Ein epileptischer Anfall manifestiert sich als vorübergehendes Auftreten von objektiven und/oder subjektiven Zeichen, die Ausdruck einer exzessiven oder synchronisierten neuronalen Hirnaktivität sind. Die Inzidenz unprovozierter epileptischer Anfälle beträgt etwa 55 auf 100.000 Personenjahre und zeigt einen U-förmigen Verlauf mit erhöhten Werten im frühen Kindesalter (130 auf 100.000 Personenjahre) und nach dem 65. Lebensjahr (110 auf 100.000 Personenjahre). Die 1-Jahres-Prävalenz für Epilepsien in Industrienationen liegt bei etwa 7 auf 1000 Personen.
Klassifikation epileptischer Anfälle und Epilepsien
Epileptische Anfälle werden nach den Richtlinien der Internationalen Liga gegen Epilepsie (ILAE) in fokal (beginnend in einer Hirnhemisphäre) und generalisiert (beginnend in Netzwerkstrukturen beider Hirnhemisphären) beginnende Anfälle eingeteilt. Wenn der Beginn unbeobachtet war oder von dem Patienten nicht erinnert wird, gilt er als unbekannt. Fokal beginnende Anfälle werden in bewusst und nicht bewusst erlebte Formen unterteilt, die motorische und nichtmotorische Anfänge haben können. Fokal beginnende Anfälle können sich im Verlauf auf die Gegenseite ausbreiten und in bilateral tonisch-klonische Anfälle übergehen, wobei in der Regel mindestens der kontralaterale Motorkortex beteiligt ist. Der Begriff „generalisiert“ ist ausschließlich für Anfälle reserviert, die generalisiert beginnen. Anfälle mit generalisiertem oder unbekanntem Beginn werden in motorische und nichtmotorische Formen klassifiziert. Epilepsien werden analog zu epileptischen Anfällen in fokale und generalisierte Formen eingeteilt. Zusätzlich gibt es kombinierte generalisierte und fokale Epilepsien sowie unklassifizierte Epilepsien. Eine weitere Spezifizierung der Art der Epilepsie in ein Epilepsiesyndrom (wie juvenile myoklonische Epilepsie oder mesiale Temporallappenepilepsie) erfolgt bei Vorliegen weiterer klinischer oder EEG-Befunde.
Differenzialdiagnostische Abgrenzung fokaler und bilateraler Anfälle
Klinische Zeichen wie tonische Haltung und Myoklonien der Extremitäten, offene vs. geschlossene Augen und die Dauer der postiktalen Desorientiertheit sind neben anderen Aspekten (z. B. Fremdanamnese) wichtige Faktoren zur differenzialdiagnostischen Einordnung der Anfälle. Eine ausführliche Eigenanamnese und Fremdanamnese sollten zur differenzialdiagnostischen Einordnung der Anfälle erhoben werden.
| Klinische Zeichen | Psychogene nicht-epileptische Anfälle (PNEA) | Bilaterale bzw. GTKA | Synkope |
|---|---|---|---|
| Auslösefaktoren | Publikum | Bei GGE Schlafentzug | Auf-/Stehen, Valsalva-Manöver |
| Ablenkbarkeit | Wenig bis stark | Nur während einleitender Semiologie | Keine |
| Dauer | Meist > 2 min | Bis 2 min | < 1 min |
| Augen | Oft geschlossen, Abwehr von passivem Augenöffnen | Offen, ggf. |
Akut-symptomatische Anfälle
Akut-symptomatische Anfälle treten in engem zeitlichem und kausalem Zusammenhang mit akuten systemischen Störungen (z. B. Hyponatriämie) oder akuten Hirnschädigungen (z. B. zerebrale Hämorrhagie) auf.
| Ätiologie | Zeitfenster |
|---|---|
| Systemische Störungen und Erkrankungen | |
| Metabolische Störungen (z. B. Glukose, Natrium) | Innerhalb von 24 h nach Beginn |
| Alkoholentzug | Innerhalb von 7-48 h nach Beginn Karenz |
| Substanzintoxikation (z. B. Drogen) |
Wurde direkt nach einem akut-symptomatischen Anfall aufgrund individueller Erwägungen sofort ein Anfallssuppressivum gegeben, sollte dieses aufgrund des niedrigen langfristigen Rezidivrisikos für einen erneuten - dann unprovozierten - Anfall nach Ende der akuten Phase reduziert bzw. abgesetzt werden.
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Diagnostik
Die Diagnostik nach einem ersten epileptischen Anfall umfasst in der Regel ein oder mehrere Routine-EEGs bzw. ein Langzeit-EEG, um epilepsietypische Potenziale zu detektieren und das Risiko für einen weiteren unprovozierten Anfall abzuschätzen. Wenn in einem ersten Routine-EEG keine epilepsietypischen Potenziale nachgewiesen wurden, sollten bei weiterhin bestehender diagnostischer Unsicherheit bis zu 3 weitere Routine-EEGs (ggf. nach Schlafentzug) durchgeführt werden. Ein MRT sollte innerhalb weniger Tage nach dem ersten Anfall durchgeführt werden, idealerweise als hochauflösendes MRT mit 1,5 oder 3 Tesla. In bestimmten Fällen kann eine Liquoruntersuchung sinnvoll sein.
Psychische Komorbiditäten
Nach einem ersten epileptischen Anfall sollte ein ausführlicher psychopathologischer Befund erhoben werden oder Screeningfragebögen auf Depression (z. B. NDDI-E) und Angststörungen (z. B. GAD-7) eingesetzt werden. Bei Menschen mit Epilepsien sind psychiatrische Erkrankungen wie Angststörungen und Depressionen etwa 2- bis 5-mal häufiger als in der allgemeinen Bevölkerung. Zudem gehen Epilepsien nicht selten mit kognitiven Einbußen einher. Das Verhältnis zwischen der Epilepsie und den begleitenden psychiatrischen Störungen ist bidirektional.
Definition und Aufklärung
Eine Epilepsie liegt gemäß der ILAE-Definition von 2014 vor, wenn ein signifikant erhöhtes Risiko für das Auftreten weiterer unprovozierter Anfälle besteht. Schlafentzug in der Nacht vor einem (ersten) epileptischen Anfall sollte als dessen Auslöser und nicht als dessen Ursache gewertet werden. Die Inhalte und die Notwendigkeit der Aufklärung über die Kraftfahreignung nach einem sicheren ersten epileptischen Anfall richten sich nach den Richtlinien des jeweiligen Staats.
Verletzungsrisiko
Nach einem ersten bilateralen oder generalisierten tonisch-klonischen Anfall (mit Sturz) sollte eine unfallchirurgische Beurteilung des Patienten erfolgen, um eventuelle Verletzungen zu diagnostizieren und zu behandeln. Ein cCT kann nach einem solchen Anfall sinnvoll sein, um intrakranielle Blutungen oder andere akute Verletzungen auszuschließen.
Therapie
Ziel der Therapie der Epilepsien ist Anfallsfreiheit bzw. eine bestmögliche Anfallskontrolle bei keinen oder allenfalls minimalen unerwünschten Wirkungen, um den Patient:innen eine hohe Lebensqualität zu ermöglichen. Der Begriff „Anfallssuppressivum“ beschreibt den Sachverhalt treffsicherer, da Ziel der Therapie die Verhinderung des Auftretens weiterer Anfälle ist.
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Pharmakotherapie bei fokalen Epilepsien
In der randomisierten, offenen SANAD I-Studie wurden fünf Anfallssuppressiva hinsichtlich der primären Endpunkte „Zeit ab Therapiebeginn bis Anfallsfreiheit von 12 Monaten“ (Wirksamkeit) und „Zeit bis zum Therapieversagen“ (Wirksamkeit und Verträglichkeit) verglichen. Carbamazepin war signifikant wirksamer als Gabapentin und hatte einen nicht-signifikanten Vorteil gegenüber Lamotrigin, Oxcarbazepin und Topiramat. Bei dem Endpunkt „Zeit bis Therapieversagen“ war Lamotrigin den Substanzen Carbamazepin, Gabapentin und Topiramat signifikant überlegen, das günstigere Ergebnis im Vergleich zu Oxcarbazepin war nicht signifikant. In der Nachfolgestudie SANAD II zeigte sich eine statistisch signifikante Überlegenheit von Lamotrigin gegenüber Levetiracetam und Zonisamid hinsichtlich der „Zeit ab Therapiebeginn bis zur Anfallsfreiheit von 12 Monaten“ (primärer Endpunkt), allerdings nur in der Per-Protokoll-Analyse (nicht in der Intention-to-treat-Analyse).
Pharmakotherapie bei genetischen generalisierten Epilepsien
In der randomisierten, offenen SANAD I-Studie war Valproinsäure bei genetischen generalisierten Epilepsien hinsichtlich des primären Endpunkts „Zeit ab Therapiebeginn bis Erreichen von 12 Monaten Anfallsfreiheit“ (Wirksamkeit) Lamotrigin signifikant und Topiramat nicht-signifikant überlegen. Bei dem primären Endpunkt „Zeit bis zum Therapieversagen“ (Wirksamkeit und Verträglichkeit) war Valproinsäure den 2 vorgenannten Substanzen signifikant überlegen. Die Nachfolgestudie SANAD II verglich die Anfallssuppressiva Valproinsäure und Levetiracetam; bei dem primären Endpunkt „Zeit ab Therapiebeginn bis Erreichen von 12 Monaten Anfallsfreiheit“ (Wirksamkeit) war Valproinsäure bei genetischen generalisierten Epilepsien signifikant überlegen, allerdings nur in der Per-Protokoll-Analyse (nicht in der Intention-to-treat-Analyse). Bei Absence- und nicht klassifizierter Epilepsie war in der Subgruppenanalyse keine Überlegenheit von Valproinsäure nachweisbar.
Anfallssuppressive Behandlung bei Frauen mit Kinderwunsch
Das Ziel der anfallssuppressiven Behandlung bei Frauen mit Kinderwunsch ist neben einer bestmöglichen Anfallskontrolle und Verträglichkeit ein möglichst niedriges teratogenes Risiko für das Kind. Die Daten aus EURAP und anderen Schwangerschaftsregistern zeigen, dass das Fehlbildungsrisiko unter Valproinsäure dosisabhängig am höchsten ist (≤ 650 mg: 5 %; > 1450 mg: 25 %). Ein niedriges Risiko von 2,5 % besteht unter Lamotrigin in einer Dosierung bis 325 mg/Tag. Für Levetiracetam und Oxcarbazepin ist das Fehlbildungsrisiko nicht dosisabhängig und vergleichbar mit Lamotrigin, aber niedriger als unter Carbamazepin ≤ 700 mg/Tag (4,5 %). Auch unter Topiramat wurde ein erhöhtes Risiko für große angeborene Fehlbildungen registriert. Bei Frauen mit genetischer generalisierter oder unklassifizierter Epilepsie, bei denen eine Konzeption nicht mit einem hohen Maß an Sicherheit ausgeschlossen werden kann, kann Valproinsäure nur dann erwogen werden, wenn andere sinnvoll einsetzbare Anfallssuppressiva nicht wirksam oder verträglich waren. Die Dosis von Valproinsäure sollte 650 mg pro Tag nicht überschreiten.
Kontrazeption bei Frauen mit Epilepsie
Die Verhütungsmethoden sollen die Bedürfnisse und Kompetenzen der Patientinnen berücksichtigen. Bei gleichzeitiger Gabe von oralen Kontrazeptiva und Lamotrigin bzw. Valproinsäure sollte auf eine ggf. notwendige Dosisanpassung geachtet werden. Beim Einsatz von hormonellen Kontrazeptiva und gleichzeitiger Gabe von Anfallssuppressiva, die die hormonelle Kontrazeption beeinflussen, sollten zusätzliche Barrieremaßnahmen (z. B. Kondome) verwendet werden.
Folsäure während der Schwangerschaft
Es liegen keine belastbaren Studiendaten für die erforderliche Folsäuredosis bei Patientinnen mit Epilepsie und bestehender anfallssuppressiver Therapie vor. In der Vergangenheit wurden in der Epilepsie-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie 5 mg pro Tag empfohlen. Eine 2022 veröffentlichte Kohortenstudie aus Skandinavien zeigte jedoch, dass bei Frauen mit Epilepsie und Einnahme von Anfallssuppressiva die Exposition gegenüber einer hohen Folsäuredosis (≥ 1 mg pro Tag) im Vergleich zu einer niedrigen Folsäuredosis (< 1 mg pro Tag) während der Schwangerschaft mit einem signifikant höheren Risiko der Nachkommen für Karzinome bis zum 20. Lebensjahr assoziiert war. Unter individueller Abwägung möglicher Risiken, auch eines erhöhten Neoplasierisikos, und des Nutzens von Folsäure wird diskutiert, bei Frauen mit Epilepsie und Einnahme von Anfallssuppressiva eine Folsäuredosis von 1 mg pro Tag und höher in spezifischen Konstellationen (z. B. positive Familienanamnese für Neuralrohrdefekte) zu erwägen.
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Veränderungen der Serumkonzentration von Anfallssuppressiva während der Schwangerschaft
Eine niedrige Serumkonzentration der Anfallssuppressiva kann Folge einer Maladhärenz bei Sorge vor teratogenen Effekten der Medikation sein. Schwangerschaftsbedingte Übelkeit und Erbrechen können die Resorption der Anfallssuppressiva reduzieren. Im Laufe der Schwangerschaft fällt die Serumkonzentration wahrscheinlich bei erhöhter Clearance für Carbamazepin, Lacosamid, Lamotrigin, Levetiracetam, Oxcarbazepin, Topiramat und Zonisamid. Im Verlauf der Schwangerschaft sollte die Serumkonzentration der eingesetzten Anfallssuppressiva mehrfach bestimmt werden, dies gilt insbesondere für die Substanzen Eslicarbazepinacetat, Lamotrigin, Levetiracetam oder Oxcarbazepin. Wenn während der Schwangerschaft die Dosis von Anfallssuppressiva erhöht werden musste, soll innerhalb von ca. 2 Wochen nach der Entbindung auf die Dosis vor der Schwangerschaft reduziert werden.
Besondere Aspekte bei älteren Patient:innen
Bei älteren Patient:innen können sich pharmakologische Parameter wie Bioverfügbarkeit, therapeutische Breite und Halbwertszeit im Vergleich zu jüngeren Menschen unterscheiden. Dies ergibt sich durch Veränderungen von Resorption, Verteilungsvolumina, Proteinbindung und glomerulärer Filtrationsrate. Wegen der häufigen Polypharmazie im höheren Lebensalter spielen Interaktionen eine wichtige Rolle. Zur Auswahl geeigneter Anfallssuppressiva in Monotherapie liegt nur wenig Evidenz aus randomisierten kontrollierten Studien vor.
Langzeittherapie
Bei Patient:innen mit fokaler oder genetischer generalisierter Epilepsie, die seit vielen Jahren unter der bisherigen Therapie inklusive der in der vorgehenden Empfehlung genannten Substanzen anfallsfrei sind und keine relevanten unerwünschten Arzneimittelwirkungen aufweisen, soll die bisherige Therapie fortgesetzt werden.
Aktuelle Leitlinien und Empfehlungen
Die S2k-Leitlinie „Erster epileptischer Anfall und Epilepsien im Erwachsenenalter“ stellt eine praxisorientierte Entscheidungshilfe für die Diagnostik, Behandlung und Beratung von Patienten mit Epilepsie dar. Die Leitlinie wurde von Experten der Deutschen Gesellschaft für Epileptologie (DGfE) und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) entwickelt. Ziel ist es, die Behandlung von Betroffenen zu verbessern und Stigmatisierung abzubauen. Die Leitlinie beschreibt die notwendigen diagnostischen Schritte nach einem ersten epileptischen Anfall bzw. zu Beginn einer Epilepsie und deckt das gesamte therapeutische Spektrum ab - von der medikamentösen Therapie über die Epilepsiechirurgie bis hin zu komplementären und supportiven Behandlungsverfahren.
Die Leitlinie betont auch die Bedeutung der Epilepsiechirurgie und empfiehlt, Patienten mit pharmakoresistenter fokaler Epilepsie zur prächirurgischen Diagnostik an ein spezialisiertes Zentrum zu überweisen. Dies sollte nach Versagen von zwei anfallssuppressiven Medikamenten erfolgen. Epilepsiechirurgische Eingriffe können bei vielen Betroffenen Anfallsfreiheit bzw. eine erhebliche Reduktion der Anfallshäufigkeit und -schwere bewirken.
Psychosoziale Aspekte
Epilepsie ist eine chronische Erkrankung, die im Erwachsenenalter mit erheblichen sozioökonomischen und psychosozialen Auswirkungen in verschiedenen Lebensbereichen (Schule, Beruf, Mobilität, Familie etc.) und mit epilepsiebezogenen Gefährdungen und Risiken in Freizeit (z. B. Ertrinken) und Beruf (z. B. Verletzungen) verbunden sein kann. Das Ziel ist die Unterstützung von Betroffenen, ein selbstbestimmtes Leben mit möglichst wenigen Einschränkungen zu führen. Patienten mit Epilepsie haben ein erhöhtes Risiko für Depressionen und Angststörungen. Bevor spezifische psychotherapeutische oder medikamentöse Behandlungen erwogen werden, sollte der Leitlinie zufolge überprüft werden, ob diese psychischen Probleme Nebenwirkungen der Anfallssuppressiva sein könnten. Bei klinischer Behandlungsindikation stehen medikamentöse antidepressive Therapien, psychotherapeutische Interventionen und internetbasierte Programme zur Verfügung.
Die DGN empfiehlt in den Praxisempfehlungen von 2021 die frühzeitige und vollständige SUDEP-Aufklärung für alle Epilepsiepatienten und deren Angehörige. Risikofaktoren sind fokale, bilaterale oder nächtliche tonisch-klonische Anfälle. 2021 empfiehlt auch die Kommission Patientensicherheit der DGfE Ärzten, alle Patienten und Angehörigen umfassend und frühzeitig über SUDEP und zugehörige Risikofaktoren aufzuklären.