Das Lambert-Eaton-Syndrom (LEMS) ist eine seltene neurologische Erkrankung, die durch eine Störung der Impulsübertragung zwischen Nerv und Muskel gekennzeichnet ist. Diese Störung wird durch einen Autoimmunprozess verursacht, bei dem Antikörper die Freisetzung des Botenstoffs Acetylcholin an der Überleitung von Nerv zu Muskel blockieren.
Grundlagen des Lambert-Eaton-Syndroms
Beim Lambert-Eaton-Syndrom (LEMS) ist die Impulsübertragung zwischen Nerv und Muskel (Synapse) gestört. Ursache dafür ist ein Autoimmunprozess, der mit der Bildung von Antikörpern die Freisetzung des Botenstoffs Azetylcholin an der Überleitung von Nerv zu Muskel an den spannungsabhängigen Kalziumkanälen vom P/Q-Typ blockiert (präsynaptisch). Die Erkrankung tritt mit einer Häufigkeit von etwa 5 von 1 Million Einwohnern auf.
Pathophysiologie
Die Pathophysiologie des LEMS beruht auf Autoantikörpern gegen spannungsabhängige Calciumkanäle (VGCC) vom P/Q-Typ an der präsynaptischen motorischen Nervenendigung. Diese Kanäle sind entscheidend für den Calciumeinstrom, der die Freisetzung von Acetylcholin aus den Vesikeln in den synaptischen Spalt auslöst. Durch die Blockade dieser Kanäle wird die Acetylcholinfreisetzung reduziert, was zu einer beeinträchtigten neuromuskulären Übertragung führt.
Der synaptische Spalt ist eine mikroskopisch kleine, aber funktionell hochbedeutende Struktur im Nervensystem. Er stellt die räumliche Trennung zwischen zwei Nervenzellen oder zwischen einer Nervenzelle und einer Zielzelle (wie etwa einer Muskel- oder Drüsenzelle) dar. Trotz seiner geringen Größe ist der synaptische Spalt der zentrale Ort der Signalübertragung im menschlichen Körper.
Formen des LEMS
Man unterscheidet zwei Hauptformen des LEMS:
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- Paraneoplastisches LEMS (pLEMS): Diese Form ist durch einen Tumor bedingt, wobei das kleinzellige Bronchialkarzinom der häufigste zugrunde liegende Tumor ist. Das LEMS kann dem Tumor um bis zu zwei Jahre vorausgehen.
- Autoimmun-LEMS (aiLEMS): Diese Form tritt ohne beteiligte Tumorerkrankung auf.
Symptome
Das Hauptsymptom des LEMS ist eine belastungsabhängige Schwäche der rumpfnahen (proximalen) Muskulatur. Die Symptomatik der raschen Ermüdbarkeit und Schwäche betrifft vor allem die Becken- und Oberschenkelmuskulatur. Betroffene beschreiben das Gangbild oft wie mit „Bleischuhen“, was zu einem „Watschelgang“ und erhöhter Stolperneigung führen kann. Auch die Oberarmmuskulatur und der Schultergürtel können betroffen sein.
Ein weiteres typisches Phänomen ist, dass sich bei willkürlichen Bewegungen die vollständige Kraft erst nach einigen Sekunden ausbildet (zunächst langsame Azetylcholinansammlung im synaptischen Spalt=Lambert-Zeichen), bei andauernder Belastung dann jedoch kontinuierlich nachlässt.
Neben der Muskelschwäche können auch vegetative Symptome auftreten, die auf eine Beteiligung des autonomen Nervensystems hindeuten.
Diagnostik
Zur Diagnose des LEMS werden verschiedene Methoden eingesetzt:
- Klinische Tests: Diverse Haltetests, Treppensteigen und Kniebeugen.
- Elektrophysiologische Untersuchung (EMG): Hierbei werden Informationen über die neuromuskuläre Übertragung zur Verfügung gestellt, durch die Aussagen über Erkrankungen an der Schnittstelle zwischen Nerv und Muskulatur (Myasthenie, Lambert-Eaton-Syndrom) getroffen werden können. Bei der Elektromyographie wird eine Nadel in einen Muskel eingeführt und in verschiedenen Funktionszuständen (in Ruhe, bei leichter Anspannung und bei maximaler Anspannung) die vom Muskel produzierte elektrische Spannung gemessen.
- Laboruntersuchungen: Antikörperbestimmung (VGCC P/Q-Typ).
- Bildgebung: Um einen möglichen Tumor nachzuweisen, wird eine Computertomographie des Brustkorbs und ggf. eine Ganzkörper-PET-CT durchgeführt.
Therapie
Die Therapie des LEMS ist abhängig von der Variante:
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- pLEMS: Vorrangig Tumortherapie/Chemotherapie. Daneben kann eine medikamentös symptomatische Therapie mit 3,4 Diaminopyridin (3,4 DAP) hilfreich sein.
- aiLEMS: Kombination von 3,4 DAP und Kortikosteroiden. Immunsuppressiva können zusätzlich die Neubildung von Antikörpern bremsen.
Prognose
Die Prognose bei einem pLEMS hängt von der ursächlichen Tumorerkrankung ab. Beim aiLEMS ist die Aussicht auf eine deutliche Stabilisierung aufgrund einer erfolgreichen Immuntherapie durchaus gegeben. Dank der individuell abstimmbaren Therapiemöglichkeiten ist vor allem das aiLEMS heute - mit Ausnahmen - gut medikamentös behandelbar. Dennoch sind Verlaufsschwankungen in den ersten Jahren charakteristisch.
Das vegetative Nervensystem und seine Funktionen
Das vegetative Nervensystem (VNS), auch autonomes Nervensystem genannt, steuert lebenswichtige Körperfunktionen, die weitgehend unbewusst ablaufen. Es reguliert unter anderem Herzfrequenz, Blutdruck, Atmung, Verdauung, Stoffwechsel, Körpertemperatur, Harndrang, Darmentleerung und Sexualfunktionen.
Organisation des VNS
Das vegetative Nervensystem besteht aus drei Hauptteilen:
- Sympathisches Nervensystem: Aktiviert den Körper in Stresssituationen ("Kampf oder Flucht").
- Parasympathisches Nervensystem: Fördert Ruhe und Erholung ("Ruhe und Verdauung").
- Enterisches Nervensystem: Steuert die Funktionen des Magen-Darm-Trakts.
Erkrankungen des autonomen Nervensystems
Erkrankungen des autonomen Nervensystems zeigen sich durch neurovegetative Überfunktion oder Unterfunktion. Dabei treten autonome Funktionsstörungen isoliert auf oder im Rahmen einer neurologischen Erkrankung. Die Beschwerden können das sympathische, parasympathische oder enterische Nervensystem isoliert oder in Kombination betreffen.
Auswirkungen des LEMS auf das vegetative Nervensystem
Begleitend zur Muskelschwäche können beim LEMS vegetative Symptome auftreten. Diese Symptome können vielfältig sein und verschiedene Bereiche des autonomen Nervensystems betreffen.
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Mögliche vegetative Symptome bei LEMS
- Mundtrockenheit: Verminderte Speichelproduktion.
- Verstopfung: Reduzierte Darmmotilität.
- Erektile Dysfunktion: Störung der sexuellen Funktion bei Männern.
- Orthostatische Hypotonie: Blutdruckabfall beim Aufstehen, der zu Schwindel und Benommenheit führen kann.
- Vermindertes Schwitzen: Beeinträchtigung der Thermoregulation.
- Blasenfunktionsstörungen: Schwierigkeiten beim Wasserlassen.
Diagnostik autonomer Funktionsstörungen
Die sorgfältige Anamnese der neurovegetativen Funktionen ist für die Diagnose von Erkrankungen des autonomen Nervensystems entscheidend. Gezielt sollte nach Störungen des Kreislaufs, der Verdauung, des Stoffwechsels inklusive Gewichtsveränderungen, sekretomotorischen Störungen inklusive Schwitzen, aber auch Störungen der Blasenfunktion, Darmentleerung und der Sexualfunktionen gefragt werden.
Die klinische Beurteilung autonomer Funktionen sollte auch die Untersuchung der Pupillengröße und -symmetrie sowohl bei Licht, Dunkelheit als auch bei abwechselnder Pupillenbeleuchtung im Swinging-flashlight-Test erfolgen und ebenfalls die Akkomodationsreaktion einschließen. Orientierend wird das Blutdruck- und Pulsverhalten beim Wechsel vom Liegen ins Stehen untersucht (Schellong-Test). Es sollte nach 2 min Liegen und zu den Zeitpunkten 1 und 2 min nach dem Aufstehen gemessen werden. Die Haut sollte auf Trockenheit bzw. übermäßiges Schwitzen inspiziert werden.
Die Routinelaboruntersuchung zur Abklärung der autonomen Funktionsstörungen umfasst die Messung von Blutzucker, HbA1c, thyreoideastimulierendem Hormon (TSH) und Vitamin B12, Serum- und Urinelektrophorese, Immunfixation (AL-Amyloidose?). Für die Diagnostik der Sjögren-Erkrankung sollten die SSA- und SSB-Antikörper bestimmt werden. Bei allen Patienten mit subakuter Entwicklung autonomer Funktionsstörungen empfiehlt sich die Bestimmung der Antikörper gegen ganglionäre Acetylcholinrezeptoren, gegen spannungsabhängige P/Q- und N-Typ-Kalziumkanäle, gegen spannungsabhängige Kaliumkanäle sowie der Anti-Hu-Antikörper.
Im Rahmen der Diagnostik einer Kreislaufdysregulation in Orthostase kann der Vergleich der Katecholaminplasmaspiegel im venösen Blut des Unterarms zwischen Liegen und Stehen hilfreich sein. Es sollten Noradrenalin, Dopamin und Adrenalin im Liegen und 5-10 min nach dem Aufstehen bestimmt werden. Dabei ist zu beachten, dass die Ergebnisse durch die Einnahme von Medikamenten beeinflusst sein können. Andererseits kann ein präsynaptischer Noradrenalin-Mangel bspw. im Rahmen des Pure Autonomic Failure. Sofern bei Patienten mit OH die Dopaminspiegel erhöht und Noradrenalin- bzw. Adrenalinspiegel erniedrigt sind, kann dies auf eine Dopamin-β-Hydroxylase-Defizienz hindeuten.
Behandlung autonomer Funktionsstörungen
Die Basis einer erfolgreichen Behandlung bildet die Aufklärung der Patienten über die Ursache neurovegetativer Symptome und die Auswirkung der autonomen Funktionsstörung.
Bei der orthostatischen Hypotonie sollten Patienten auch atypische Beschwerden wie Konzentrationsstörungen, Müdigkeit, Kopfschmerzen in Orthostase kennen, damit ungünstige Faktoren wie Volumenmangel oder Immobilisation vermieden werden.
Symptomatische Therapiemöglichkeiten autonomer Funktionsstörungen:
- Nichtmedikamentöse Kreislaufmaßnahmen: Patientenaufklärung inkl. Ernährung: wenig Fett, ballaststoffarm
- Domperidon: UAW: QT-Zeit-Verlängerung
- Metoclopramid: Bei Parkinson kontraindiziert
- Pyridostigmin, Erythromycin: UAW: s. Fachinformation
Anästhesiologische Aspekte
Aufgrund einer „Up-Regulation“ der Azetylcholinrezeptoren an der neuromuskulären Endplatte liegt eine Überempfindlichkeit auf alle Arten von Muskelrelaxanzien vor. Es kann zu einer (bis zu Tagen!) anhaltenden Nachwirkung kommen. Die vegetativen Symptome sollten beachtet werden und nicht durch Medikamente wie Atropin, Cholinesterasehemmer etc. verstärkt werden.
Um Probleme mit der Muskelrelaxation zu vermeiden, sollten Regional- oder Lokalanästhesietechniken bevorzugt werden. Ist eine Allgemeinanästhesie unvermeidlich, sollte die Dosierung der Relaxanzien dem Bedarf individuell angepasst werden. Das erfordert eine „titrierende“ Vorgehensweise unter ständiger Wirkungskontrolle (Relaxometrie). Nur kurzwirksame Relaxanzien verwenden (Succinylcholin, Atracurium, Vecuronium, Mivacurium). Antagonisierungs- oder Therapieversuche mit Cholinesterasehemmern bleiben relativ wirkungslos (postsynaptischer Wirkort) und haben nur parasympathikomimetische Nebenwirkungen, die mit vorbestehenden Störungen des autonomen Nervensystems interferieren können. Darüber hinaus besteht die Gefahr einer cholinergen Krise.
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