Kryptogene Epilepsie mit komplex fokalen Anfällen: Ursachen, Diagnose und Behandlung

Die Epilepsie ist eine komplexe neurologische Erkrankung, die durch wiederholte Anfälle gekennzeichnet ist, die aus einer plötzlichen, abnormalen elektrischen Aktivität im Gehirn resultieren. Obwohl Epilepsie zu den häufigsten Erkrankungen des Zentralnervensystems zählt, sind die genauen Ursachen und Mechanismen, insbesondere bei kryptogener Epilepsie mit komplex fokalen Anfällen, oft schwer zu identifizieren. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über diese spezielle Form der Epilepsie, einschließlich ihrer Ursachen, Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten.

Was ist Epilepsie?

Epilepsie (ICD-10 G40) ist der Oberbegriff für zerebrale Funktionsausfälle aufgrund einer neuronalen Netzstörung. Die Epilepsie, früher auch Fallsucht genannt, ist eine Erkrankung des Gehirns, bei der es durch kurzzeitige übermäßige Entladung von Nervenzellen zu krampfartigen Anfällen kommt. Andere Namen für die Erkrankung sind „Fallsucht“ oder „Anfallsleiden“. Leitsymptom sind wiederholte Anfälle. Definiert ist ein epileptischer Anfall als ein vorübergehendes Auftreten von subjektiven Zeichen und/oder objektivierbaren Symptomen aufgrund einer pathologisch exzessiven und/oder synchronisierten neuronalen Aktivität im Gehirn. Abhängig von Ort und Ausprägung der Anfälle variiert die Phänomenologie beträchtlich. So gibt es nur wenige Sekunden dauernde motorische und sensible Episoden, Absencen, Abläufe mit Zuckungen einer Extremität, komplexe Bewegungs- und Bewusstseinsphänomene sowie die klassischen tonisch-klonischen Anfälle.

Auch gesunde Menschen können infolge starker Reize wie Vergiftungen, Stromschlägen oder hohem Fieber epileptische Anfälle erleiden. Diese Anfälle sind jedoch nicht gleichbedeutend mit einer manifesten Epilepsie. Ausgangspunkt für die Diagnose einer manifesten Epilepsie ist das Auftreten mindestens eines spontanen Anfalls, der nicht durch eine unmittelbar vorangegangene erkennbare äußere Ursache ausgelöst wurde. Hier kann erst von einer Epilepsie ausgegangen werden, wenn ein vergleichbarer Anfall innerhalb eines Jahres erneut auftritt. Nach der neueren Definition der Internationalen Liga gegen Epilepsie (ILAE) reicht bei eindeutigem EEG-Befund ein einzelner Anfall aus, um die Diagnose zu stellen.

Epidemiologie der Epilepsie

Obwohl Epilepsie zu den häufigsten Erkrankungen des Zentralnervensystems zählt, sind aussagekräftige epidemiologische Untersuchungen nur aus wenigen Teilen Europas verfügbar. Diese sprechen für eine Krankheitshäufigkeit zwischen 4,5 und 5 Fällen pro 1.000 Bewohner, wobei in der Gruppe der 20- bis 64-Jährigen etwa 6 Fälle und in der Gruppe 65 und älter etwa 7 Fälle pro 1.000 Bewohner auftreten. Bei etwa 20 bis 30 % der Epileptiker treten Anfälle monatlich auf. Epilepsie tritt bei Männern häufiger auf als bei Frauen, da diese in der Regel verstärkt Risikofaktoren ausgesetzt sind, die zu Verletzungen oder Anfällen führen. Epilepsie kann in allen Bevölkerungsschichten auftreten, unabhängig von ethnischer Zugehörigkeit, sozialem Status, Bildung oder Ernährungsgewohnheiten. Die einzigen Faktoren, die eine Häufung der Fälle in bestimmten Regionen der Erde erklären, sind in der medizinischen Versorgung sowie den hygienischen Bedingungen des jeweiligen Landstrichs begründet. Infektionsbedingte Epilepsien treten in Regionen mit unzureichendem Hygienestandard häufiger auf.

Klassifizierung der Epilepsie

Die Klassifizierung der Epilepsie gestaltet sich schwierig, da die Ausprägung der Krankheit bzw. die Art der Anfälle sehr unterschiedlich sein kann. Die Einteilung in fokal und generalisiert hilft, die vielfältigen Symptome einzelnen Anfallsformen zuzuordnen und eine entsprechende Therapie zu wählen. Besonders im Kindes- und Jugendalter können auch mehrere Anfallstypen gleichzeitig auftreten.

Lesen Sie auch: Kann ein Anfall tödlich sein?

2017 überarbeitete die internationale Liga gegen Epilepsie ihre Klassifikation und Terminologie. Die aktualisierte ILAE- Klassifikation besitzt nunmehr eine dreistufige Grundstruktur [2,8]:

1. Zunächst soll der Anfallstyp bzw. die Anfallsform bestimmt werden. Hier unterscheidet man zwischen generalisiertem, fokalem und unklarem Beginn. Innerhalb der generalisierten Epilepsien wurde die Untergruppe der idiopathisch generalisierten Epilepsien wieder eingeführt. Dazu zählen Absence-Epilepsien des Kindes- und Jugendalters, juvenile myoklonische Epilepsien und Epilepsieformen mit ausschließlich generalisierten tonisch-klonischen Anfällen.

2. Die nächste Stufe betrifft die Art der Epilepsie. Epilepsien und die damit verbundenen Anfälle sind auf eine Vielzahl von Ursachen zurückzuführen. Aktuell werden folgende Ätiologien unterschieden:

   • Strukturelle Ursachen
   • Genetische Ursachen
   • Infektiöse Ursachen
   • Metabolische Ursachen
   • Immunologische Ursachen
   • Unbekannte Ursachen

3. Die dritte Stufe ist die der Epilepsie-Syndrome.

Fokale Epilepsie

Bei dieser Form der Epilepsie geht der epileptische Anfall von einer abgrenzbaren Region (Herd) des Gehirns aus. Dieser kann teilweise anhand der Symptome lokalisiert werden. Da der Ursprung des Anfalls sich auf ein Gehirnhälfte bzw. Gehirnregion beschränkt, sind Symptome wie Muskelzuckungen meist einseitig und auf einen Punkt wie z.B. eine Gesichtshälfte beschränkt. In einigen Fällen können sich die Symptome auch auf andere Körperregionen ausbreiten („Jackson-Anfall“) und die Muskelzuckungen beispielsweise von der Gesichtshälfte auf den Arm übergehen.

Lesen Sie auch: Cortison-Therapie bei Epilepsie im Detail

Komplexe Fokale Anfälle

Bei diesen Anfällen ist der Betroffene zwar bei Bewusstsein, dieses ist allerdings stark verändert („Dämmerattacke“). Hier kann es beispielsweise zu unbewussten leichten bis heftigen Bewegungen des Körpers, Kauen, Schmatzen, zusammenhanglosen verbalen Äußerungen oder auch zu komplexen Handlungen Entkleiden kommen. Der Betroffene hat in diesem Zustand keine Gewalt über sein Handeln und kann sich im Nachhinein nicht mehr an Details des Anfalls erinnern. Automatismen (z.B. Ein einfacher fokaler Anfall kann auch die Aura eines komplex fokalen Anfalls sein.

Symptome komplex-partieller Anfälle

• Aura: epigastrisch, olfaktorisch, „déjà vu","jamais vu", (wird häufig erinnert), Dreamy-state (fremdartges Erleben der Außenwelt, traumhafte Bewußtseinsstörung), Aura wichtig für Anfallsursprung
• Bewußtseinsstörung (mit Amnesie), langsam entwickelnd und sich nach Anfall langsam lösend
• Starrer Blick
• Motorische Handlungen: Nesteln, gestikulieren
• Orale Automatismen: Schmatzen, kauen, lecken, schlucken, u.ä. , mimische Automatismen (als Ausdruck von Gefühlen wie Angst, Wut, Freude, Traurigkeit o.ä.)
• Sprachstörungen: Sprechen, verständliches S: (Hinweis auf nichtdominante Hemisphäre), unverständliches S.
• Halluzinationen (akustisch, visuell)
• Bei Komplex-patiellen Anfällen des Frontalelappens: Vokalisationen (Schreien o.ä.) ausfahrende heftige Bewegungen (Wälzen, sexuelle Bewegungen…), kürzere Dauer, plötzliches Auftreten, gel. Fokal neurologische Defizite bei V.a.

Kryptogene Epilepsie

Wahrscheinlich symptomatische Epilepsie (früher: kryptogene Epilepsie) Die Ursache ist mit den derzeit zur Verfügung stehenden diagnostischen Mitteln nicht auszumachen. Hierbei lässt die Art des Anfalls und die währenddessen auftretenden Symptome keinen Rückschluss auf eine bestimmte Hirnregion zu, von wo aus der Anfall beginnt. Neurologische Tests sind unauffällig und Läsionen nicht nachweisbar. Kryptogene Epilepsien sind unbekannte Epilepsien. Man vermutet einen strukturellen Defekt bei Betroffenen, jedoch konnte diese Vermutung noch nicht bestätigt werden. Auch eine symptomatische Epilepsie wird als Ursache vermutet, da die Symptome oft den Eindruck geben, dass es eine konkrete Ursache geben muss. In vielen Fällen ist keine Ursache erkennbar und die Entstehung ist komplex und vielfältig, es gibt lediglich ein paar Hinweise im Gehirn. Mediziner nennen die Krankheit kryptisch.

Ursachen kryptogener Epilepsie

Neben den zuverlässig differenzierbaren Epilepsien gibt es Formen, deren Ursache (noch) nicht bekannt ist. Eine spezifischere Diagnose als die elektro-klinische Einordnung, etwa als Frontallappenepilepsie, ist bei diesen Patienten nicht möglich. Bislang sind die neurobiologischen Zusammenhänge der Epileptogenese nicht bis ins letzte Detail verstanden. Man weiß allerdings, dass eine neuronale intra- und transzelluläre Übererregung (Hyperexzitabilität) einzelner Nervenzellen, Fehlkoordinationen von Erregung und Hemmung neuronaler Zellverbände, veränderte Zellmembraneigenschaften und eine fehlerhafte Erregungsübertragung synaptischer Netzwerke zu einer abnormen exzessiven neuronalen Entladung führen.

Die dem epileptischen Anfall zugrunde liegenden paroxysmalen Depolarisationsstörungen sind meist auf ein Ungleichgewicht bzw. einer fehlerhaften Verteilung von exzitatorischen und inhibitorischen Neurotransmitterwirkungen zurückzuführen. Dabei spielen die Aminosäuren Glutamat und Aspartat als erregende Neurotransmitter sowie Gamma-Aminobuttersäure (GABA) als hemmende Signalsubstanz eine entscheidende Rolle. Zudem können Neurotransmitter-Synthesestörungen und ein gesteigerter Abbau oder eine Rezeptor-Blockade von GABA-Rezeptoren anfallsauslösend wirken.

Pathologische Veränderungen an spannungsabhängigen Ionenkanälen (Kalium, Natrium, Calcium) beeinflussen ebenfalls die neuronale Erregbarkeit. Für einige dieser Mechanismen wurden inzwischen genetische Ursachen nachgewiesen, zum Beispiel der Defekt am SCN1A-Gen beim Dravet-Syndrom (kodiert für die α-Untereinheit des Natriumkanals) oder ein Gendefekt auf Chromosom 5 bei der juvenilen myoklonischen Epilepsie, der eine Störung am GABA(a)-Rezeptor initiiert [1,10].

Lesen Sie auch: Ein umfassender Leitfaden zur idiopathischen generalisierten Epilepsie

Paroxysmale Depolarisationsshift (PDS) Nach international gängiger Lehrmeinung ist der sogenannte paroxysmale Depolarisationsshift (PDS) als gemeinsamer Nenner der fokalen Epileptogenese anzusehen. Elektrophysiologisch handelt es sich um eine Serie hochfrequenter Aktionspotenziale, die durch eine sich anschließende Hyperpolarisation beendet wird. Auf zellulärer Ebene korreliert der PDS mit interiktalen eleptiformen Signalen (sogenannte Spikes) im EEG. Während eines epileptischen Anfalls wird der PDS in eine anhaltende Depolarisation der Zellen überführt.

Diagnose von Epilepsie

Ausgangspunkt für die Diagnose einer manifesten Epilepsie ist das Auftreten mindestens eines spontanen Anfalls der nicht durch eine unmittelbar vorangegangene erkennbare äußere Ursache ausgelöst wurde. Wichtig bei der Anamneseerhebung sind einerseits Fragen zu familiärer Häufung bzw. zu bestehenden und vorangegangenen Erkrankungen sowie zur Art der Anfälle. Sind Epilepsieerkrankungen auch bei Verwanden bekannt, liegt wahrscheinlich eine angeborene Störung bzw. ein Gendefekt zugrunde. Vorangegangene Erkrankungen bzw. Verletzungen des Gehirns oder auch Komplikationen während Schwangerschaft sowie Geburt verweisen auf eine symptomatische Epilepsie. Zur Charakterisierung der Anfälle sind neben dem Betroffenen selbst auch Aussagen von Anfallszeugen wichtig (insbesondere bei Anfällen mit Bewusstseinseinschränkung).

Diagnostische Verfahren

• Anamnese: Eine detaillierte Patientenbefragung, die Informationen über die Anfallshäufigkeit, -dauer und -charakteristik sammelt. Auch Familienanamnese und Vorerkrankungen sind relevant.
• Neurologische Untersuchungen: Standardisierte Tests zur Überprüfung der neurologischen Funktionen, um mögliche Ursachen der Krampfanfälle zu identifizieren. Hierbei können z.B. Krämpfe? Lähmungen? Sprachstörungen? untersucht werden.
• Elektroenzephalogramm (EEG): Ein Verfahren, das die elektrische Aktivität des Gehirns misst und abnorme Muster, die auf eine Epilepsieform hinweisen, erkennt. Mithilfe der EEG lassen sich die Hirnströme des Patienten messen und eine Epilepsieveranlagung bzw. -erkrankung ableiten. Dabei werden mit Kochsalzlösung getränkte Elektroden an verschiedenen Stellen des Kopfes platziert, die die elektrische Aktivität des Gehirns registrieren. Das elektrische Signal jeder Elektrode wird umgewandelt und als eine Wellenlinie dargestellt. Beim Gesunden lassen sich je nach Bewusstseinszustand vier verschiedene Wellentypen unterscheiden, die Ausdruck der normalen Gehirnfunktionen sind. Beim Epileptiker treten zusätzliche Spitzen (Spikes) und Zacken (Sharp Waves) auf, die auf eine veränderte Gehirnaktivität verweisen. Insbesondere während eines Anfalls sind diese stark ausgeprägt, lassen sich allerdings auch vereinzelt zwischen den Anfällen nachweisen. Bei besonderen Fragestellungen kann neben der normalen EEG-Untersuchung auch ein Langzeit-EEG bzw. ein Video-EEG erstellt werden. Um mögliche Veränderungen gezielt auszulösen, kann der Patient beispielsweise mit Lichtreizen, Schlafentzug oder Hyperventilation provoziert werden.
• Magnetresonanztomographie (MRT): Hochauflösende Bilder des Gehirns, die strukturelle Anomalien wie Tumore, Narbengewebe oder Fehlbildungen sichtbar machen. MRT-Kopf - hochauflösend
• Computertomographie (CT): Eine Methode zur schnellen Erstellung detaillierter Querschnittsbilder des Gehirns, nützlich bei akuten Fällen oder wenn eine MRT nicht verfügbar ist.
• Bluttests: Zur Ausschlussdiagnose von Stoffwechselstörungen oder Infektionen, die Anfälle verursachen könnten.
• Video-EEG-Monitoring: Eine Kombination aus EEG und Videoüberwachung, um Anfälle direkt zu beobachten und deren Verlauf genau zu dokumentieren.

Behandlung von Epilepsie

Die Behandlung von Epilepsie umfasst medikamentöse Therapien, chirurgische Eingriffe und alternative Ansätze wie die Stimulation des Vagusnervs oder die ketogene Diät. Wesentliches Ziel der Ernährungstherapie ist die Abschwächung auftretender Krampfanfälle. Dies ist jedoch nur bedingt erfolgreich. Die Idee, Epilepsie mithilfe einer speziellen Diät zu therapieren, kam bereits in der Antike auf. Frühe Aufzeichnungen des Arztes Hippokrates belegen dessen erfolgreichen Versuch, Epilepsiekranke durch strenges Fasten von ihren Anfällen zu befreien.

Medikamentöse Therapie

Die häufigste Behandlungsmethode umfasst die Einnahme von Antiepileptika, die helfen, Anfälle zu kontrollieren. Die Auswahl des Medikaments sollte stets auch patientenorientiert bzw. am Nebenwirkungsprofil ausgerichtet sein, daher sind die Empfehlungen insbesondere bei Antiepileptika nie allgemeingültig. Die Wahl des Medikaments hängt von der Anfallsform und den individuellen Bedürfnissen der Betroffenen ab. Bekannte Wirkstoffe sind Levetiracetam oder Valproinsäure. Alternativ kann es auch sein, dass der Betroffene nach dem Absetzen anfallsfrei bleibt. Dies geschieht vor allen Dingen, wenn die eigentliche Ursache der Anfälle abgeheilt ist. In anderen Fällen ist das Absetzen der Medikamente nicht möglich. Es hängt immer von der individuellen Situation des Patienten und dessen Anfallsrisiko ab.

Chirurgische Interventionen

Bei Patientinnen und Patienten, die auf Medikamente nicht ausreichend ansprechen, kann die Epilepsiechirurgie in Betracht gezogen werden. Bei einer fokalen Epilepsie, die nicht oder nur unzureichend auf eine medikamentöse Therapie anspricht, kann die auslösende Hirnregion auch vollständig oder teilweise operativ entfernt werden (resektive Verfahren). Dabei ist eine sorgfältige Lokalisation der betroffenen Region mittels EEG notwendig. Eine Anfallsfreiheit ist allerdings nur möglich, wenn die Funktion des Areals eine vollständige Entfernung des betroffenen Gehirngewebes erlaubt. Sind unverzichtbare Regionen wie etwa das Sprachzentrum betroffen, kann ein Eingriff lediglich zu einer Milderung der Anfälle führen.

Ketogene Diät

In den 1920ern erfuhr die Idee, Epilepsie durch Fasten zu behandeln, aufgrund mangelnder Antiepileptika eine Renaissance. Der amerikanische Arzt Conklin beispielsweise unterzog seine Patienten einer bis zu 25 Tagen anhaltenden Fastenkur und konnte bei 90 % der unter 10-Jährigen eine Heilung erzielen. Die Erfolgsrate bis zum Erwachsenenalter lag immerhin noch bei 50 %. Untersuchungen zum möglichen Wirkmechanismus des Fastens, führten Wissenschaftler zum Schluss, dass die beim Fasten durch Abbau von Körperfettreserven entstehenden Ketonkörper sich positiv auf die Krankheit auswirken würden. Ausgehend von dieser Schlussfolgerung entwickelte der amerikanische Arzt Russel Wilder eine ketogene Diät, welche durch Zufuhr hoher Fettmengen die Bildung von Ketonkörpern ermöglicht, ohne dass der Patient fasten muss. Die nach dem US-amerikanischen Kardiologen Robert Atkins benannte Diät zeichnet sich durch einen hohen Fett- sowie Eiweißanteil und einen niedrigen Kohlenhydratgehalt aus.

Weitere Therapieansätze

• Mithilfe eines elektrischen Stimulators innerhalb der Brustwand können elektrische Ströme entweder in festen Intervallen oder durch den Betroffenen in Erwartung eines Anfalls selbst abgegeben werden.
• Psychotherapie

Leben mit Epilepsie

Die Symptome der unterschiedlichen Epilepsieformen variieren stark. Das klinische Bild richtet sich nach der Lokalisation und dem Ausmaß der neuronalen Fehlerregung sowie nach der Art des Anfallgeschehens. Möglich sind Parästhesien auf der Haut (Parietallappenanfälle), orale Automatismen wie Schmatzen und Kauen (Temporallappenanfälle), visuelle Halluzinationen (Okzipitallappenanfälle) oder komplexe Anfallsbewegungen (frontale Anfälle) und Mischbilder.

Die ILAE unterscheidet grundsätzlich zwischen Anfällen mit fokaler, generalisierter oder unbekannter Ausbreitung. Darüber hinaus werden diese in Formen mit motorischen und nicht-motorischen Bewegungsstörungen eingeteilt. Bei fokal beginnenden Anfällen wird zusätzlich unterschieden, ob der Patient bei Bewusstsein ist oder nicht. Fokale und generalisierte Anfälle können einzeln (inklusive mehrerer fokaler oder generalisierter Ereignisse) oder zusammen auftreten.

Patientenaufklärung

• Fahrtauglichkeit
• Arbeitstätigkeit
• Lebensführung

tags: #kryptogene #epilepsie #mit #komplex #fokalen #anfällen