Das Lambert-Eaton-Myasthenie-Syndrom (LEMS) und die Myasthenia gravis (MG) sind beides neuromuskuläre Erkrankungen, die die Impulsübertragung zwischen Nerv und Muskel beeinträchtigen und zu Muskelschwäche führen. Obwohl sie einige Gemeinsamkeiten aufweisen, gibt es wichtige Unterschiede in Bezug auf Krankheitsentstehung, Symptome und Therapieoptionen. Das Verständnis dieser Unterschiede ist entscheidend für eine genaue Diagnose und eine wirksame Behandlung.
Seltenheit und Ursachen
Das Lambert-Eaton-Myasthenie-Syndrom ist mit etwa 5 von 1 Million Einwohnern eine sehr viel seltenere neuromuskuläre Erkrankung als die Myasthenia gravis. Beim LEMS ist die Impulsübertragung zwischen Nerv und Muskel (Synapse) gestört. Ursache dafür ist ein Autoimmunprozess, der mit der Bildung von Antikörpern die Freisetzung des Botenstoffs Acetylcholin an der Überleitung von Nerv zu Muskel an den spannungsabhängigen Kalziumkanälen vom P/Q-Typ blockiert (präsynaptisch).
Die Ursache dieser Störung ist eine fehlgesteuerte Immunreaktion, d. h. eine Bildung von Abwehrstoffen (Antikörpern) gegen körpereigene Strukturen. Beim LEMS liegt ein Autoimmunprozess mit Bildung von Antikörpern zugrunde, der sich gegen spannungsabhängige Kalziumkanäle vom P/Q-Typ richtet. Die Antikörper richten sich gegen spannungsabhängige Kalziumkanäle (VGCC) vom P/Q-Typ an der Präsynapse.
Formen des LEMS
Man unterscheidet zwei Hauptformen des LEMS:
- Paraneoplastisches LEMS (pLEMS): Durch einen Tumor bedingt (ca. 40-60 % der Fälle). Das LEMS kann einem Tumor über zwei Jahre vorausgehen. Die Autoimmunreaktion wird hierbei durch den Tumor ausgelöst. Der häufigste zugrunde liegende Tumor ist das kleinzellige Bronchialkarzinom. Der mit LEMS assoziierte Tumor ist kleinzelliges Bronchialkarzinom (SCLC). Die Therapie des pLEMS erfordert die Therapie der Tumorerkrankung. Die Prognose bei einem pLEMS hängt von der ursächlichen Tumorerkrankung ab. Die Tumor-assoziierte Form tritt meist um das 60. Lebensjahr auf, wobei Männer häufiger betroffen sind.
- Autoimmun-LEMS (aiLEMS): Ohne beteiligte Tumorerkrankung (ca. 2/3 der Patienten). Wie bei der Myasthenie besteht eine fehlgesteuerte Immunreaktion (Autoimmunerkrankung). Daher wird diese Form auch als autoimmunes LEMS (ai-LEMS) bezeichnet und betrifft meist Frauen unter 50 Jahren. Beim aiLEMS ist die Aussicht auf eine deutliche Stabilisierung aufgrund einer erfolgreichen Immuntherapie durchaus gegeben. Dank der individuell abstimmbaren Therapiemöglichkeiten ist vor allem das aiLEMS heute - mit Ausnahmen - gut medikamentös behandelbar.
Das LEMS kann in jedem Alter auftreten, selten sogar im Jugendalter. Zwischen 30 und 40 Jahren erkranken mehr Frauen an LEMS, das dann oftmals ohne Tumornachweis verläuft (aiLEMS).
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Symptome
Hauptsymptom ist eine belastungsabhängige Schwäche der rumpfnahen (proximalen) Muskulatur. Die Symptomatik der raschen Ermüdbarkeit und Schwäche betrifft die Becken- und Oberschenkelmuskulatur (bei 100 % der Betroffenen). Die Gehstrecke kann z. T. deutlich eingeschränkt sein. Das Gangbild wird oftmals wie mit „Bleischuhen“ beschrieben, der daraus resultierende „Watschelgang“ kann zu einer erhöhten Stolperneigung führen. Die Oberarmmuskulatur und der Schultergürtel können ebenfalls betroffen sein (bei ca. 80 %), eine Augensymptomatik (Doppelbilder, Herabhängen der Augenlider) kann sich zunehmend entwickeln (bei ca. 60 %). Sollte die Schluck- und Atemmuskulatur betroffen sein, besteht die Gefahr des Verschluckens und einer verminderten Atemfunktion.
Kraftlosigkeit in Beinen, schnelle Ermüdung und autonome Beschwerden können auf LEMS hinweisen. Begleitend können vegetative Symptome wie z. B. Mundtrockenheit und Potenzstörungen auftreten.
Diagnose
Neben klinischen Tests (z. B. diverse Haltetests, Treppensteigen und Kniebeugen) ist eine elektrophysiologische Untersuchung (EMG) ebenso angesagt wie Laboruntersuchungen zur Antikörperbestimmung (VGCC P/Q-Typ).
Mit der Diagnose LEMS gilt es, einen möglichen Tumor mittels einer Computertomographie des Brustkorbs und ggf. einer Ganzkörper-PET-CT nachzuweisen. Die DELTA-P-Score und der Nachweis von SOX1-Antikörpern sind wichtig. Eine frühe Unterscheidung zwischen paraneoplastischer und autoimmuner Ätiologie ist daher notwendig.
Therapie
Die Therapie ist abhängig von der LEMS-Variante. Bei der Diagnose des pLEMS ist die Tumortherapie/Chemotherapie vorrangig. Daneben kann eine medikamentös symptomatische Therapie mit 3,4 Diaminopyridin (3,4 DAP) hilfreich sein. Beim aiLEMS besteht die Therapie aus einer Kombination von 3,4 DAP und Kortikosteroiden, die als körpereigene Hormone die Überaktivität des Immunsystems dämpfen und rasch zu einer Symptomverbesserung führen. Aufgrund der vielfältigen Nebenwirkungen dürfen Kortikoide nicht länger hochdosiert gegeben werden. Immunsuppressiva können erfolgreich die Neubildung von Antikörpern bremsen. Einer akut krisenhaften Verschlechterung des LEMS, z. B. durch einen Infekt, kann durch eine Plasmapherese vorgebeugt werden.
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3,4-Diaminopyridin (3,4-DAP), ggf. ergänzt mit Pyridostigmin, ist erforderlich, um die Symptome effektiv zu kontrollieren. In schweren Fällen kann eine Kurzzeit-Therapie mit Immunglobulinen, Plasmapherese oder Immunadsorption behandelt werden. Erfahrungsberichten können auch moderne immunmodulatorische Ansätze, z. B. monoklonale Antikörper (z. B. Rituximab), sinnvoll sein.
Myasthenia Gravis im Vergleich
Myasthenia gravis (MG), in Deutschland häufig auch nur Myasthenie genannt, ist eine Autoimmunerkrankung. Bei solchen Erkrankungen richtet sich das körpereigene Immunsystem aufgrund einer Fehlfunktion gegen eigentlich harmlose Zellen und/oder Gewebe des Körpers und greift diese an.
Bei Myasthenia gravis kommt es zu einer Störung der Kommunikation zwischen Nerven und Muskeln. Genauer gesagt wird die Reizübertragung gestört, die normalerweise die Muskelspannung aktiviert und aufrechterhält (neuromuskuläre Übertragung). Das führt zu einer sogenannten belastungsabhängigen schweren Muskelschwäche. Diese Bezeichnung wurde gewählt, da die Symptome, zum Beispiel hängende Augenlider bzw. Doppelbilder, bei Belastung auftreten oder sich verstärken.
Die Augen sind bei Myasthenia gravis meist schon im Frühstadium von Symptomen betroffen. Dies kann zu Entzündungen und sogar zur Zerstörung von Gewebe und Organen führen. Das geschieht, da der Körper sogenannte Autoantikörper (AAk) bildet, die eigentlich dazu dienen, Viren oder Bakterien abzuwehren. Im Falle einer Autoimmunerkrankung richten sich diese Antikörper jedoch gegen den eigenen Körper. Bei Myasthenia gravis richten sich die Antikörper gegen Rezeptoren und Enzyme, welche für die Kommunikation zwischen Nervenzellen und Muskeln sehr wichtig sind.
Für die neuromuskuläre Übertragung ist vor allem der Botenstoff Acetylcholin (ACh) entscheidend. An der neuromuskulären Verbindungstelle, also den Rezeptoren der Muskeln, docken diese an und stimulieren die Muskulatur, welche sich dann zusammenzieht. Diese Rezeptoren sitzen auf der motorischen Endplatte. Nach der Kontraktion wird das ACh von einem Enzym, der Cholinesterase, abgebaut und die Nervenenden nehmen es wieder auf. Bei der häufigsten Form der Myasthenie bildet das Immunsystem Antikörper gegen einen bestimmten Rezeptor der Muskeln, der auf den Neurotransmitter Acetylcholin reagiert (ACh-Rezeptoren), wodurch die Kommunikation zwischen Nervenzellen und Muskeln gestört wird, da das ACh nicht mehr „andocken“ kann.
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Eine besondere Rolle wird jedoch einer Fehlfunktion des Thymus zugeschrieben. Zudem gibt es einige Betroffene, die keine Antikörper gegen Acetylcholinrezeptoren aufweisen, sondern gegen ein Enzym, welches an der Bildung und Regeneration der neuromuskulären Verbindungsstelle beteiligt ist. Diese Form der Myasthenie muss anders behandelt werden.
Mit etwa einem Erkrankten auf 10.000 Personen zählt die Myasthenia gravis zu den seltenen Erkrankungen innerhalb der EU. Im Allgemeinen ist die Erkrankung nicht ansteckend und ein familiäres Auftreten ist extrem selten. Betroffen sind also vor allem Frauen im Alter zwischen 20 und 40 Jahren, während sich die Erkrankung bei Männern eher im höheren Alter zwischen dem 50. Und 80. Lebensjahr manifestiert. Prinzipiell kann die Autoimmunerkrankung jedoch bei beiden Geschlechtern in jedwedem Alter auftreten.
Die Antikörper, welche die Kommunikation zwischen Nerven und Muskeln stören, werden zu einem großen Teil im sog. Thymus gebildet, der hinter dem Brustbein liegt. Zudem ist es so, dass die Thymusdrüse bei vielen Patientinnen und Patienten mit Myasthenie vergrößert und übermäßig aktiv ist. Daher führt die Entfernung der Thymusdrüse in einigen Fällen zur Besserung der Myasthenie Symptome. Es ist jedoch zu beachten, dass eine vergrößerte Thymusdrüse auch ein Anzeichen für einen Thymus-Tumor (Thymom) sein kann und in diesem Fall eine Operation unerlässlich ist.
Ein großes Problem bei der Diagnose der Erkrankung ist, dass die Symptome dem Krankheitsbild häufig nicht richtig bzw. frühzeitig zugeordnet werden. Deshalb ist es wichtig, dass sowohl Ärztinnen und Ärzte als auch Angehörige und Betroffene besser darüber informiert werden, welche - oft unspezifischen - Anzeichen auf eine Myasthenie hinweisen können.
Die Symptome selbst sind sehr vielseitig und häufig auch typisch für andere Erkrankungen. Zum Beispiel kann eine Myasthenie zu Sprechstörungen und Schluckbeschwerden führen, welche, insbesondere bei älteren Menschen, häufig den typischen Parkinson-Symptomen zugeordnet werden. Weit davor kommt es aber in vielen Fällen zunächst zu Symptomen, welche die Augen betreffen. Typisch sind das hängende Augenlid (Ptose) und Sehstörungen, wie etwa Doppelbilder. Außerdem sind die Beschwerden von Person zu Person unterschiedlich und können sich obendrein im Laufe der Zeit verändern.
Die Myasthenia gravis ist eine seltene Erkrankung und es ist schwierig genaue Zahlen über ihre Häufigkeit und die Prognose zu erhalten. Dank der heutigen Behandlungsmöglichkeiten ist der Verlauf der Erkrankung in der Regel günstig und führt nicht mehr zu einer Verkürzung der Lebenserwartung. Die meisten Patientinnen und Patienten können trotz Einschränkungen ihrer körperlichen Belastbarkeit ein weitgehend normales Leben führen und ihren Beruf ausüben. Es gibt jedoch keine Möglichkeit, die Muskelkraft vollständig wiederherzustellen. Alle Patientinnen und Patienten müssen ihre individuellen Belastungsgrenzen herausfinden.
Unterschiede in der Krankheitsentstehung
Der Hauptunterschied zwischen LEMS und MG liegt im Ort der Störung der neuromuskulären Übertragung. Beim LEMS ist die Funktion der Nervenendigung gestört (präsynaptisch), während bei MG die Acetylcholin-Rezeptoren auf der Muskelzellmembran blockiert oder zerstört werden (postsynaptisch).
Unterschiede in den Symptomen
Obwohl beide Erkrankungen zu Muskelschwäche führen, gibt es einige typische Unterschiede in den Symptomen:
- LEMS: Betrifft häufiger die Becken- und Oberschenkelmuskulatur, was zu Schwierigkeiten beim Gehen und Treppensteigen führt. Autonome Beschwerden wie Mundtrockenheit und Potenzstörungen sind häufiger.
- MG: Betrifft häufiger die Augenmuskulatur, was zu Doppelbildern und hängenden Augenlidern führt. Auch die Muskeln, die für Sprechen, Kauen und Schlucken zuständig sind, sind häufig betroffen.
Unterschiede in der Therapie
Die Therapie von LEMS und MG unterscheidet sich ebenfalls:
- LEMS: Die Behandlung umfasst häufig 3,4-Diaminopyridin (3,4-DAP) zur Verbesserung der Acetylcholinausschüttung, Immunsuppressiva und die Behandlung eines zugrunde liegenden Tumors bei pLEMS.
- MG: Die Behandlung umfasst Acetylcholinesterase-Inhibitoren zur Erhöhung der Acetylcholinmenge an der neuromuskulären Endplatte, Immunsuppressiva und in einigen Fällen die Entfernung der Thymusdrüse (Thymektomie).
Verlauf und Prognose
Der Verlauf und die Prognose von LEMS und MG können unterschiedlich sein:
- LEMS: Die Prognose hängt beim pLEMS stark von der zugrunde liegenden Tumorerkrankung ab. Beim aiLEMS ist die Prognose bei erfolgreicher Immuntherapie in der Regel gut.
- MG: Die Prognose ist dank moderner Behandlungsmöglichkeiten in der Regel günstig, wobei die meisten Patienten ein weitgehend normales Leben führen können.
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