Laktatazidose nach Krampfanfall: Ursachen, Diagnose und Management

Einleitung

Epileptische Anfälle sind ein häufiger neurologischer Notfall, der in verschiedenen Altersgruppen auftreten kann. Die Abklärung von Anfällen ist essenziell, um die Ursache zu identifizieren und eine adäquate Behandlung einzuleiten. Neben der Anamnese und der klinischen Untersuchung spielen Laboruntersuchungen eine wichtige Rolle bei der Differenzialdiagnose und der Überwachung von Nebenwirkungen der antiepileptischen Therapie. Ein besonderer Fokus liegt dabei auf der Bestimmung von Laktat, Kreatinkinase und Prolaktin, die wertvolle Informationen zur Unterscheidung von epileptischen Anfällen gegenüber anderen Anfallsereignissen liefern können. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen und Bedeutung von Laktaterhöhungen nach Krampfanfällen.

Laborkontrollen bei Epilepsien

Laborkontrollen sind bei Epilepsien aus verschiedenen Gründen indiziert. Sie dienen dazu, Nebenwirkungen der anfallssupprimierenden Medikamente auf verschiedene Organsysteme zu erkennen. Zudem können sie nach einem Anfallsereignis wertvolle Informationen für die differenzialdiagnostische Abklärung von epileptischen Anfällen gegenüber anderen Anfallsereignissen wie Synkopen oder dissoziativen Anfällen liefern.

Überwachung von Nebenwirkungen anfallssupprimierender Medikamente

Da die medikamentöse Behandlung von Epilepsien in der Regel über viele Jahre erfolgt, sind die Erkennung und Überwachung von Nebenwirkungen durch die anfallssupprimierenden Medikamente erforderlich, um therapieabhängige Nebenwirkungen auf Organsysteme wie das hämatopoetische System, die Leber- oder Nierenfunktion sowie den Elektrolythaushalt rechtzeitig zu erfassen. Das Risiko für solche Nebenwirkungen ist zwischen den einzelnen Substanzen sehr unterschiedlich.

Für die sogenannten „alten“ anfallssupprimierenden Medikamente, insbesondere Valproinsäure, liegen wesentliche detaillierte Daten zu laborchemischen und hämatopoetischen Veränderungen vor, da bei Valproat bereits innerhalb kurzer Zeit hepatotoxische Reaktionen vor allem im Kindesalter möglich sind. Allerdings sind auch unter neuen anfallssupprimierenden Medikamenten Veränderungen des Blutbildes möglich, wie etwa seltene Fälle eines DRESS-Syndroms unter Cenobamat oder aplastische Anämien unter Felbamat.

Empfehlungen für Verlaufskontrollen:

• 1-3 Monate nach Behandlungsbeginn bzw. bei Dosisanpassungen
• Im Verlauf nach 4-6 Monaten
• Bei Anfallsfreiheit und guter Verträglichkeit im Verlauf auch in größeren Intervallen (z.B. 1x/Jahr)

Dabei müssen substanzspezifische Besonderheiten bedacht werden.

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Blutspiegelkontrollen

Die Festlegung der Referenzwerte für die Blutspiegel der anfallssupprimierenden Therapie erfolgte für die ersten und alten Substanzen, insbesondere Phenobarbital, Phenytoin, Carbamazepin und Valproinsäure, unter Berücksichtigung ausführlicher Studien zur Dosis-Wirkungs-Relation. Dies hat angesichts der Interaktionen und teilweise komplexen Verstoffwechselungsprozesse, etwa der nichtlinearen Kinetik von Phenytoin, direkte Bedeutung für die Bestimmung der Zieldosis. Für die „neuen“ anfallssupprimierenden Medikamente fehlen entsprechende Studien für die Bestimmung der Referenzwerte jedoch weitgehend, sodass diese arbiträr festgelegt wurden. Blutspiegelkontrollen dienen daher insbesondere bei neuen anfallssupprimierenden Medikamenten im Allgemeinen NICHT der Festsetzung der Zieldosis, da anerkannte Referenzwerte für neue anfallssupprimierende Medikamente bezüglich der Dosis-Wirkungs-Beziehung fehlen. Sie können jedoch hilfreiche Zusatzinformationen für die Frage der Compliance oder veränderter Stoffwechselbedingungen (Schwangerschaft, Interaktionen) liefern.

Differenzialdiagnostische Abgrenzung von Anfallsereignissen

Für die differenzialdiagnostische Abgrenzung von epileptischen Anfällen gegenüber anderen Anfallsereignissen eignet sich die Bestimmung der Kreatinkinase, von Prolaktin und Laktat.

• Prolaktin: Die Bestimmung von Prolaktin unmittelbar nach dem Anfallsereignis erlaubt nach einem tonisch-klonischen Anfall mit einer Spezifität von bis zu 96% und einer Sensitivität von 46% die differenzialdiagnostische Zuordnung gegenüber einem psychogenen Anfall, unterliegt allerdings einer zirkadianen Rhythmik. Der Prolaktinwert steigt innerhalb der ersten 20 Minuten nach einem tonisch-klonischen Anfall, fällt danach aber rasch wieder ab, sodass er unmittelbar nach dem Anfall und 24 Stunden danach bestimmt werden muss. Er eignet sich zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung eines tonisch-klonischen Anfalls gegenüber einem psychogenen Anfall, weniger gut zur Abgrenzung eines tonisch-klonischen Anfalls gegenüber einer Synkope.
• Kreatinkinase (CK): Die Kreatinkinase als Ausdruck der Rhabdomyolyse eignet sich ebenso vor allem für die Erfassung von tonisch-klonischen Anfällen, kann jedoch nach intensiver körperlicher Belastung erhöht sein. Der Anstieg der CK erfolgt üblicherweise innerhalb der ersten 24 Stunden und erreicht 24-72 Stunden nach dem Anfall sein Maximum, sodass eine zu frühe Bestimmung mit falsch negativen CK-Werten einhergehen kann und die Bestimmung im Bedarfsfall am Folgetag wiederholt werden sollte.

Laktat nach Krampfanfall

Die Bestimmung von Laktat hat in jüngster Zeit zunehmend an Bedeutung gewonnen. Laktat kann aus der Blutgasanalyse sowie aus dem Serum bestimmt werden, auch im Liquor ist ein Laktatanstieg nach tonisch-klonischen Anfällen messbar.

Ursachen für Laktaterhöhung nach Krampfanfall

Ein Krampfanfall kann zu einer Laktatazidose führen, weil während der intensiven Muskelaktivität ein erhöhter Sauerstoffbedarf entsteht, der kurzfristig nicht vollständig gedeckt werden kann. Dies führt zu einem anaeroben Stoffwechsel und einer vermehrten Bildung von Laktat. Die Höhe des Laktatanstiegs korreliert in der Regel mit der Dauer und Intensität des Anfalls.

Bedeutung der Laktatbestimmung im Liquor

Die Liquorpunktion ist unerlässlich für die Diagnostik von erregerbedingten Enzephalitiden und Autoimmunenzephalitiden. Allerdings ist sie nicht in jedem Fall bei einem erstmaligen Anfall erforderlich. Da die Liquorpunktion in der überwiegenden Anzahl der Erstmanifestationen einer Epilepsie unauffällig ist, insbesondere wenn der epileptische Anfall das einzige Symptom der Erkrankung ist, wird eine generelle Lumbalpunktion nach einem ersten unprovozierten Anfall grundsätzlich nicht empfohlen. Allerdings wäre jedoch ein fehlender Liquorbefund im Falle eines ersten Anfalls bei einer akuten Enzephalitis mit fatalen Folgen verbunden, sodass eine klare Empfehlung erforderlich ist, in welchen Fällen eine Liquorpunktion nach einem ersten Anfall erforderlich ist. Generell ist eine Zellzahlerhöhung als Folge eines isolierten epileptischen Anfalls stets sehr gering, während das Laktat innerhalb der ersten 6 Stunden nach einem Anfall deutlich ansteigt. Daher muss eine Zellzahlerhöhung von mehr als 10 Zellen/µl im Liquor immer als Red Flag gesehen werden und darf nicht als Reizpleozytose nach einem Anfall verkannt werden. In diesen Fällen sollte eine probatorische antivirale Therapie unmittelbar begonnen werden, bis die weitere virologische, mikrobiologische bzw. gegebenenfalls auch immunologische Diagnostik erfolgt ist. Die autoimmunologische Diagnostik sollte stets aus Serum und Liquor erfolgen. Sofern der klinische Verdacht auf eine Autoimmunenzephalitis besteht, also etwa eine klinisch rasch progrediente therapieresistente Epilepsie oder neuropsychologische bzw. psychiatrische Symptome in Kombination mit der Erstdiagnose einer Epilepsie (Graus-Kriterien), so sollte auch bei unauffälligem MRT oder Liquorroutinebefund die autoimmunologische Diagnostik erfolgen.

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Laktatazidose und metabolische Azidose

Die massive Laktaterhöhung, die durch einen anaeroben Stoffwechsel während des Krampfanfalls entstanden ist, kann zu einer metabolischen Azidose mit erhöhter Anionenlücke führen. Eine unzureichende respiratorische Kompensation verstärkt die Azidose zusätzlich. In solchen Fällen ist eine engmaschige Überwachung und gegebenenfalls eine intensivmedizinische Behandlung erforderlich.

Prognostische Bedeutung der Laktatclearance

Eine schwere Laktatazidose ist mit einer hohen Mortalität assoziiert. Insbesondere Patienten mit Organversagen von Herz oder Leber, Sepsis und Mesenterialischämie haben eine schlechte Prognose. Auch eine geringe Laktatclearance verschlechtert die Prognose. Nur Patienten mit rasch reversiblen Ursachen für die Laktatazidose wie postoperative kardiochirurgische Patienten oder jene nach Krampfanfall zeigten eine deutlich geringere Sterblichkeit.

Fallbeispiel

Ein 15-jähriger Jugendlicher erlitt nach mehrtägigem Schlafentzug und Alkoholkonsum einen ersten Krampfanfall. Dabei kam es zu Schwindel, Sturz, Bewusstlosigkeit und klonischen Zuckungen beider Arme. Der Laktatwert betrug 2,5 mmol/l. Das EEG war unauffällig, und der Patient wurde als Gelegenheitsanfall entlassen. Zwei Wochen später erlitt er einen zweiten Anfall mit ähnlicher Symptomatik. Der Laktatwert betrug diesmal 2,6 mmol/l. Auch hier war das EEG unauffällig. In diesem Fall stellt sich die Frage, ob es sich bereits um eine Epilepsie handelt und welche Maßnahmen zu ergreifen sind. Regelmäßiger ausreichender Schlaf, Stressvermeidung und Alkoholverzicht sind wichtige Faktoren, um weitere Anfälle zu verhindern. Eine Video-EEG-Überwachung in einem Epilepsiezentrum mit Pädiatrie könnte hilfreich sein, um den Herd zu lokalisieren und operative Optionen zu prüfen.

Differenzialdiagnosen von Anfällen

Es ist wichtig, epileptische Anfälle von anderen Anfallsereignissen zu unterscheiden. Zu den wichtigsten Differenzialdiagnosen gehören:

• Synkope: Kurzer Verlust des Bewusstseins und des Muskeltonus mit spontaner Erholung. Synkope hat zahlreiche Ursachen, ist jedoch normalerweise das Ergebnis einer verminderten Durchblutung des Gehirns. Patient*innen mit synkopalen Ereignissen zeigen keine postiktale Verwirrung oder verlängerte Dauer der Bewusstlosigkeit wie bei Personen mit epileptischen Anfällen.
• Psychogener nichtepileptischer Anfall (PNES): Ähnelt epileptischen Anfällen, aber ohne typische kortikale EEG-Aktivität. Charakteristische körperliche Untersuchungsbefunde unterscheiden PNES von epileptischen Anfällen, z.B. geschlossene Augen während des Anfalls.
• Migräne: Kopfschmerzerkrankung, gekennzeichnet durch Kopfschmerzen, die mit einer Aura, erhöhten Licht- und Geräuschempfindlichkeit sowie Übelkeit einhergehen kann.
• Hypoglykämie: Notfallzustand, definiert als Serumglukosespiegel ≤ 70 mg/dl.
• Narkolepsie: Chronische neurologische Erkrankung, die mit exzessiver Tagesschläfrigkeit, Kataplexie, hypnagogen Halluzinationen und Schlaflähmung einhergeht.

Therapie von Anfällen und Status epilepticus

Die Therapie von Anfällen umfasst sowohl anfallsunterbrechende als auch präventive Medikamente. In selbstlimitierenden Fällen ohne Hinweis auf eine strukturelle Ätiologie sind möglicherweise keine medikamentösen Therapien erforderlich.

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Akuttherapie des Status epilepticus

Ein Status epilepticus ist ein Anfall, der länger als 5 Minuten dauert oder ≥2 Anfälle ohne zwischenzeitig vollständige Remission der Symptome/Wiedererlangen des normalen Bewusstseins. Ziel ist das raschestmögliche Durchbrechen des akuten Status mit stufenweiser Medikation:

• Stufe 1: Benzodiazepin intravenös: Lorazepam 4mg iv. oder Midazolam 10mg iv. (bei Pat ≥50kg)
• Stufe 2: Antikonvulsiva: Levetiracetam oder Valproat
• Stufe 3: Narkoseeinleitung z.B. Propofol und (Es)ketamin

Medikamentöse Therapie bei Neugeborenenanfällen

Phenobarbital ist weltweit das Medikament der 1. Wahl zur Behandlung von Neugeborenen, obwohl es nur bei 40-60 % zur Anfallsfreiheit führt. Die Empfehlungen für Medikamente der 2. Wahl variieren je nach Land und Kontinent und schließen Levetiracetam, Phenytoin, Clonazepam, Midazolam und Lidocain ein.

Neugeborenenanfälle

Anfälle sind der häufigste neurologische Notfall in der Neugeborenenperiode. Die Inzidenz liegt in Ländern mit hohem durchschnittlichem Einkommen bei 1 bis 3 pro 1000 Lebendgeburten und ist in Ländern mit mittlerem bis niedrigem Einkommen deutlich höher. Die Inzidenz bei Frühgeborenen reicht von 1-10 %. Im Gegensatz zu Anfällen im Kindes- und Erwachsenenalter handelt es sich bei Neugeborenen in den allermeisten Fällen um akut symptomatische Anfälle bei Hirninsult. Obwohl viele Ursachen zu Anfällen bei Neugeborenen führen können, sind nur wenige Ätiologien für den Großteil der Fälle verantwortlich. Bei Reifgeborenen ist die hypoxisch-ischämische Enzephalopathie, die typischerweise 6-24 h nach dem hypoxischen Insult auftritt, am häufigsten. Bei Frühgeborenen stellen Blutungen und Infektionen die häufigsten Ursachen dar.

Diagnostik bei Neugeborenenanfällen

Da die meisten Neugeborenenanfälle akut symptomatisch und damit teilweise behandelbar sind, sollten sich die ersten Untersuchungen auf mögliche Ursachen, die eine sofortige spezifische Therapie erfordern, konzentrieren. Nach initialer Stabilisierung des Neugeborenen und Ausschluss einer Hypoglykämie oder Elektrolytentgleisung sollte relativ schnell nach metabolischen oder infektiösen Ursachen gesucht werden. Eine kraniale Ultraschalluntersuchung ist schnell verfügbar und nicht invasiv. Allerdings ist in den meisten Fällen eine Magnetresonanztomographie (MRT) indiziert, um andere klinisch wichtige Pathologien zu erkennen. Die Diagnose von Neugeborenenanfällen muss mittels EEG bestätigt werden.

Spezifische Epilepsiesyndrome im Neugeborenenalter

• Selbstlimitierende familiäre neonatale Epilepsie: Anfallsbeginn meist zwischen dem 2. und 7. Lebenstag, bei der familiären Variante typischerweise am 2. bis 3. Lebenstag. Die Anfälle sind hauptsächlich fokal klonisch oder fokal tonisch und gehen häufig mit Automatismen und/oder autonomen Symptomen wie Apnoen einher. Die Anfälle klingen meist innerhalb weniger Wochen bis Monate ab.
• Frühe myoklonische Enzephalopathie: Syndrom, das oft im Rahmen angeborener Stoffwechselstörungen auftritt. Der Epilepsiebeginn liegt fast immer im ersten Lebensmonat. Typischerweise treten ein fragmentierter Myoklonus oder massive Myoklonien auf, manchmal auch fokale motorische Anfälle. Die EEG-Hintergrundaktivität ist immer abnorm mit einem Burst-Suppression-Muster. Die Anfälle sind nahezu immer medikamentenresistent.
• Ohtahara-Syndrom: Die betroffenen Säuglinge erkranken in den ersten 3 Lebensmonaten und zeigen v. a. tonische Anfälle (und später tonische Spasmen), die häufig in Clustern auftreten. Fokale motorische Anfälle sind möglich. Das EEG zeichnet sich durch ein Burst-Suppression-Muster aus. Die Anfälle sind in der Regel therapierefraktär.

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