Der Nervus trigeminus, auch bekannt als fünfter Hirnnerv (V), ist der größte Hirnnerv und gehört zur Gruppe der gemischt sensorisch-motorischen Nerven. Er ist einer der wichtigsten Nerven des menschlichen Körpers und spielt eine entscheidende Rolle bei der sensorischen und motorischen Funktion des Gesichts. Der Nervus trigeminus wird auch als Drillingsnerv bezeichnet und ist der stärkste aller Hirnnerven.
Anatomie des Nervus trigeminus
Der Nervus trigeminus entspringt aus dem Pons, einem Teil des Hirnstamms, und teilt sich in drei Hauptäste auf, die sich von seinem Ursprung im Gehirn aus in verschiedene Gesichtsregionen erstrecken. Diese Äste innervieren verschiedene Bereiche des Gesichts und tragen die Namen Nervus ophthalmicus (V1), Nervus maxillaris (V2) und Nervus mandibularis (V3). Sie verzweigen sich im weiteren Verlauf in weitere feine Unteräste mit jeweils eigener Funktion.
Noch im Schädel gibt der Nervus ophthalmicus einen Ramus meningeus recurrens ab, der sich letztlich zwischen den Durablättern aufzweigt. Im weiteren Verlauf in Richtung Fissura orbitalis superior verzweigt sich der Nervus ophthalmicus in die drei Endäste: N. lacrimalis, N. frontalis und den N. nasociliaris.
Der Nervus maxillaris entspringt aus dem mittleren Teil des Ganglion trigeminale und verläuft durch die Schädelhöhle.
Der Nervus mandibularis entspringt aus dem unteren Teil des Ganglion trigeminale und verläuft als dritter und stärkster Ast des Nervus trigeminus durch die Schädelhöhle. Nachdem der Hauptstamm des Nervus mandibularis den Schädel verlassen hat, teilt er sich in seine weiteren Äste auf.
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Entwicklung des Nervus trigeminus
Der Nerv entsteht aus den neutralen Ektodermzellen, die sich entlang der Neuralleiste differenzieren. Während der Entwicklung wandern diese Zellen in den Kopfbereich und bilden dort das Ganglion trigeminale, das den Ursprung des N. trigeminus darstellt. Das Ganglion trigeminale differenziert sich in sensorische Ganglienzellen, die später die Zellkörper der sensiblen Fasern des N. trigeminus bilden. Im Laufe der embryonalen Entwicklung differenzieren sich die verschiedenen Äste des Nervus trigeminus aus dem Ganglion trigeminale und nehmen ihre charakteristischen Wege entlang der Schädelbasis und des Gesichtsschädels.
Funktion des Nervus trigeminus
Der Nervus trigeminus führt sowohl sensible als auch motorische Fasern. Dadurch ermöglicht er die Wahrnehmung von Berührung, Temperatur, Schmerz und Druck im Gesichtsbereich sowie die Steuerung des Kauens, Sprechens und des Schluckens. Der Nervus trigeminus ist hauptsächlich für die Wahrnehmung von Berührung, Schmerz, Temperatur und Druck im Gesichtsbereich verantwortlich. Neben seiner sensorischen Funktion besitzt der Nervus trigeminus auch motorische Fasern, die unter anderem die Kaumuskulatur steuern. Zusätzlich ist der Nervus trigeminus an verschiedenen Reflexen beteiligt, die Schutzmechanismen für das Gesicht bieten. Beispielsweise löst der Nervus trigeminus den Lidschlussreflex aus, der das Auge vor Schäden durch Fremdkörper oder starke Reize schützt.
Sensorische Innervation
Die drei Äste des Nervus trigeminus versorgen verschiedene Bereiche des Gesichts sensibel:
- Nervus ophthalmicus (V1): Innerviert sensibel die Hirnhäute der vorderen und mittleren Schädelgrube, die Haut der Stirn- und Augenregion, die obere Augenlidhaut, die Stirnhaut, die vordere Kopfhaut, die Cornea, die Nasenoberseite und Teile der Nasenschleimhaut.
- Nervus maxillaris (V2): Innerviert sensibel die Hirnhäute der vorderen und mittleren Schädelgrube, die Haut der Schläfen- und Stirnregion, Unterlider, Oberlippe, Nase, obere Zahnreihe und Teile des Gaumens.
- Nervus mandibularis (V3): Innerviert sensibel die Schädelhäute im mittleren Schädelbereich, die Haut, Schleimhaut, die Zähne und den Halteapparat der Unterkieferregion, die Haut vor dem Ohr und der Schläfe sowie den Gehörgang und das Trommelfell.
Die Versorgungsgebiete der drei sensorischen Anteile sind Nn. ophthalmicus I, maxillaris II, mandibularis III. Der Nervus trigeminus versorgt sensibel mit drei Ästen das Gesicht: Stirn- und Hornhaut, Wange und Oberlippe, obere und untere Zähne.
Motorische Innervation
Der Nervus mandibularis (V3) führt auch motorische Fasern, die die Kaumuskulatur innervieren. Dazu gehören der Musculus masseter, der Musculus temporalis, der Musculus pterygoideus medialis und der Musculus pterygoideus lateralis. Diese Muskeln sind für das Kauen, Sprechen und Schlucken unerlässlich. Der Nervus trigeminus steuert die Motorik des Kauens oder Schluckens. Motorisch versorgt er die Kaumuskeln.
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Kerngebiete des Nervus trigeminus
Der Nervus trigeminus hat seine Ursprünge in verschiedenen Kerngebieten im Gehirn. Die sensorischen Fasern des N. trigeminus leiten ihre Signale zum Großteil zum sensiblen Kerngebiet des Trigeminusnervs, dem sogenannten Trigeminuskern. Der Nucleus principalis (oder Nucleus spinalis) des Trigeminuskerns empfängt sensorische Informationen aus den Bereichen der Haut und Schleimhaut des Kopfes, während der Nucleus mesencephalicus den propriozeptiven Input der Kaumuskulatur und des Kiefergelenks verarbeitet.
Klinische Bedeutung
Verletzungen oder Störungen der Struktur des Nervus trigeminus können zu einer Reihe von klinischen Symptomen und Beschwerden führen. Leitsymptome der Trigeminusläsion sind Sensibilitätsstörungen, Schmerzen und bei Beteiligung der motorischen Anteile Paresen der Kaumuskulatur. Sensibilitätsstörungen im Gesichtsbereich können hervorgerufen werden durch Läsion der Trigeminuskerngebiete, der sensiblen Wurzel, des Ganglion Gasseri oder der sensiblen Endäste. Während periphere Trigeminusläsionen zu bandförmigen Gefühlsstörungen im Versorgungsgebiet des jeweiligen Trigeminusastes führen, ist die zentrale Repräsentation des N. trigeminus zwiebelschalenförmig um den Mund herum angeordnet. Bei Läsionen des rostralen mesenzephalen Kerngebietes überwiegt die Hypästhesie, bei Schädigung des spinalen Kerngebietes die Beeinträchtigungen von Schmerz- und Temperaturempfinden.
Da die Afferenzen des Kornealreflexes über den N. trigeminus laufen, kommt es in typischer Weise bei einer zentralen Trigeminusläsion oder einer Läsion des N. ophthalmicus zu einer Abschwächung des ipsilateralen Kornealreflexes. Die Efferenz dieses Reflexes läuft über den N. facialis. Die Auslösung erfolgt durch Berühren der Kornea von seitlich mit einem Haar oder feinen Gegenstand. Um Verwechslungen mit dem optischen Schutzreflex zu vermeiden, sollte die Kornea über der Pupille nicht berührt oder verdeckt werden.
Der motorische Trigeminusausfall bedingt eine Parese der Kaumuskulatur, wobei es bei Mundöffnung durch das Überwiegen der Pterygoidei der Gegenseite zu einer Abweichung des Unterkiefers zur gelähmten Seite kommt. Die Parese der Mm. masseter und temporales lässt sich beim willkürlichen Kauen gut tasten - im Verlauf resultiert eine Atrophie.
Neben dem Kornealreflex spielen im klinischen Alltag als pontine Reflexe der Masseterreflex und der Blinkreflex eine Rolle. Bei entspannter Kaumuskulatur führt ein Beklopfen des Kinns zu einer Kontraktion der Masseteren. Der Reflexbogen verläuft über propriozeptive Afferenzen zum mesenzephalen Nukleus und von dort zum motorischen Kern des V. Hirnnerven im mittleren Ponsbereich. Der Blinkreflex wird ausgelöst durch Beklopfen der Glabella. Die Afferenzen gelangen zur Brücke und führen über den N. facialis als Efferenz zur Kontraktion des M. orbicularis oculi beidseits. Sowohl der Masseterreflex als auch der Blinkreflex können in der neurophysiologischen Diagnostik genutzt werden, um Hirnstammläsionen zu detektieren und bei Sensibilitätsstörungen im Gesichtsbereich die organische Genese zu belegen.
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Trigeminusneuralgie
Eine häufige Störung ist die Trigeminusneuralgie, die durch plötzliche und starke Schmerzattacken im Versorgungsgebiet des Nervs gekennzeichnet ist. Diese Schmerzattacken können durch normale Alltagsaktivitäten wie Sprechen, Essen oder sogar leichte Berührungen ausgelöst werden. Das wichtigste Krankheitsbild des N. trigeminus ist die Trigeminusneuralgie mit einer Inzidenz von 4-13/100.000 Personen und Jahr, wobei besonders Personen jenseits des 50. Lebensjahres und Frauen häufiger als Männer betroffen sind. Charakteristischerweise betreffen die sekundenlang einschießenden Schmerzattacken den zweiten und/oder dritten Trigeminusast, und sie werden durch bestimmte Bewegungen oder Berühren von Haut-/Schleimhautarealen des sensiblen Versorgungsgebietes (Triggerpunkte) ausgelöst. Die idiopathische Form des höheren Lebensalters zeigt ein saisonal gehäuftes Auftreten mit monate- und jahrelangen freien Intervallen; sie wird auf einen pathologischen Gefäß-Nerv-Kontakt im Bereich des Hirnstammes zurückgeführt.
Bei Versagen einer medikamentösen Monotherapie mit Carbamazepin, Lamotrigin, Pimozid oder Baclofen können die Substanzen auch mit Pregabalin oder Gabapentin kombiniert werden. Neben Carbamazepin können auch Oxcarbazepin oder Eslicarbazepin versucht werden. Misoprostol ist zur Behandlung der Trigeminusneuralgie bei multipler Sklerose wirksam. Schließlich kommt eine Behandlung mit Botulinumtoxin in Frage. Neurochirurgische Behandlungsoptionen sind die Operation nach Jannetta und die Thermokoagulation. Der Langzeiteffekt der mikrovaskulären Dekompression ist günstig; der Eingriff ist auch jenseits des 65. Lebensjahres vertretbar. Eine Alternative stellt die Gamma-Knife-Radiochirurgie mit Dosen bis 89 Gy dar.
Ist der erste Trigeminusast mitbetroffen oder tritt eine Trigeminusneuralgie vor dem 50. Lebensjahr auf, so ist an eine symptomatische Genese zu denken: Die wichtigsten Ursachen sind Demyelinisierung (multiple Sklerose, ggf. auch Morbus Böck, Kollagenosen), Tumoren der Schädelbasis (z. B. Akustikusneurinom), Erkrankungen der Zahnwurzeln und Zahnextraktionen. Fast kein Krankheitsbild wird so häufig zu unrecht angenommen. Starker Intensität im Versorgungsgebiet eines oder mehrerer Trigeminusäste. Diese Schmerzattacken sind auslösbar über Triggerzonen oder mechanisch bei Kauen, Sprechen, Essen, etc. Schmerzfreiheit zwischen den Attacken. Sie geht auf einen pathologischen Gefäß-Nervenkontakt zurück. Patienten unter 40 Jahren, am häufigsten im Rahmen einer Multiplen Sklerose vor. Bereich vorhandenen Gefühlsstörungen. Ca. Trigeminusneuralgie. Diese Erkrankung tritt unter MS-Patienten damit häufiger als in der Normalbevölkerung auf. Glossopharyngeusneuralgie - Neuralgie des N.
Weitere Störungen
Weitere Störungen können Taubheitsgefühle, Kribbeln oder Sensibilitätsverlust in den versorgten Bereichen des Gesichts umfassen. Muskelatrophie oder Schwäche in der Kaumuskulatur kann zu Schwierigkeiten beim Kauen und Schlucken führen. Wenn Sensibilitätsstörungen mit oder ohne Dauerschmerzen (keine neuralgiformen Schmerzattacken!) vorliegen, so handelt es sich um eine Trigeminusneuropathie. Bei dieser lassen sich typischerweise im Rahmen der neurologischen klinischen Untersuchung umschriebene Sensibilitätsstörungen dokumentieren, die neurophysiologischen Zusatzuntersuchungen zeigen pathologische Befunde. Zu den häufigsten Ursachen zählen Herpesinfektionen (Zoster segmentalis, Herpes simplex), Teilläsionen nach zahnärztlichen Behandlungen (N. mentalis), traumatische Läsionen und Tumoren.
Die idiopathische Trigeminusneuropathie macht stets den Ausschluss eines Tumors (MRT), einer Entzündung (Lumbalpunktion, BSG, ANA und ENA) und je nach Lokalisation von HNO-ärztlichen oder zahnärztlichen Erkrankungen erforderlich. Bei persistierenden Sensibilitätsstörungen und Schmerzen sind MRT-Kontrollen in halbjährlichen Abständen erforderlich, um ein Trigeminusschwannom mit sehr langsamem Wachstum nicht zu übersehen. Während dieses Krankheitsbild in unseren Breiten sehr selten ist, dürfte weltweit die Lepra häufigste Ursache von Sensibilitätsstörungen im Gesichtsbereich sein. Die idiopathische Trigeminusneuropathie muss abgegrenzt werden von funktionellen Sensibilitätsstörungen im Gesichtsbereich, welche sich nicht an anatomische Grenzen halten, oft von einem atypischen Gesichtsschmerz begleitet sind und normale neurophysiologische Befunde aufweisen.
Wenn motorische Trigeminusausfälle vorliegen, so muss stets in erster Linie an ein Tumorleiden gedacht werden. Nur sehr selten sind die motorischen Trigeminusfasern bei der idiopathischen Trigeminusneuropathie mitbetroffen. Obwohl bekannt ist, dass die Sensibilitätsstörungen dieses Krankheitsbildes oft persistieren, sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen erforderlich, um andere Ursachen (Trigeminusschwannom, rheumatologische Erkrankungen) nicht zu übersehen. Eine wirksame Therapie der Trigeminusneuropathie ist nicht bekannt - wichtig ist bei Miteinbeziehung des N.
Diagnostik
Die Diagnose einer Schädigung des Nervus facialis erfolgt in der Regel durch eine klinische Untersuchung des Gesichts sowie eine neurologische Untersuchung. Bei Letzterer prüft man in erster Linie die Beweglichkeit und die Sensibilität des Gesichts.
Therapie
Die Therapie der Trigeminusneuralgie erfolgt meistens konservativ, in manchen Fällen ist eine mikrovaskuläre Dekompression nach Jannetta notwendig. Vor der Behandlung steht die gründliche Diagnose, einschließlich neurologischer Untersuchungen. Eingriffe ohne eindeutige Indikation, die sich anschließend als überflüssig erweisen, verursachen unnötige Kosten und körperliche Beschwerden für den Patienten. Dazu bleiben sie nicht nur einfach erfolglos, sondern können die Neuralgie sogar verstärken. Welches sich die Neuralgien des Drillingsnervs häufig legen. Eine sorgfältige Überprüfung der Arterie kann ebenfalls notwendig sein. Hierbei kommen erprobte Behandlungsmethoden wie Gebisssanierungen, die auch operativ durchgeführt werden können, Wurzelspitzenresektionen sowie Parodontose- und Zahnfleischspezialbehandlungen zur Behebung des Problems infrage.
Beim Zähneknirschen helfen individuell angepasste und nachts zu tragende Aufbiss-Schienen hervorragend, eventuell begleitet von psychotherapeutischen Maßnahmen, um eine langfristige Schädigung der Zähne zu vermeiden. Um die intensiven Schmerzen in den Griff zu bekommen, empfiehlt es sich weiterhin, Zugluft und extremen Kälteeinfluss im Gesicht zu vermeiden. Im Winter ist es ratsam, die Gesichtshaut niemals ohne geeignete Hautschutzcreme der kalten Luft auszusetzen.
Differenzialdiagnose von Trigeminusläsionen
| Lokalisation | Ursache |
|---|---|
| Mesenzephales Kerngebiet (Hypästhesie) | Hirninfarkt, Tumor, multiple Sklerose, Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen (NMOSD), Syringobulbie, Blutung, Enzephalitis |
| Spinales Kerngebiet (Hypalgesie, Thermhypästhesie) | Tumor, Hirninfarkt, Nucleus-pulposus-Prolaps, Syringobulbie, Blutung, multiple Sklerose, kongenital |
| Kleinhirn-Brücken-Winkel/ hintere Schädelgrube | Tumor (Akustikus-, Trigeminusschwannom, Meningeom, Dermoid), Meningitis, Gefäßkontakt (Trigeminusneuralgie), Granulom, Aneurysma (Kleinhirnarterie, A. basilaris), kraniozervikale Anomalien |
| Felsenbeinspitze (Gradenigo) | Tumor, Entzündung, Granulom |
| Schädelbasis | HNO-Tumoren, Metastasen (Garcin-Syndrom), Trauma, Numb-chin-Syndrom, zahnärztliche Eingriffe, Weisheitszahn, Metastase (nur N. mandibularis), Sinus cavernosus (nur N. ophthalmicus), Aneurysma (A. |