Die Karotisstenose, eine Verengung der Halsschlagader (Arteria carotis), stellt eine wesentliche Ursache für ischämische Schlaganfälle dar. Etwa 15 % aller zerebralen Ischämien werden durch Läsionen der extrakraniellen Arteria carotis verursacht, was eine optimale Behandlung von Karotisstenosen essenziell macht. Die Diagnostik und Therapie der Karotisstenose sind Gegenstand aktueller Leitlinien, die auf evidenzbasierter Forschung und interdisziplinärem Konsens beruhen. Diese Leitlinien zielen darauf ab, eine flächendeckende und qualitativ hochwertige Versorgung von Patienten mit Karotisstenosen zu gewährleisten.
Ursachen und Entstehung der Karotisstenose
Die Karotisstenose ist eine Verengung der Halsschlagader, die das Gehirn mit Blut versorgt. Häufigste Ursache ist die Atherosklerose, bei der es zu Kalkablagerungen in der Gefäßwand kommt. Diese Ablagerungen verengen das Gefäß und beeinträchtigen die Blutzufuhr zum Kopf. Das von einer Halsarterien-Verengung ausgehende Schlaganfallrisiko hängt vom Stenosegrad und von der Gewebestruktur der Verengung ab. Ein besonders hohes Risiko geht von rasch fortschreitenden, nicht verkalkten Verengungen aus.
Diagnostik der Karotisstenose
Ultraschalluntersuchung
Die Gefäß-Ultraschalluntersuchung ist die Methode der ersten Wahl zur Diagnose einer Karotisstenose. Gemäß der aktuellen S3-Leitlinie „Carotisstenose“ ist Ultraschall das Diagnostikverfahren der ersten Wahl für Stenosen der Arteria carotis. Die Leitlinie empfiehlt dazu die Verwendung der von C. Arning et al. publizierten DEGUM-Kriterien. Voraussetzung für eine zuverlässige Diagnose ist jedoch ein erfahrener Untersucher. Das kleine Ultraschallgerät ist hier also viel besser als die große Kernspin-Maschine, wenn ein Ultraschall-Experte zur Verfügung steht.
Weitere diagnostische Verfahren
Zur Diagnostik von ACI-Stenosen inklusive deren Gradeinteilung können neben der farbkodierten Duplexsonographie auch die Computertomographie(CT)-Angiographie und die Magnetresonanz(MR)-Angiographie sowie in Ausnahmefällen die diagnostische Subtraktionsangiographie durchgeführt werden.
Bedeutung des Verengungsgrades
Der genaue Verengungsgrad ist wichtig für die Therapieentscheidung, z.B. die Frage der Operation. Die Leitlinie Karotisstenose empfiehlt bei Nachweis einer Stenose die Kontrolle nach einem halben Jahr, bei stabilem Befund sind dann jährliche Kontrolluntersuchungen ausreichend.
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Fehlbefunde
Gefäß-Ultraschall ist eine schwierige Untersuchung. Deshalb gibt es nicht selten Fehlbefunde bei der Diagnostik von Karotisstenosen, insbesondere bei der Abschätzung des Verengungsgrades - abhängig von der Erfahrung des Untersuchers. Erfahrene Untersucher können sich einer freiwilligen Prüfung unterziehen und ein Zertifikat der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin DEGUM erwerben, das in 3 Stufen ausgegeben wird.
Therapie der Karotisstenose
Konservative Therapie
Solange der Ultraschallbefund kein hohes Schlaganfallrisiko der Stenose erkennen lässt, sollte die Behandlung der Verengung allein mit Medikamenten erfolgen. Wichtig ist die Ausschaltung und Behandlung aller Gefäß-Risikofaktoren: Bluthochdruck, Zuckerkrankheit und Zigarettenrauchen.
Invasive Therapie
Nur Stenosen mit hohem Schlaganfallrisiko sollten mittels Operation oder Carotis-Stenting behandelt werden, denn diese Eingriffe sind nicht völlig risikolos. Eine Karotisstenose sollte durch Operation oder Stentbehandlung beseitigt werden, wenn sie bereits zu einem leichten Schlaganfall geführt hat - um einem weiteren, schweren Schlaganfall vorzubeugen. Da das erste Ereignis bereits ein schwerer Schlaganfall sein kann, sollten gefährliche Karotisstenosen vorher erkannt werden. Gefährlich sind Stenosen, die innerhalb eines Jahres deutlich zunehmen.
Therapieentscheidung
Die Therapieentscheidung erfordert deshalb eine sorgfältige Untersuchung mit Ultraschall, um die Risiken einer Carotisstenose gegen das Risiko der Behandlung abzuwägen. Bei der Wahl der Behandlungsmodalität ist besonders zu beachten, ob es sich um eine symptomatische oder asymptomatische Stenose handelt und wie hoch der Stenosegrad ist. Eine invasive Versorgung sollte unter stationären Bedingungen durchgeführt werden, wobei der Krankenhausaufenthalt so kurz wie möglich gehalten werden sollte. Vor Entlassung und im Verlauf sollten regelmäßig farbkodierte Duplexsonographien durchgeführt werden, um eine Rezidivstenose frühzeitig zu erkennen und ggf. zu behandeln.
Carotis-Stenting vs. Operation
Die Europäische Schlaganfallorganisation (ESO) hat im Frühjahr 2021 eine Carotis-Leitlinie veröffentlicht, die auf den strengen methodischen Regeln des GRADE-Verfahrens basiert. Die Beschränkung auf Evidenz durch randomisierte Studien bedingt eine Festschreibung des Primats der chirurgischen gegenüber der kathetergestützten Behandlung. Es wird allerdings kritisch angemerkt, dass die Studiendaten zum Spontanverlauf unter medikamentöser Therapie und zum Vergleich Stent (CAS) vs. operative Behandlung (CEA) bei symptomatischen Stenosen veraltet sind und die heutige Versorgungsrealität nicht mehr korrekt abbilden. Dementsprechend wird die daraus abgeleitete Evidenz z. T. abgewertet und als mäßig bezeichnet. Die im Text erhobene Forderung nach neuen RCTs ist allerdings für symptomatische Patienten nicht sehr realistisch.
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Asymptomatische und symptomatische Karotisstenosen
Die Einteilung erfolgt in symptomatische und asymptomatische ACI-Stenosen. In den allermeisten Fällen gehen von der Karotisstenose keine Symptome aus - bis zum Eintreten des Schlaganfalls. Wenn man Glück hat, ist der erste Schlaganfall klein, mit geringen Symptomen, die sich vollständig zurückbilden.
Andere Ursachen von Karotisstenosen
Stenosen können auch durch Gefäßentzündung entstehen, etwa bei bestimmten rheumatischen Erkrankungen. Auch Gefäßverletzungen durch Schleudertrauma der Halswirbelsäule oder durch Bagatellverletzung bei einer ruckartigen Kopfbewegung können eine Karotisstenose verursachen.
Die Rolle von Leitlinien
Im Jahr 2012/2013 wurde die erste Auflage einer multidisziplinären, evidenz- und konsensbasierten deutsch-österreichischen Leitlinie zum Management extrakranieller Karotisstenosen publiziert. Diese Leitlinie wurde von verschiedenen Fachgesellschaften und Organisationen herausgegeben, darunter die Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin, die Deutsche Gesellschaft für Neurologie und die Deutsche Schlaganfallgesellschaft.
Aktuelle Leitlinienempfehlungen
Die aktuellen Leitlinien empfehlen eine individualisierte Therapieentscheidung, die auf dem Schlaganfallrisiko, dem Stenosegrad und den individuellen Risikofaktoren des Patienten basiert. Eine generelle invasive Therapie aller hochgradigen Stenosen wird nicht mehr befürwortet. Die Indikation zur Revaskularisation soll für Fälle mit erhöhtem Schlaganfallrisiko (progrediente Stenose, fehlende Kollateralmöglichkeiten etc.) durch ein multidisziplinäres Team erwogen werden. Die Möglichkeit eines Stentings wird für symptomatische und asymptomatische Patienten im Expertenkonsensus für Fälle, die für eine Operation nicht gut geeignet sind, erwähnt. Mangels Evidenz für den Stent als bevorzugte Behandlungsmethode gibt es -von diesen Ausnahmen abgesehen- keine expliziten Empfehlungen für die endovaskuläre Therapie.
Zukünftige Entwicklungen
Angesichts der begrenzten Akzeptanz weiterer RCTs plädieren die Autoren der ACST-2-Studie dafür, andere Erkenntnisquellen, etwa Qualitätssicherungsregister besser zu nutzen. Es bleibt abzuwarten, wie sich die Behandlung der Karotisstenose in Zukunft entwickeln wird und welche Rolle neue Studien und Erkenntnisse dabei spielen werden.
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