Die Behandlung geriatrischer Patienten in der Orthopädie gewinnt aufgrund der demografischen Entwicklung zunehmend an Bedeutung. Vor allem in der Endoprothetik ist mit dramatisch steigenden Patientenzahlen zu rechnen. Doch die klinische Versorgung älterer Patienten in der elektiven Orthopädie weist im Vergleich zur Alterstraumatologie einige Unterschiede auf. Etwa die Hälfte der Weltbevölkerung im Alter von 65 Jahren und älter ist von einer Arthrose betroffen. Die Prävalenz der Osteoarthrose nimmt mit dem Alter unaufhaltsam zu, da die Erkrankung nicht reversibel ist. Cox- und Gonarthrosen sind Hauptursachen für eingeschränkte Mobilität, insbesondere bei älteren Menschen. Für sie stellen orthopädische Operationen oft die einzige Möglichkeit zur Wiedererlangung der Mobilität und Steigerung der Lebensqualität dar. Trotz neuerer Operationstechniken haben ältere Patienten, insbesondere ≥ 80 Jahre, ein erhöhtes Komplikations- und Mortalitätsrisiko bei solchen Eingriffen.
Einführung
Mit zunehmendem Alter steigt die Wahrscheinlichkeit für Gelenkverschleiß, insbesondere im Knie. Ein künstliches Kniegelenk (Knie-TEP) kann hier Abhilfe schaffen und die Lebensqualität deutlich verbessern. Jedoch birgt ein solcher Eingriff, insbesondere bei älteren Patienten mit Begleiterkrankungen wie Alzheimer, spezifische Risiken, die sorgfältig abgewogen werden müssen. Dieser Artikel beleuchtet die potenziellen Risiken und Komplikationen eines künstlichen Kniegelenks bei Alzheimer-Patienten und bietet eine umfassende Betrachtung der Thematik.
Demografischer Wandel und Zunahme von Arthrose
Die steigende Lebenserwartung führt zu einer Zunahme älterer Menschen, was wiederum die Zahl der Arthrose-Erkrankungen und den Bedarf an endoprothetischen Eingriffen erhöht. Eine Erhebung des statistischen Bundesamtes zeigt, dass ein erheblicher Teil der Bevölkerung bereits älter als 65 Jahre ist. Die Gruppe der über 80-Jährigen wächst überproportional im Vergleich zur Gesamtbevölkerung. Angesichts der Häufigkeit von Hüft- und Kniearthrosen wird eine Welle von endoprothetischen Eingriffen auf die orthopädische Chirurgie zukommen. Arthrose wird zum wachsenden Problem: ein Großteil der Patienten, die hierzulande orthopädisch behandelt werden, haben eine Kniegelenksarthrose, gefolgt von Hüftgelenksarthrose. Nach einer Erhebung leiden über siebzigjährige Frauen häufiger an Gelenksarthrose irgendeiner Art.
Risikofaktoren bei älteren Patienten
Neben dem unabhängigen Risikofaktor Alter und der damit verbunden erhöhten Vulnerabilität zeichnen sich diese Patienten oftmals durch Multimorbidität, Immobilität, Polypharmazie und Frailty aus. Weiter sind Besonderheiten durch eine Niereninsuffizienz sowie Aspekte in der perioperativen Anwendung von Antikoagulanzien häufig zu beachten. Bisher noch zu wenig Beachtung wird den modifizierbaren Risikofaktoren geschenkt. Hierzu zählen v. a. Anämie, Malnutrition, Adipositas, Nikotinabusus sowie ein insuffizient eingestellter Diabetes mellitus. Ein weiterer vielversprechender Ansatz in der Risikostratifizierung scheint die Erfassung des Frailty-Syndroms zu sein. Zusammenfassend kann Frailty als mehrdimensionales geriatrisches Syndrom, das durch den Verlust individueller Reservekapazitäten und eine erhöhte Anfälligkeit für interne und externe Stressoren gekennzeichnet ist, beschrieben werden. Ein Zusammenhang zwischen Frailty und schlechten Ergebnissen nach Gelenkersatz konnte bereits nachgewiesen werden. Gebrechliche Patienten zeigten höhere Komplikationsraten nach Hüft- und Knie-TEP. Auch in anderen Bereichen der Orthopädie, beispielsweise bei Wirbelsäuleneingriffen ist das Frailty-Syndrom Prädiktor für unerwünschte Ereignisse. Modifizierbare Risikofaktoren können im Rahmen der Operationsvorbereitung erkannt und optimiert werden. Hier unterscheidet sich der geriatrische Patient mit elektiver Operation in der Orthopädie vom alterstraumatologischen Patienten essenziell, bei welchem aus Zeitgründen eine präoperative Optimierung nur bedingt möglich ist. Jedoch wird diese „diagnostische Lücke“ im klinischen Alltag bisher kaum adressiert. Es existieren weder adäquates Screening zur Erkennung eines „geriatrischen Patienten“ für elektive orthopädische Eingriffe, noch findet eine präoperative geriatrische Mitbeurteilung oder gar ein präoperatives geriatrisches Assessment routinemäßig statt. Jedoch konnten bereits Harari et al. zeigen, dass genau jene präoperativen Aspekte in Kombination mit einem orthogeriatrischen Co-Management postoperativ zu einem deutlich besseren Outcome bei elektiven orthopädischen Eingriffen führen können. So wiesen diese Patienten signifikant weniger postoperative Komplikationen, ein deutlich besseres funktionelles Ergebnis sowie eine um mehrere Tage verkürzte Hospitalisierungsdauer auf.
Multimorbidität und Polymedikation
Gerade ältere Patienten weisen häufig eine Vielzahl von Begleiterkrankungen (Multimorbidität) auf und nehmen mehrere Medikamente gleichzeitig ein (Polymedikation). Dies erhöht das Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Komplikationen im Zusammenhang mit der Operation. In einer Studie wiesen fast 80 % der untersuchten Patienten bei Aufnahme zur Operation eine Polymedikation auf. Im Durchschnitt wurden verschiedene Medikamente eingenommen. Fast alle Patienten nahmen mindestens ein Analgetikum ein, und ein erheblicher Teil benötigte Thrombozytenaggregationshemmer oder eine orale Antikoagulation. Bei Überprüfung der häuslichen Medikation konnte bei einem erheblichen Teil der Patienten eine potenziell inadäquate Medikation (PIM) festgestellt werden, wobei nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) besonders häufig zur Langzeittherapie eingenommen wurden.
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Frailty-Syndrom
Das Frailty-Syndrom, gekennzeichnet durch den Verlust individueller Reservekapazitäten und eine erhöhte Anfälligkeit für Stressoren, ist ein wichtiger Risikofaktor für schlechte Ergebnisse nach Gelenkersatz. Gebrechliche Patienten zeigen ein hohes Maß an Multimorbidität und ein erhöhtes kardiovaskuläres Risikoprofil. Mobilitätseinschränkungen und ein verminderter SPPB-Score sind häufige Begleiterscheinungen. Ein hoher Anteil der Patienten präsentiert sich in einem vor- oder sogar gebrechlichen Status, was mit den Ergebnissen des European Project on Osteoarthritis (EPOSA) übereinstimmt, die eine klare Assoziation von Arthrose mit Frailty zeigen konnten.
Alzheimer-Erkrankung als zusätzlicher Risikofaktor
Alzheimer-Patienten stellen eine besondere Herausforderung dar. Die kognitiven Einschränkungen können die Operationsvorbereitung, die postoperative Betreuung und die Rehabilitation erschweren.
Erschwerte Operationsvorbereitung
Die Fähigkeit, Anweisungen zu verstehen und zu befolgen, kann bei Alzheimer-Patienten beeinträchtigt sein. Dies erschwert die präoperative Aufklärung und die Vorbereitung auf den Eingriff.
Postoperative Betreuung
Nach der Operation benötigen Patienten eine intensive Betreuung, um Komplikationen wie Infektionen, Stürze oder ein Delir zu vermeiden. Alzheimer-Patienten sind aufgrund ihrer kognitiven Defizite und ihrer erhöhten Anfälligkeit für Verwirrtheit besonders gefährdet.
Rehabilitation
Die Rehabilitation nach einer Knie-TEP ist ein wichtiger Bestandteil des Behandlungserfolgs. Alzheimer-Patienten können jedoch Schwierigkeiten haben, sich an Übungen zu erinnern und diese korrekt auszuführen.
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Komplikationen nach Knie-TEP bei geriatrischen Patienten
Rein quantitativ betrachtet, traten die meisten Komplikationsereignisse im direkten postoperativen Verlauf, innerhalb der ersten Tage nach Gelenkersatz auf. Ein Großteil der Ereignisse innerhalb dieses Erfassungszeitraumes belief sich auf „Minor“-Komplikationen, ein geringerer Teil waren „Major“-Komplikationen mit Interventionsbedarf oder letalem Ausgang. Innerhalb der beiden weiteren Beobachtungszeiträumen sank die Komplikationsrate deutlich. Jedoch traten auch später weitere „Major“-Komplikationen auf. Bei den meisten Komplikationsereignissen handelte es sich um Elektrolytstörungen. Es kam auch häufiger zu Stürzen, postoperativen Delir und anderen Komplikationen. Das Patientengut zeigt ein hohes Maß an Multimorbidität und ein hohes kardiovaskuläres Risikoprofil. Ebenso präsentierten sich viele Patienten in einem vor- oder sogar gebrechlichen Status.
Orthogeriatrisches Co-Management
Ein vielversprechender Ansatz zur Verbesserung der Ergebnisse nach Knie-TEP bei älteren Patienten ist das orthogeriatrische Co-Management. Hierbei arbeiten Orthopäden und Geriater interdisziplinär zusammen, um die Patienten vor, während und nach der Operation optimal zu betreuen. Erste Ergebnisse deuten auf eine erhebliche Risikoreduktion postoperativer Komplikationen durch ein solches Co-Management hin. Im Rahmen einer randomisierten kontrollierten Studie wird der Effekt eines orthogeriatrischen Co-Management-Modells, bestehend aus Screening, umfassendem präoperativen geriatrischen Assessment, präoperativer Intervention, Fast-Track-Prinzip und multimodaler perioperativer Versorgung im orthogeriatrischen Team im Vergleich zur orthopädischen Standardversorgung bei geriatrischen Patienten in der elektiven, primären Hüft- und Kniegelenkendoprothetik untersucht.
Alternativen zur Knie-TEP
Bevor eine Knie-TEP in Erwägung gezogen wird, sollten alle konservativen Behandlungsmethoden ausgeschöpft werden. Dazu gehören:
- Physiotherapie: Kräftigung der Muskulatur und Verbesserung der Beweglichkeit
- Schmerzmittel: Linderung von Schmerzen und Entzündungen
- Injektionen: Hyaluronsäure oder Kortison zur Verbesserung der Gelenkfunktion
- Gewichtsreduktion: Entlastung des Kniegelenks
- Orthopädische Hilfsmittel: Schuheinlagen oder Bandagen zur Stabilisierung des Gelenks
Das "richtige" Alter für ein Kunstgelenk
Ausschlaggebend für ein zufriedenstellendes Operationsergebnis in hohem Alter ist heute vorrangig die körperliche und geistige Verfassung, weniger das Geburtsdatum. Durch Fortschritte in Intensivmedizin und OP-Techniken könnten mittlerweile auch große Operationen bei rüstigen Patientinnen und Patienten im fortgeschrittenen Alter mit vergleichbaren Ergebnissen durchgeführt werden wie bei jungen, erläutert Perka. Hier greifen altersspezifische chirurgische Operations-Konzepte mit altersmedizinischer, geriatrischer, Begleitung. Dazu gehören der Schutz vor Auskühlung während der Operation ebenso wie kontrollierte Flüssigkeitsgabe. Auch Schlüssellochchirurgie statt offener Operation und optimal angepasste Narkosen schonen die Betroffenen. Eine gute Vorbereitung auf die OP hilft, die Risiken in den Griff zu bekommen und das Ergebnis zu verbessern.
Knieprothesen bei jüngeren Patienten
Vor einigen Jahrzehnten kam ein künstlicher Gelenkersatz fast ausschließlich für Menschen über einem gewissen Alter infrage, typischerweise bei fortgeschrittener Arthrose. Doch mittlerweile zeigt sich ein anderer Trend: Immer öfter lassen sich auch jüngere Patientinnen und Patienten ein Hüft-TEP, Knie-TEP oder Schlittenprothese einsetzen, wenn starke Schmerzen und Bewegungseinschränkungen keine anderen Lösungen mehr zulassen. In einer immer aktiveren Gesellschaft, in der Berufstätigkeit, Sport und Lebensqualität eine entscheidende Rolle spielen, rückt die Frage nach dem richtigen Zeitpunkt für einen dauerhaften Gelenkersatz zunehmend in den Vordergrund.
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Wann ist ein Gelenkersatz im jungen Alter sinnvoll
Moderne orthopädische Leitlinien legen zunehmend Wert auf das tatsächliche Leidensbild und die Funktionsfähigkeit anstelle des bloßen Lebensalters. Über einen künstlichen Gelenkersatz wird dann ernsthaft nachgedacht, wenn konservative Therapien bereits ausgeschöpft sind. Dies schließt Physiotherapie, Schmerzmittel, Injektionen, das Tragen von Orthesen und bei Bedarf eine Gewichtsreduktion ein. Werden Alltagsaktivitäten wie Gehen, Treppensteigen oder längeres Sitzen nahezu unmöglich oder treten bereits Ruheschmerzen auf, spricht dies für eine ausgeprägte Gelenkpathologie. Auch bildgebende Verfahren liefern Hinweise auf das Ausmaß einer Arthrose. Wenn soziale, familiäre und berufliche Bereiche unter den Einschränkungen leiden, kann ein künstliches Gelenk auch in relativ jungen Jahren zum echten Gewinn werden.
Was junge Patientinnen und Patienten nach der OP beachten müssen
Der Einsatz einer Endoprothese bedeutet nicht nur eine Operation, sondern vielmehr eine neue Chance auf schmerzfreie Bewegung und mehr Lebensqualität. Gerade jüngere Menschen wollen häufig wieder leistungsfähig sein, etwa im Job, in der Familie oder beim Sport. Die Nachsorge und Rehabilitation spielen daher eine entscheidende Rolle. Hierzu gehören beispielsweise eine strukturierte Physiotherapie, ein individuell abgestimmtes Trainingsprogramm und eine angepasste Alltagsplanung.
Erfahrungen von Patienten mit einem künstlichen Kniegelenk
Etwa 80 Prozent der Patienten mit Knieprothese erleben eine Verbesserung ihrer Lebensqualität durch ein neues Knie. Sie haben also deutlich weniger oder gar keine Schmerzen mehr. Außerdem sind sie im Alltag wieder mobiler und können sogar wieder sportliche Aktivitäten aufnehmen. Allerdings geht mit dem künstlichen Kniegelenk auch eine gewisse Einschränkung der Beweglichkeit einher. Insbesondere gekoppelte Knie-TEPs ermöglichen nicht die gleichen Bewegungen wie ein natürliches Knie. Die modernen Knieprothesen versuchen zwar mehr und mehr, die natürlichen Bewegungsumfänge zu imitieren, dennoch kann sich das neue Knie am Anfang unter Umständen ungewohnt anfühlen. Dennoch haben die meisten Patienten mit Arthrose vor der Operation durch die starken Schmerzen so starke Einschränkungen in ihrer Beweglichkeit, dass nach der Knieprothese-OP trotz eines möglicherweise ungewohnten Gefühls die Lebensqualität deutlich steigt.
Gibt es eine Altersobergrenze für ein neues Knie?
Eine Altersobergrenze für die Knieprothese gibt es nicht. Im Gegenteil operieren Ärzte eher ungern Patienten unter 60 Jahren. Bei dieser Patientengruppe ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass die Knieprothese im Laufe des Lebens wieder verschleißt und eine Erneuerung notwendig ist. Patienten mit vielen Vorerkrankungen und extremem Übergewicht sowie einer geringen Lebenserwartung werden meist nicht operiert.
Maßnahmen zur Verlängerung der Haltbarkeit einer Knieprothese
Wenn Sie einen Angehörigen mit Knieprothese pflegen oder selbst eine Knieprothese haben, tragen folgende, funktionserhaltende Maßnahmen für das Kniegelenkersatz bei:
- Regelmäßige Krankengymnastik oder Seniorensport, Durchführung der Übungen auch zu Hause
- Vermeidung von schwerer körperlicher Arbeit und dem Heben von Lasten
- Beugung im Knie nicht über 90°
- Anpassung des Schuhwerks, flache Absätze und gegebenenfalls weiche Sohlen
- Gute Körperhygiene, bei eitrigen Entzündungen ärztlichen Rat einholen
Empfehlenswert ist für Übergewichtige außerdem eine Reduktion des Körpergewichts und für Personen mit Diabetes Typ II auch eine gute Blutzuckereinstellung. Pflegen Sie einen Angehörigen mit Knie-Prothese, sollten Sie ihn zu regelmäßigen ärztlichen Kontrollen begleiten. So werden mögliche Probleme frühzeitig erkannt und behandelt.
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