Die Diagnose und Behandlung von myasthenen Syndromen wie Myasthenia gravis, dem Lambert-Eaton-Myasthenie-Syndrom (LEMS) oder den kongenitalen myasthenen Syndromen (CMS) erfordern ein fundiertes Wissen und eine präzise Vorgehensweise. Die Patientenleitlinie bietet eine wertvolle Orientierungshilfe für Betroffene und Angehörige, um fundierte Entscheidungen zu ermöglichen. Die Empfehlungen der Patienten-Leitlinie sollen Betroffene helfen, sich aktiv an den Entscheidungen zu ihren medizinischen Belangen zu beteiligen.
Myasthenia Gravis: Eine Autoimmunerkrankung
Myasthenia gravis (MG), in Deutschland häufig auch nur Myasthenie genannt, ist eine Autoimmunerkrankung. Bei solchen Erkrankungen richtet sich das körpereigene Immunsystem aufgrund einer Fehlfunktion gegen eigentlich harmlose Zellen und/oder Gewebe des Körpers und greift diese an. Dies kann zu Entzündungen und sogar zur Zerstörung von Gewebe und Organen führen. Das geschieht, da der Körper sogenannte Autoantikörper (AAk) bildet, die eigentlich dazu dienen, Viren oder Bakterien abzuwehren. Im Falle einer Autoimmunerkrankung richten sich diese Antikörper jedoch gegen den eigenen Körper.
Bei Myasthenia gravis richten sich die Antikörper gegen Rezeptoren und Enzyme, welche für die Kommunikation zwischen Nervenzellen und Muskeln sehr wichtig sind. Genauer gesagt wird die Reizübertragung gestört, die normalerweise die Muskelspannung aktiviert und aufrechterhält (neuromuskuläre Übertragung). Das führt zu einer sogenannten belastungsabhängigen schweren Muskelschwäche. Diese Bezeichnung wurde gewählt, da die Symptome, zum Beispiel hängende Augenlider bzw.
Warum genau der Körper seine eigenen Acetylcholinrezeptoren angreift, ist, wie bei so vielen Autoimmunerkrankungen, nicht abschließend geklärt. Eine besondere Rolle wird jedoch einer Fehlfunktion des Thymus zugeschrieben. Zudem gibt es einige Betroffene, die keine Antikörper gegen Acetylcholinrezeptoren aufweisen, sondern gegen ein Enzym, welches an der Bildung und Regeneration der neuromuskulären Verbindungsstelle beteiligt ist. Diese Form der Myasthenie muss anders behandelt werden.
Für Autoimmunerkrankungen gilt weiterhin, dass man ihnen weder effektiv vorbeugen noch sie heilen kann. Myasthenia gravis tritt übrigens häufig bei Patientinnen und Patienten auf, die bereits an einer anderen Autoimmunerkrankung leiden, zum Beispiel an rheumatoider Arthritis, systemischem Lupus erythematodes und Erkrankungen mit Überaktivität der Schilddrüse (autoimmune Hyperthyreose), wie etwa Hashimoto-Thyreoiditis.
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Epidemiologie der Myasthenia Gravis
Mit etwa einem Erkrankten auf 10.000 Personen zählt die Myasthenia gravis zu den seltenen Erkrankungen innerhalb der EU. Im Allgemeinen ist die Erkrankung nicht ansteckend und ein familiäres Auftreten ist extrem selten. Ca. Betroffen sind also vor allem Frauen im Alter zwischen 20 und 40 Jahren, während sich die Erkrankung bei Männern eher im höheren Alter zwischen dem 50. Und 80. Lebensjahr manifestiert. Prinzipiell kann die Autoimmunerkrankung jedoch bei beiden Geschlechtern in jedwedem Alter auftreten. Eine seltene Form der Myasthenia gravis ist die neonatale Myasthenie, die bei etwa 12 Prozent der Kinder von Müttern mit Myasthenia gravis auftritt. Da die Antikörper, die die Erkrankung verursachen, im Blut zirkulieren, können sie über die Plazenta an das ungeborene Kind weitergegeben werden. Dies führt zu Muskelschwäche beim Neugeborenen, die jedoch in den ersten Tagen bis Wochen nach der Geburt wieder verschwindet.
Rolle des Thymus bei Myasthenia Gravis
Die Antikörper, welche die Kommunikation zwischen Nerven und Muskeln stören, werden zu einem großen Teil im sog. Thymus gebildet, der hinter dem Brustbein liegt. Zudem ist es so, dass die Thymusdrüse bei vielen Patientinnen und Patienten mit Myasthenie vergrößert und übermäßig aktiv ist. Daher führt die Entfernung der Thymusdrüse in einigen Fällen zur Besserung der Myasthenie Symptome. Es ist jedoch zu beachten, dass eine vergrößerte Thymusdrüse auch ein Anzeichen für einen Thymus-Tumor (Thymom) sein kann und in diesem Fall eine Operation unerlässlich ist. Gleichzeitig können Thymome somit auch für entsprechende Veränderungen der Thymusdrüse verantwortlich sein, die in der Folge zu Myasthenia gravis führen. Bei Patientinnen und Patienten mit einer Myasthenie findet sich bei 10 - 15 % der Betroffenen ein Thymom. Doch gleichzeitig wird bei ca. Teilweise wird auch eine Entfernung des Thymus erwogen, obwohl kein Tumor nachweisbar ist. Die Thymusdrüse sitzt hinter dem Brustbein und ist eng mit der Myasthenia gravis verknüpft.
Symptome der Myasthenia Gravis
Ein großes Problem bei der Diagnose der Erkrankung ist, dass die Symptome dem Krankheitsbild häufig nicht richtig bzw. frühzeitig zugeordnet werden. Deshalb ist es wichtig, dass sowohl Ärztinnen und Ärzte als auch Angehörige und Betroffene besser darüber informiert werden, welche - oft unspezifischen - Anzeichen auf eine Myasthenie hinweisen können. Die Symptome selbst sind sehr vielseitig und häufig auch typisch für andere Erkrankungen. Zum Beispiel kann eine Myasthenie zu Sprechstörungen und Schluckbeschwerden führen, welche, insbesondere bei älteren Menschen, häufig den typischen Parkinson-Symptomen zugeordnet werden. Weit davor kommt es aber in vielen Fällen zunächst zu Symptomen, welche die Augen betreffen. Typisch sind das hängende Augenlid (Ptose) und Sehstörungen, wie etwa Doppelbilder. Außerdem sind die Beschwerden von Person zu Person unterschiedlich und können sich obendrein im Laufe der Zeit verändern.
Das Kardinalssymptom ist viel mehr der Zeitpunkt, zu dem die Symptome auftreten bzw. sich intensivieren und wann sie nachlassen. Dabei sind bestimmte Muskelgruppen häufiger betroffen als andere. Typisch ist zum Beispiel die Ermüdung der Augenmuskulatur und der Augenlidbewegung. Auch die Mimik und die für Kauen, Sprechen und Schlucken zuständigen Muskelgruppen sind häufig (aber nicht immer) betroffen. Oft tritt die Erkrankung sehr plötzlich auf, während der Grad der Muskelschwäche sowohl nach Tagesform als auch von Person zu Person unterschiedlich ist, was die Definition allgemeiner Anhaltspunkte für die Diagnose umso schwieriger macht.
Die Symptome nehmen in der Regel bei Anstrengung und zum Abend hin zu. Erholungsphasen können helfen, die Beschwerden wieder zu lindern. Seelische Belastungen, Schlafmangel, Alkoholkonsum, Fieber sowie grippale Infekte können die Störungen ebenfalls verstärken. Die Ausprägung und das Voranschreiten der Symptome ist bei den Betroffenen und im zeitlichen Verlauf jedoch sehr unterschiedlich. Alle haben ganz individuelle Probleme, funktionelle Einbußen und körperliche Beeinträchtigungen. Um diese Annahmen zu überprüfen, sollten Betroffene die Symptome dringend bei Neurologinnen und Neurologen abklären lassen, welche den Verdacht mittels weiterer Diagnostik ggf.
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Eine generalisierte Form der Myasthenie kann alle Skelettmuskeln betreffen. Oft sind es die Muskeln in Armen und Beinen, sowie die Muskeln, die für Sprechen und Schlucken verantwortlich sind. Dadurch kann es zu Schwierigkeiten bei alltäglichen Aktivitäten kommen. Zum Beispiel beim Ausziehen von Kleidung über dem Kopf, sowie beim Einräumen von Geschirr in hoch hängende Küchenschränke.
Diagnose der Myasthenia Gravis
Die Myasthenia gravis gehört zu den neurologischen Erkrankungen, die sich kaum auf den ersten Blick diagnostizieren lassen. Die ersten Anzeichen wie Erschöpfbarkeit, Müdigkeit oder Augenprobleme sind auf den ersten Blick relativ unspezifisch, zudem gibt es verschiedene Subtypen. Untersuchung spezifischer Symptome, z. B. Die klinische Anamnese bezüglich der medizinischen Vorgeschichte nimmt einen sehr wichtigen Stellenwert ein, ähnlich wie die Erfahrung der behandelnden Ärztinnen und Ärzte. Die Patientinnen und Patienten werden gezielt nach Doppelbildern, Kau- und Schluckbeschwerden, Gewichtsabnahme und der Verschlechterung der Symptomatik unter Belastung bzw.
Es können verschiedene Tests durchgeführt werden, wie z.B. Tests, die helfen können, die Diagnose zu bestätigen, sind z.B. Ein weiterer Test, der sich z. B. für die Überprüfung von Sehstörungen und anderen Symptomen der Augen eignet, ist der pharmakologische Test mit Edrophoniumchlorid. Dabei handelt es sich um einen kurzwirksamen Cholinesterasehemmer. Wie bereits eingangs in diesem Ratgeber erwähnt, bauen Cholinesterasen das Acetylcholin an den Rezeptoren der motorischen Endplatte ab. Wenn diese Enzyme gehemmt werden, erhöht sich dadurch folgerichtig kurzzeitig die Konzentration von ACh an den Rezeptoren der Muskeln. Die Muskelspannung steigt dadurch für kurze Zeit an. Vor dem Test werden die Patientinnen und Patienten gebeten, mehrmals die Augen zu schließen und zu öffnen. Durch diesen repetitiven Vorgang kommt es bei Patientinnen und Patienten mit Myasthenia gravis zur Ermüdung der Muskeln und die Augenlider beginnen zu hängen. Zudem können Sehstörungen wie Doppelbilder auftreten. Anschließend wird den Betroffenen eine Injektion mit Edrophoniumchlorid verabreicht. Nun sollen Sie die Augen erneut mehrmals öffnen und schließen.
Der Pyridostigmin-Test funktioniert ähnlich wie der Edrophiniumchlorif-Test, lediglich mit einem anderen Cholinesterasehemmer, nämlich mit dem namensgebenden Pyridostigmin. Der Test läuft ebenfalls ähnlich ab und wird ambulant durchgeführt. Primär wird er bei älteren Patientinnen und Patienten durchgeführt, indem 30-60 mg Pyridostigmin verabreicht werden. Allerdings nicht als Injektion, sondern oral.
Blutuntersuchungen sind wichtig, um Antikörper zu erkennen, die die Rezeptoren, an denen die Nervenimpulse die Muskeln ansteuern, beeinträchtigen oder die Enzyme, welche an der Bildung der Rezeptoren beteiligt sind. Getestet wird zum Beispiel auf Anti-Acetylcholinrezeptor-AK, Anti-MuSK-AK, Anti-LRP4-AK und Anti-Titin-AK. Auf Letztere wird das Blut untersucht, wenn der Verdacht auf Tumore der Thymusdrüse besteht, sogenannte Thymome. Sowohl gutartige als auch bösartige Tumore des Thymus können Myasthenia gravis verursachen. Auf dieser Basis können auch bestimmte Behandlungsentscheidungen, zum Beispiel für die Entfernung des Thymus, getroffen werden. Davon profitieren mitunter auch Patientinnen und Patienten ohne Thymome, da die Antikörper, die sich gegen die ACh-Rezeptoren oder andere wichtige Enzyme richten, vor allem in der Thymusdrüse gebildet werden.
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Repetitive Nervenstimulation und Einzelfaser- Elektromyographie (EMG) messen die elektrische Aktivität zwischen dem Gehirn und den Muskeln. Lungenfunktionstests können durchgeführt werden, um zu prüfen, ob die Erkrankung Auswirkungen auf die Atmung hat. Das ist wichtig, denn wenn die Myasthenia gravis sich auf die Atemmuskulatur auswirkt, kann dies zu einer Ateminsuffizienz führen, die lebensbedrohlich ist. Störungen der Atmung bei Myasthenia gravis können sich in Form einer schwachen, heiseren Stimme, eines schwachen Hustens oder eines häufigen Atemholens beim Sprechen äußern.
Die Diagnose der Myasthenia gravis kann umso zielführender ablaufen, je besser Patientinnen und Patienten und deren Angehörige wissen, was sie bei einem Arzttermin erwartet. Insbesondere auf bestimmte Fragen in der Anamnese kann man sich gezielt vorbereiten, woraufhin die Ärztinnen und Ärzte besser abwägen können, welche anschließenden Untersuchungen notwendig sind.
Behandlung der Myasthenia Gravis
Seit den 1930er Jahren wird die symptomatische Therapie mit Pyridostigmin durchgeführt. Cholinerge Nebenwirkungen, wie z.B. Bradykardien, Muskelkrämpfe, Magen-/Darmkrämpfe, vermehrtes Schwitzen oder Blasen-/Mastdarmstörungen (Inkontinenz, Diarrhoe), können dosisabhängig auftreten und damit letztlich therapielimitierend sein, wobei es erhebliche interindividuelle Unterschiede bzgl. der max. Darüber hinaus können die Symptome einer massiven Überdosierung (cholinerge Krise) mit den Symptomen einer myasthenen Krise verwechselt werden, da beide die Muskelschwäche als führendes Symptom haben. In der Praxis entwickelt sich die cholinerge Krise durch steigenden Gebrauch von Pyridostigmin häufig auf dem Boden einer sich entwickelnden myasthenen Krise, man spricht dann von einer Mischkrise.
In der Behandlung myasthener Exazerbation sind nach den aktuellen DGN-Leitlinien Aphereseverfahren (Plasmapherese (engl. Plasma exchange; PE), Immunadsorption (IA)) und intravenöse Immunglobuline (IVIG) gleich zu sehen. 0,4g/kg Körpergewicht (KG) auf fünf aufeinanderfolgenden Tagen bzw. Indikationen:- myasthene Krise (MGFA V)- schwerste Exazerbation / beginnende myasthene Krise (MGFA IVb) präoperativ zur Symptomverbesserung/-stabilisierung (inkl. Startdosis z.B. 1 mg/kg Körpergewicht oder 100 mg i.v., p.o.
Patienten mit einer generalisierten Verlaufsform sind zumeist auf eine langjährige Immunsuppression angewiesen. Die Steroidtherapie ist häufig sehr wirksam, so dass sie nach wie vor die Therapie der ersten Wahl darstellt. Sie ist jedoch mit zahlreichen Nebenwirkungen verbunden, sodass im Falle einer weiterhin bestehenden Steroidpflichtigkeit oberhalb der Cushing-Schwelle von 7,5 mg bzw. Daher empfiehlt sich, sofern vor der myasthenen Krise noch keine NS-Immunsuppression etabliert wurde und ein akuter schwerwiegender Infekt behandelt bzw.
Der MGTX-Trial hat belegt, dass die elektive Thymektomie bei AChR-Ak-positiven, generalisierten MG-Patienten, die jünger als 65 Jahre alt sind und deren Erkrankungsdauer kürzer als 5 Jahre ist, fester Bestandteil der immunmodulatorischen Therapie darstellen sollte.
Myasthene Krise
Entsprechend der aktualisierten Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sollte im Fall einer drohenden und manifesten myasthenen Krise die rasche Aufnahme und Behandlung auf einer Überwachungs- oder Intensivstation mit Erfahrung im Bereich neuromuskuläre Erkrankungen erfolgen. Als myasthene Krise wird eine lebensbedrohliche Exazerbation der MG definiert, die zur Notwendigkeit einer invasiven oder nicht-invasiven Beatmung führt, oft als Folge einer zunehmenden Schwäche der respiratorischen Muskulatur, aber auch durch bulbäre Schwäche bzw. gefährdeten Atemweg. Die myasthene Krise tritt bei Patienten mit MG in bis zu 15-20% auf, üblicherweise in den ersten 2-3 Jahren der Erkrankung. In bis zu 20% der Fälle ist die Krise gleichzeitig die Erstmanifestation der MG. Eine Letalität von 5-10% wurde berichtet.
Ein akuter Beginn ist eher selten, sodass typischerweise ein Behandlungszeitfenster entsteht, in dem man einer manifesten Krise vorbeugen kann. progrediente Schluckstörung, inkl. Abnahme der Vitalkapazität < 1500 ml Männern bzw. < 1000 ml Frauen (bzw. Intensivmed. mind. 2 periphere Verweilkatheter (PVK), Indikation zur Anlage eines zentralen Venenkatheters (ZVK) prüfen, ggf. Nicht-invasive Beatmung (1. Notfall-Labor inkl. Vormedikation auf potenziell Myasthenie-verschlechternde Medikamente überprüfen (Bsp. Sedierungsmanagement: es werden bevorzugt Sedativa mit kurzer Halbwertszeit verabreicht, z.B. Propofol. Vorsicht mit Opiaten / Opioiden geboten, ggf. Delirprophylaxe: Als grundlegende Maßnahmen sollten eine Herstellung eines Tag-Nacht-Rhythmus (ggf. mit Gabe von Melatonin), physiotherapeutische Maßnahmen, Mobilisierung, regelmäßiger Besuch von Angehörigen, das Zurverfügungstellen einer Uhr und Tageszeitungen zum Einsatz kommen.
Leben mit Myasthenia Gravis
Dank der heutigen Behandlungsmöglichkeiten ist der Verlauf der Erkrankung in der Regel günstig und führt nicht mehr zu einer Verkürzung der Lebenserwartung. Die meisten Patientinnen und Patienten können trotz Einschränkungen ihrer körperlichen Belastbarkeit ein weitgehend normales Leben führen und ihren Beruf ausüben. Es gibt jedoch keine Möglichkeit, die Muskelkraft vollständig wiederherzustellen. Alle Patientinnen und Patienten müssen ihre individuellen Belastungsgrenzen herausfinden. Es besteht die Hoffnung, dass zukünftige Forschung noch bessere Behandlungsmöglichkeiten hervorbringt. In diesem Ratgeber finden Sie auch Tipps zum Alltag mit Myasthenia Gravis.
Differenzialdiagnosen
Es gibt verschiedene Erkrankungen, die eine Störung dieser Art der Übertragung von Nervenimpulsen auf die Muskeln verursachen können. Da es sich um eine Autoimmunerkrankung handelt, kommen verschiedene Auslöser infrage, welche eine Myasthenia gravis verursachen oder ihre Ausprägung verschlimmern können, bis hin zu einem Schub (myasthene Krise), den ca. 10-15 % aller Patientinnen und Patienten mit Myasthenie mindestens einmal im Leben erleiden. Auslöser eines solchen Schubs sind oft Infektionskrankheiten.
Kongenitale Myasthene Syndrome (CMS) sind seltene genetische Erkrankungen, die nicht auf autoimmunen, sondern genetischen Störungen der neuromuskulären Übertragung beruhen. Die Symptome beginnen in der Regel bereits bei Geburt oder in den ersten beiden Lebensjahren. Da die CMS keine autoimmunologischen Ursachen hat, lassen sich keine Antikörper gegen AChR oder MusK wie bei einem Großteil der Myasthenie-Patientinnen und Patienten nachweisen. Verlauf und Schweregrad der Erkrankung sind sehr unterschiedlich. Die Symptome können von kompletter Bewegun…
Lambert-Eaton-Myasthenie-Syndrom (LEMS)
Beim Lambert-Eaton-Myasthenie-Syndrom (LEMS) ist - wie bei der Myasthenia gravis - die Impulsübertragung zwischen Nerv und Muskel gestört. Die Folge ist eine Muskelschwäche. Von der Myasthenia gravis unterschiedlich sind bei dieser Erkrankungen jedoch Krankheitsentstehung, Symptome und Therapieoptionen.
Das Lambert-Eaton-Myasthenie-Syndrom ist im Gegensatz zu Myasthenie eine präsynaptische Störung, d.h. Ursache dieser Störung ist eine fehlgesteuerte Immunreaktion, d. h. Das Lambert-Eaton-Myasthenie-Syndrom ist gegenüber der Myasthenia gravis eine sehr viel seltenere neuromuskuläre Erkrankung, die durch eine präsynaptische Störung der neuromuskulären Signalübertragung gekennzeichnet ist. Diesem Syndrom liegt ein Autoimmunprozess mit Bildung von Antikörpern zugrunde, der sich gegen spannungsabhängige Kalziumkanäle vom P/Q-Typ richtet.
Ursachen und Diagnose von LEMS
Paraneoplastisch: Bei ca. 40-60 % der Fälle kann dem LEMS ein Tumor (meist ein kleinzelliges Bronchialkarzinom) bis max. fünf Jahre vorausgehen.
Die Diagnose umfasst elektrodiagnostische Verfahren (NLG, EMG) und den Nachweis von Antikörpern im Serum. Wichtig ist außerdem eine Tumorsuche.
Behandlung und Prognose von LEMS
Immunsuppressiva. Die Prognose ist für das nicht-paraneoplastische LEMS gut. Bei der paraneoplastischen Form ist die Prognose von der zugrundeliegenden Erkrankung abhängig. Wenn möglich, kann eine Tumorresektion erwogen werden und zu positiven Ergebnissen führen (kleine Fallzahlen).
Differenzialdiagnosen: Abgrenzung von anderen neurologischen Erkrankungen
Es ist wichtig, Myasthenia gravis und LEMS von anderen neurologischen Erkrankungen abzugrenzen, die ähnliche Symptome verursachen können. Dazu gehören:
- Guillain-Barré-Syndrom: Störung des peripheren Nervensystems, ausgelöst durch eine akute bakterielle oder virale Infektion, die sich mit anfänglichen Parästhesien in den Füßen/Beinen bis hin zu einer aufsteigenden Lähmung äußert. Weitere Symptome sind Gehstörungen, Müdigkeit, Tachykardie, Bluthochdruck und Harnverhalt. Die Diagnose wird durch eine Liquoranalyse, EMG und Nervenleitungsdiagnostik gestellt.
- Amyotrophe Lateralsklerose (ALS): Eine fortschreitende neurodegenerative Erkrankung, die sowohl die oberen als auch die unteren Motoneurone des zentralen Nervensystems: Histologie beteiligt sind, die mit willkürlicher Bewegung verbunden sind. Das klinische Bild umfasst Faszikulationen, Muskelkrämpfe, Spastiken und Dysarthrie, die mit der Zeit fortschreiten. Ein definitiver Test ist nicht verfügbar; die Diagnose hängt stark von der Anamnese und der körperlichen Untersuchung ab.
- Botulismus: Eine seltene, aber schwere Lähmung, die durch das Toxin von Clostridien verursacht wird. Strabismus und verschwommenes Sehen. Botulismus wird durch Isolierung des Organismus und Toxinnachweis im Serum oder in der Nahrungsquelle diagnostiziert.
- Zeckenlähmung: Entsteht durch Injektion von einem Toxin durch einen Zeckenstich. Die Symptome treten innerhalb von 2-7 Tagen auf. Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) führen. Neurologische Untersuchung sind vermindert oder fehlen. Die Diagnose basiert auf Symptomen und dem Auffinden einer eingebetteten Zecke, normalerweise auf der Kopfhaut.
- Apoplex: Ein medizinischer Notfall, der das Gehirn aufgrund von einer unterbrochenen Blutversorgung schädigt. Das klinische Erscheinungsbild umfasst Kopfschmerzen, Dysarthrie, verschwommenes Sehen, Gesichtslähmung und Taubheitsgefühl des Gesichts, der Arme und/oder Beine. Magnetresonanztomographie (MRT), zerebrales Angiogramm oder Karotis-Ultraschall diagnostiziert.