert sie auch die Lebenserwartung: ein transplantierter Patient hat eine höhere Lebenserwartung als ein ähnlich alter Dialysepatient auf der Warteliste. Die Nierentransplantation stellt daher den „Goldstandard“ unter den Nierenersatzverfahren dar. Eine Transplantation geht allerdings auch mit Risiken einher. Je mehr Begleiterkrankungen bestehen, desto höher ist das Risiko. Bei schwerkranken Patienten kann das Risiko den möglichen Benefit überwiegen. Für diese Patienten kann die Dialysetherapie auch langfristig das bessere Verfahren darstellen.

Medikamentöse Therapie

Neben der Behandlung der Grunderkrankung und der Anpassung des Elektrolythaushaltes können auch Medikamente eingesetzt werden, um Krämpfe zu lindern. Dazu gehören Muskelrelaxantien und krampflösende Mittel.

Ernährung und Lebensstil

Eine gesunde Ernährung und ein aktiver Lebensstil können dazu beitragen, das Fortschreiten der Niereninsuffizienz zu verlangsamen und Krämpfe zu reduzieren. Betroffene sollten auf eine ausgewogene Ernährung mit wenig Salz, Zucker und gesättigten Fettsäuren achten. Eine angepasste Proteinzufuhr ist ebenfalls wichtig, um die Stickstofflast zu senken und die Harnstoffbildung zu reduzieren. Die Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Ernährung von maximal 1,0 g Protein/kg Körpergewicht/Tag für gesunde Erwachsene sollte daher möglichst nicht überschritten werden. Ein weiterer Schwerpunkt der Ernährung liegt auf einer nur moderaten Zufuhr von Stoffen, die sich bei einer Niereninsuffizienz sonst im Blut anreichern könnten. Die Phosphatzufuhr sollte sich daher auf 600 bis 1.000 mg/Tag beschränken, um eine Entmineralisierung der Knochen (Osteoporose) und Gefäßverkalkungen zu verhindern. Vermeiden Sie daher möglichst Fertigprodukte, da diese häufig phosphathaltige Zusätze enthalten. Die Kaliumzufuhr sollte sich auf 1.500 bis 2.000 mg/Tag beschränken, um Muskelschwäche, Herzrhythmusstörungen bis hin zum Herzversagen zu verhindern. Besonders kaliumreich sind Bananen, Hülsenfrüchte, Nüsse, Trockenobst, Gemüse- und Obstsäfte. Mit einer leicht erhöhten Trinkmenge lässt sich zusätzlich die Entgiftung des Körpers unterstützen.

Regelmäßige körperliche Aktivität kann die Muskelkraft stärken und Krämpfen vorbeugen. Auch eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist wichtig, um den Elektrolythaushalt zu stabilisieren.

Prävention von Niereninsuffizienz

Um einer chronischen Nierenerkrankung vorzubeugen, sollten die Patienten angehalten werden, körperlich fit und aktiv zu bleiben und regelmäßig den Blutzucker und Blutdruck kontrollieren zu lassen. Zudem sollten die Patienten sich gesund ernähren und das Körpergewicht unter Kontrolle halten. Ferner wird eine Nikotinkarenz empfohlen. Eine Trinkmenge von 1,5 bis 2 Liter pro Tag für gesunde Menschen erscheint angemessen. Nephrotoxische Medikamente sollten bei Risikopersonen möglichst vermieden werden. Wenn Risikofaktoren (Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Adipositas, positive Familienanamnese einer Nierenerkrankung) vorliegen, sollte die Nierenfunktion regelmäßig kontrolliert werden. Ist bereits eine arterielle Hypertonie bekannt, sollte der Blutdruck optimal eingestellt sein (Zielwert >140/90; beim Vorliegen einer Albuminurie >130/80). Geeignete Medikamente für die Blutdrucksenkung bei Patienten mit einer chronischen Niereninsuffizienz sind beispielsweise ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker. Der Blutzucker sollte zudem eingestellt werden, sofern notwendig. Bei bereits eingeschränkter Nierenfunktion sollten keine potentiell nephrotoxischen Medikamente verwendet werden. Ist dies unvermeidbar, sollte eine enge Überwachung der Nierenfunktion, eine ausreichende Hydrierung sowie eine zeitliche Therapielimitierung erfolgen.

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