Migräne ist eine komplexe neurologische Erkrankung, die weit mehr als nur Kopfschmerzen verursacht. Sie beeinträchtigt das Leben vieler Menschen erheblich und äußert sich durch hämmernde, pulsierende Kopfschmerzen, Überempfindlichkeit gegenüber Licht, Geräuschen und Gerüchen sowie Übelkeit bis hin zum Erbrechen. Die Ursachen und Mechanismen hinter Migräne werden immer noch erforscht, wobei die erbliche Veranlagung eine Rolle spielt. Glücklicherweise gibt es in den letzten Jahren bedeutende Fortschritte in der Migränetherapie, insbesondere mit der Einführung der Wirkstoffklasse der Gepante.
Migräne: Mehr als nur Kopfschmerzen
Migräne ist eine neurobiologisch bedingte Funktionsstörung des Gehirns. Viele Betroffene klagen bereits Tage bis Stunden vor einer Attacke über teils schwere Symptome. Bei etwa einem Drittel der Migräne-Betroffenen macht sich eine Kopfschmerzattacke schon im Vorfeld bemerkbar. Betroffene reagieren zum Beispiel besonders empfindlich auf Licht und Geräusche, sind unruhig und gereizt oder fühlen sich erschöpft, haben Konzentrationsschwierigkeiten und Nackenschmerzen. Diese sogenannte Prodromalphase, auch Vorboten- oder Ankündigungsphase genannt, markiert den frühesten Abschnitt einer Migräne-Attacke und tritt meist mehrere Stunden bis zu zwei Tage vor den eigentlichen Kopfschmerzen auf.
Bei etwa 15 bis 20 Prozent der Patientinnen und Patienten tritt kurz vor dem Einsetzen der Kopfschmerzen auch eine Aura-Phase auf. Charakteristisch dafür sind vorübergehende neurologische Symptome, zum Beispiel Seh- und Sprechstörungen, Gefühlsstörungen auf einer Körperseite oder ein Kribbeln im Gesicht. Die Aura-Phase setzt deutlich später ein, entwickelt sich über Minuten und ist meist nach maximal einer Stunde wieder zu Ende. Die Kopfschmerzen beginnen in den meisten Fällen erst danach. Manchmal überlappen sich Aura-Phase und Kopfschmerz-Attacke aber auch.
In der Vorboten-Phase kommt es zuerst zu einer veränderten Aktivität im Hypothalamus, ein Abschnitt des Zwischenhirns, erklärt der Neurologe Charly Gaul vom Kopfschmerzzentrum Frankfurt. Wenn dann die Kopfschmerzen einsetzen, würden Botenstoffe ausgeschüttet, die den Schmerz vermitteln.
Die Rolle der Gepante in der Migränetherapie
Nachdem in den 1990er Jahren mit den Triptanen und knapp 20 Jahre später mit speziellen Antikörpern bereits echte Durchbrüche in der Migränetherapie erzielt werden konnten, ist mit den Gepanten vor wenigen Monaten nun eine weitere Wirkstoffklasse in der EU auf den Markt gekommen. Diese neuen Medikamente sollen in der Lage sein, die Frequenz und die Intensität von Migräne-Attacken zu reduzieren, sagt Holle-Lee. Denn eine Besonderheit dieser Substanzen besteht darin, dass sie grundsätzlich sowohl zur Vorbeugung als auch zur Akutbehandlung genutzt werden können.
Lesen Sie auch: Symptome eines inaktiven Belohnungszentrums
Die Wirkstoffklasse der Gepante soll die Frequenz und Intensität von Migräne-Attacken reduzieren können - mit einem anderen Ansatz als bisher. Gepante wirken, indem sie den Rezeptor des Botenstoffes CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide) blockieren, der bei der Entstehung einer Migräne-Attacke eine wichtige Rolle spielt: Dockt dieses Molekül an bestimmten Stellen im Gehirn an, so löst das eine Entzündungsreaktion der Hirnhautgefäße aus, außerdem erweitern sich die Blutgefäße und die Schmerzempfindlichkeit steigt. Das Ziel, CGRP in seiner Wirkung zu beschränken, verbindet die neuen Medikamente mit den Antikörpern gegen Migräne.
Für bisherige Therapien galt stets entweder das eine oder das andere: Triptane beim akuten Anfall, Antikörper zur Prophylaxe, ebenso wie die unspezifisch wirkende Kombination aus Betablockern (ursprünglich zur Blutdrucksenkung entwickelt) und Amitriptylin (einem alten Antidepressivum).
Ubrogepant: Ein Hoffnungsschimmer gegen Migräne-Vorboten?
Ein in den USA für die Akuttherapie von Migräne zugelassenes Medikament kann auch Vorboten der Kopfschmerzattacken bessern. Eine Studie macht Betroffenen von Migräne Hoffnung: Es gibt Hinweise darauf, dass das Medikament Ubrogepant schon gegen Vorboten der Kopfschmerzattacken wirken könnte. Das schließt ein überwiegend US-amerikanisches Forschungsteam aus einer nachträglichen Auswertung der Zulassungsstudie zum Wirkstoff Ubrogepant. Demnach bessert dieses Präparat bei vielen Menschen Symptome der sogenannten Prodromalphase - darunter Lichtempfindlichkeit, Müdigkeit und Schmerzen in der Halsgegend. Ubrogepant ist in den USA seit einigen Jahren zur Akuttherapie von Migräne zugelassen, in Europa jedoch nicht.
Die Studie, die Ubrogepant auch als Mittel gegen die Migräne-Vorboten ins Spiel bringt, ist eine Nachauswertung von Daten zu etwa 500 Migräne-Patienten. Die hatten entweder Ubrogepant oder ein Placebo eingenommen, sobald Vorboten-Symptome auftraten und sie Kopfschmerzen in den folgenden ein bis sechs Stunden erwarteten. Die Studie sollte zeigen, ob das Medikament die Kopfschmerzen schon vor dem Entstehen verhindern kann. Das Ergebnis: Ubrogepant konnte tatsächlich einen Teil der Attacken unterbinden. Die Ergebnisse deuten laut den Studienautoren darauf hin, dass Ubrogepant gegen häufige Vorboten-Symptome bei Migräne wirken könnte. Allerdings plädieren nicht beteiligte Fachleute ebenso wie die Forschenden selbst für eine Folgestudie, die nicht nachträglich analysiert, wie Ubrogepant die Vorboten-Symptome bei Migräne beeinflusst, sondern den Zusammenhang gezielt untersucht.
Verfügbarkeit und Zulassung von Gepanten in Deutschland und Europa
Im Dezember 2019 hat die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA das Medikament Ubrogepant zugelassen, um eine akute Migräne mit oder ohne Aura bei Erwachsenen zu behandeln. Vertrieben wird es dort unter dem Handelsnamen Ubrelvy in Form von Tabletten. Die Wirksamkeit wurde in zwei Studien gezeigt.
Lesen Sie auch: Risiko von Schlaganfall durch Pille bei Migräne
Welche therapeutische Rolle die Gepante künftig hierzulande spielen werden, ist aus mehreren Gründen noch unklar. Zunächst einmal sind nicht alle Medikamente der Wirkstoffklasse in Deutschland erhältlich. Ubrogepant ist derzeit nicht in Europa zugelassen und laut Fachleuten ist unklar, ob und wann sich das ändern könnte. In Europa zugelassen sind Atogepant und Rimegepant. Atogepant soll dazu dienen, Migräneattacken bei Erwachsenen vorzubeugen und muss dafür täglich eingenommen werden. Rimegepant ist als erstes Mittel überhaupt in der EU für beide Anwendungsgebiete zugelassen. Rimegepant ist zur akuten Behandlung und zur Prophylaxe episodischer Migräne zugelassen, wird aber voraussichtlich erst im Sommer 2025 in Deutschland verfügbar sein.
In der EU und somit auch in Deutschland sind aktuell zwei Gepante zugelassen: Atogepant und Rimegepant, vorerst ausschließlich für Erwachsene ab 18 Jahren, da es für die Anwendung bei Kindern - die auch unter Migräne leiden können - noch keine Daten gibt. Atogepant darf derzeit allerdings nur zur Prophylaxe eingenommen werden, Holle-Lee rechnet aber mit einer Erweiterung der Zulassung auch für die Akuttherapie.
Mögliche Nebenwirkungen der Gepante
Übelkeit und Verstopfung zählen zu den häufigsten Nebenwirkungen von Gepanten in klinischen Studien. Manche Patienten berichten auch von Müdigkeit, Überempfindlichkeitsreaktionen, Schwellungen im Gesicht oder Gewichtsverlust. Im Gegensatz zu den Antikörpern werden letztere aber ausschließlich zur Prophylaxe eingesetzt, und es gibt noch weitere Unterschiede. So handelt es sich bei den Gepanten um niedermolekulare Wirkstoffe, die oral eingenommen und anders als Antikörper nicht regelmäßig (je nachdem alle vier Wochen bis drei Monate) gespritzt werden müssen. Die Verabreichungsform als Tablette bringt es mit sich, dass die Halbwertszeit deutlich kürzer ist und deshalb möglicherweise auftretende Nebenwirkungen - dazu zählen insbesondere Übelkeit, manchmal auch Müdigkeit und Hautausschläge - schneller verschwinden.
Nicht geeignet sind Gepante für Menschen mit schwerer Leberfunktionsstörung und Niereninsuffizienz. Außerdem dürfen sie nicht zusammen mit einigen Medikamenten eingenommen werden, weil es zu unerwünschten Wechselwirkungen kommen kann. Dazu zählen Antipilzmittel, verschiedene Antibiotika, Antiepileptika, HIV-Mittel, aber auch Johanniskraut. Grapefruits vertragen sich ebenfalls nicht mit Gepanten.
Gepante im Vergleich zu anderen Migränemitteln
Der Vorteil der neuen Medikamente gegenüber den ebenfalls als Tabletten einzunehmenden Triptanen besteht laut Holle-Lee darin, dass sie nicht gefäßverengend wirken. „Deshalb kann man Triptane bei Menschen mit engen Herzkranz- und Halsschlagadergefäßen nicht einsetzen, denn bei ihnen erhöhen sie das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall.“ Da Triptane nur bei einer akuten Attacke helfen, bestünde zudem die Gefahr, dass sie zu oft eingenommen werden, wenn jemand häufig unter Migräne-Anfällen leidet. Die Folge könne „Medikamenten-Übergebrauch“ sein - was nicht selten vorkommt: „Viele Menschen mit Migräne bewegen sich bei der Einnahme von Tabletten an der Obergrenze oder haben sie schon überschritten.“ Was die Wirkung in der Akuttherapie angeht, so schneidet die neue Wirkstoffklasse laut einer jüngst im Fachmagazin „British Medical Journal“ veröffentlichten Metaanalyse jedoch etwas schlechter ab als die Triptane. Dagny Holle-Lee weist allerdings auf die „begrenzte Aussagekraft von Metaanalysen für den einzelnen Patienten“ hin. Sie selbst habe in der klinischen Praxis bisher durchaus die Erfahrung gemacht, „dass Patienten, die bislang nicht auf Triptane angesprochen haben, mit Gepanten gut klarkommen“: „Man muss da pragmatisch sein und es einfach ausprobieren.“ In den meisten Fällen reiche ein Gepant als alleiniges Medikament. Es ließe sich aber auch mit herkömmlichen Schmerzmitteln wie Ibuprofen kombinieren.
Lesen Sie auch: Pille: Risiken für Frauen
Weitere Therapieansätze und Forschungsperspektiven
Grundsätzlich begrüßen Fachleute den neuen Wirkansatz der Gepante, weil er die Therapiemöglichkeiten für Migräne-Patienten erweitert. „Bisher können wir nicht allen Menschen helfen“, so die Neurologin Dagny Holle-Lee.
Bevor Prophylaxe-Medikamente genommen würden, sollten allerdings nichtmedikamentöse Optionen versucht werden. „Hier spielen Entspannungsverfahren wie autogenes Training oder progressive Muskelentspannung eine wichtige Rolle, aber auch Meditation und Achtsamkeit“, zählt Maihöfner auf. Ebenso könne Ausdauersport in Form von Schwimmen, Joggen oder Nordic Walking helfen. Goßrau unterstreicht die Wichtigkeit eines regelmäßigen Tagesablaufs: „Zur gleichen Zeit essen, zur gleichen Zeit und ausreichend schlafen, den Alltag nicht zu voll packen: Gerade bei wiederkehrender Migräne ist das wichtig.“
„An der Universitätsmedizin Essen untersuchen wir derzeit in klinischen Studien auch mithilfe von Künstlicher Intelligenz, welche Art von Patienten auf welche Medikation gut ansprechen“, erzählt Holle-Lee. „Denn viele Betroffene müssen sehr viel ausprobieren und kommen sich dann häufig wie Versuchskaninchen vor.“
Ist mit der neuen Wirkstoffklasse ein vorläufiges Ende der Medikamentenentwicklung bei Migräne erreicht oder auf absehbare Zeit mit weiteren Zulassungen zu rechnen? „Ich glaube, es ist gerade erst losgegangen mit der Forschung“, sagt die Neurologin. „Wir verstehen jetzt so viel mehr von Migräne als noch vor ein paar Jahren.“ So spielten auch andere Moleküle als nur der CGRP-Botenstoff eine Rolle - gegen die sich dann auch andere Antikörper richten könnten.
Ein solcher neuartiger Migräne-Antikörper wird derzeit bereits in Studien getestet. Zielstruktur ist in diesem Fall PACAP (Pituitary Adenylate Cyclase-activating Peptide), ein Signalmolekül, das ebenfalls Migräne-Attacken auslösen kann. „Aber es wird noch an anderen Ansätzen gearbeitet, zum Beispiel auch an Medikamenten mit vollkommen anderen Angriffspunkten“, erklärt Holle-Lee.
Laut Goßrau würde es sich zudem lohnen, Unterschiede zwischen Migräne mit und ohne Aura genauer zu erforschen und auch die Epigenetik zu berücksichtigen.