Medianusnerv-Achsel-Missempfindung: Ursachen, Diagnose und Behandlung

Einführung

Missempfindungen im Bereich des Arms, insbesondere im Zusammenhang mit dem Medianusnerv (N. medianus), können vielfältige Ursachen haben. Dieser Artikel beleuchtet die möglichen Ursachen für solche Beschwerden, wobei ein besonderer Fokus auf Nervenkompressionssyndromen liegt. Darüber hinaus werden diagnostische Verfahren und therapeutische Optionen erläutert, um ein umfassendes Verständnis dieser komplexen Thematik zu ermöglichen.

Anatomische Grundlagen

Im Bereich des Arms und der Hand verlaufen drei Hauptnerven:

• N. medianus (Mittelnerv)
• N. ulnaris (Ellennerv)
• N. radialis (Speichennerv)

Diese Nerven sind für die sensible und motorische Funktion von Arm und Hand von entscheidender Bedeutung. Eine Kompression eines dieser Nerven kann zu charakteristischen Symptomen führen.

Nervenkompressionssyndrome: Überblick

Ein Nervenkompressionssyndrom entsteht, wenn ein Nerv innerhalb eines anatomischen Engpasses komprimiert wird. Diese Engpässe können unterschiedlicher Natur sein:

• Knöcherne Kanäle mit straffem, bindegewebigem Dach (z. B. Karpaltunnelsyndrom)
• Muskulatur mit Sehnenspiegeln (z. B. Sulcus-ulnaris-Syndrom)

Der Druck auf den Nerv resultiert aus einem Missverhältnis zwischen der Dicke des Nervs und der Weite des Nervenlagers. Dieses Missverhältnis kann durch verschiedene Faktoren verursacht werden:

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• Vermehrung des Inhalts (Ödem, Bindegewebe, verdicktes Sehnengleitgewebe)
• Einengung der Nervdurchtrittsstelle (z. B. durch Muskelgewebe)

Typische Symptome

Patienten mit einem Nervenkompressionssyndrom klagen typischerweise über:

• Kribbelartige Missempfindungen (Parästhesien)
• Sensible und/oder motorische Ausfälle
• Schmerzen im Versorgungsgebiet des betroffenen Nervs

Es ist wichtig zu beachten, dass sich Nervenkompressionssyndrome nicht immer eindeutig von anderen Schmerzzuständen abgrenzen lassen. Mögliche Differenzialdiagnosen sind:

• Irritationen des Nervengeflechts in der Achsel (Plexus brachialis)
• Veränderungen der Halswirbelsäule
• Rückenmarksprozesse
• Chronische Reizzustände an Sehnen und Muskelansätzen

Mischbilder aus verschiedenen Ursachen sind ebenfalls möglich. Eine sorgfältige neurologische Abklärung mit Messung der motorischen und sensiblen Leitgeschwindigkeit vor und nach den natürlichen Engen im Verlauf der betroffenen Nerven ist daher essenziell.

Häufige Nervenkompressionssyndrome

Zu den häufigsten Nervenkompressionssyndromen gehören:

• Karpaltunnelsyndrom
• Kubitaltunnelsyndrom
• Supinatorlogensyndrom

Karpaltunnelsyndrom (KTS)

Das Karpaltunnelsyndrom (KTS) ist eine Schädigung des N. medianus im Karpalkanal der Hohlhand und das häufigste Engpasssyndrom eines peripheren Nervs. Die Inzidenz beträgt 3−10% der erwachsenen Bevölkerung.

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Ursachen

Die Ursachen des KTS sind vielfältig. Auslöser können sein:

• Schwellungszustände des Sehnengleitgewebes
• Entzündungen
• Traumatische, posttraumatische oder überlastungsbedingte Ursachen
• Hormonelle Umstellungen (Schwangerschaft)
• Diabetes mellitus
• Chronische Polyarthritis
• Nierendialyse
• Anatomische Enge (konstitutionelle Enge, zu schmale Handgelenke, zu viel Fettgewebe)
• Mechanische Überlastung der Arbeitshand
• Überhöhter Alkoholkonsum
• Übergewicht
• Erhöhter Venendruck
• Infektionen im Bereich der Handwurzel
• Erkrankungen der Schilddrüse (Schilddrüsenunterfunktion)
• Verlängerte Fingerbeugemuskeln
• Brüche in Handgelenk oder Unterarm

Symptome

Typische Symptome des KTS sind:

• Nächtliche Parästhesien (Brachialgia paraesthetica nocturna) der radialen 3½ Finger
• Parästhesien, die durch starre Handhaltungen ausgelöst werden (Radfahren, Autofahren, Zeitunglesen, Schreiben etc.)
• Permanente Missempfindungen mit belastungsabhängigen, einschießenden Schmerzen und Taubheit der Finger
• Zunehmende Ungeschicklichkeit bei feinmotorischen Arbeiten
• Im fortgeschrittenen Stadium: Schwund der Daumenballenmuskulatur
• Schwellungs- und Wärmegefühl
• Minderung oder Verlust des Tastsinns
• Verlust der Greiffähigkeit
• Verlust der Daumenbeweglichkeit
• Kein sensitives Empfinden beim Berühren der Hautoberfläche der Finger
• Vaskuläre Störungen

Diagnose

Die Diagnose des KTS basiert auf:

• Anamnese
• Klinischer Untersuchung (Phalen-Test, Hoffmann-Tinel-Zeichen)
• Elektrophysiologischer Untersuchung (Elektromyografie (EMG) und Messung der Nervenleitgeschwindigkeit (NLG))
• Bildgebenden Verfahren (Neurosonografie und Magnetresonanztomografie (MRT)) zur Beurteilung von Raumforderungen oder Anomalien des Karpaltunnels

Differenzialdiagnosen sind zervikale Radikulopathien der Wurzeln C6 und C7 und Polyneuropathien. Seltener sind proximale Kompressionsneuropathien oder Läsionen des N. medianus.

Therapie

Im Frühstadium der Erkrankung kommen konservative Behandlungsmethoden infrage:

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• Handgelenksschiene
• Kortikoidpräparate
• Lokale Kortikoidinfiltration

Eine dauerhafte Beschwerdefreiheit bringt im Allgemeinen nur eine operative Behandlung. Die Standardmethode ist die offene Retinakulumspaltung, die in der Regel ambulant unter Lokal- oder Leitungsanästhesie durchgeführt wird.

Operative Behandlung

Im Rahmen einer Operation wird das Karpaldach, also das zähe Bindegewebsband über dem Karpalkanal, durchtrennt. Auf diese Weise öffnet sich der Karpaltunnel, die anatomische Enge wird behoben und der Nerv spontan entlastet. Diese Operation kann sowohl über einen etwa drei bis vier Zentimeter langen Schnitt in der Handfläche als auch minimalinvasiv erfolgen. Beim minimalinvasiven Eingriff ist keine Vollnarkose erforderlich, der Schnitt ist nur wenige Millimeter lang und verläuft unmittelbar in der Handbeuge. Beide Operationstechniken sind risikoarm und gleichen sich in ihren Vor- und Nachteilen.

Proximale Kompressionen des N. medianus

Im Bereich des Ellenbogens können verschiedene anatomische Strukturen für die Kompression des N. medianus verantwortlich sein:

• Struther-Ligament
• Processus supracondylaris
• Lacertus fibrosus
• Pronator teres
• M. flexor digitorum superficialis

Die Ursachen der Kompression sind neben anatomischen Gegebenheiten insbesondere chronische Überlastungen durch forcierte Pro- und Supinationsbewegungen in Beruf oder Sport.

Die Symptome des Pronator-teres-Syndroms (PTS) sind ähnlich dem KTS, es treten aber keine nächtlichen Parästhesien auf. Zusätzlich kann eine Schwäche des Faustschlusses auftreten. Charakteristische klinische Befunde sind der lokale Druckschmerz über dem N. medianus in der Ellenbeuge und ein positives Hoffmann-Tinel-Zeichen an der vermuteten Kompressionsstelle. Flexion des Mittelfingers gegen Widerstand (M. flexor digitorum superficialis) kann Schmerzen auslösen.

Kompression des N. interosseus anterior (NIA)

Der N. interosseus anterior ist ein rein motorischer Ast des N. medianus. Er kann durch den M. pronator teres oder den M. flexor digitorum superficialis komprimiert werden. Im Gegensatz zum PTS finden sich beim NIA keine sensiblen Ausfälle. Charakteristisch ist eine Beugeschwäche von Daumen und Zeigefinger im Endgelenk, mit der Unfähigkeit, ein „O“ zu formen. Stattdessen findet sich eine charakteristische Tropfenform (Pinzettengriff). Der Nagel-zu-Nagel-Kontakt fehlt.

Zur Therapie kann zunächst eine Ruhigstellung in einer Oberarmschiene mit lokaler Kortisoninfiltration versucht werden. Bei persistierenden Beschwerden besteht die Indikation zur Operation.

Kubitaltunnelsyndrom (KUTS)

Das Kubitaltunnelsyndrom (KUTS) ist eine Einengung des N. ulnaris auf Höhe des Ellenbogens. Es ist das zweithäufigste Nervenkompressionssyndrom der oberen Extremität. Das KUTS wird anatomisch nicht korrekt auch als Sulcus-nervi-ulnaris-Syndrom bezeichnet, da der Nerv in den meisten Fällen nicht an der Ulnarisrinne, sondern im Kubitaltunnel komprimiert ist. Das Dach des Kubitaltunnels wird vom Retinakulum zwischen medialem Epicondylus und Olekranon gebildet („Osborne-Ligament“), dessen Anspannung bei Beugung zu einer Druckerhöhung führt.

Ursachen

Die Ursachen sind vielfältig und können sowohl degenerativ als auch traumatisch bedingt sein. Zur Einengung des Nervs kann es beispielsweise durch Faszien, Muskeln, knöcherne Veränderungen nach Verletzungen, Tumoren wie Ganglien, Lipome etc. kommen.

Symptome

Die Symptome können akut auftreten als:

• Sensibilitätsminderung am Kleinfinger, an der Ulnarseite des Ringfingers und an der ulnaren Handkante
• Ziehende Schmerzen vom Ellenbogen zum Unterarm

Eine Schwäche und motorische Ausfälle der Hand sind spätere Symptome. Bei der klinischen Untersuchung ist das Hoffmann-Tinel-Zeichen häufig positiv. Teilweise steht der Kleinfinger leicht abduziert (Wartenberg-Zeichen). Durch die Schwächung des M. adducor pollicis ist es dem Patienten nicht möglich, den Daumen fest an den Zeigefinger zu adduzieren (Froment-Zeichen). Dies wird durch die Endgliedbeugung des Daumens durch den M. flexor pollicis longus kompensiert, der durch den N. medianus innerviert wird.

Diagnose

Bildgebende Verfahren können zur Darstellung von knöchernen Veränderungen, vor allem nach Traumata, und zum Ausschluss tumoröser oder anderweitiger Veränderungen durchgeführt werden. Die häufigsten Differenzialdiagnosen sind die akute Druckparese des N. ulnaris und die zervikale Radikulopathie.

Therapie

Die Behandlung kann in leichten Fällen konservativ erfolgen (Verhaltensänderung, nächtliche Armschiene). Bei Versagen der konservativen Therapie ist eine operative Dekompression indiziert.

Kompression des N. ulnaris in der Loge de Guyon

Der N. ulnaris zieht gemeinsam mit der A. ulnaris durch die Loge de Guyon am Handgelenk. Diese liegt auf dem Retinaculum flexorum und erstreckt sich vom Os pisiforme bis zum Hamulus ossis hamati. Die häufigste Ursache dieser distalen N.-ulnaris-Schädigung ist ein Ganglion oder Lipom, häufig ist auch eine externe Druckläsion z.B. durch Fahrradfahren ursächlich („Radfahrerlähmung“).

Die Symptome entsprechen im Wesentlichen denen beim KUTS. Die Patienten klagen meist über Schmerzen in Kombination mit Parästhesien des Klein- und Ringfingers und des Hypothenars, die Sensibilität am Handrücken ist jedoch intakt.

Die Diagnose wird mit klinischer und elektrophysiologischer Untersuchung gestellt.

Supinatorlogensyndrom

Der Speichennerv Nervus radialis teilt sich in Höhe oder knapp unterhalb des Ellenbogengelenkes in einen rein sensiblen oberflächlichen Ast, den sog. „Ramus superficialis“, der das Oberflächengefühl vermittelt und einen tiefen Ast, den „Ramus profundus“, der den „M. supinator“ (= Muskel, der den Unterarm nach auswärts dreht) durchläuft.

Beim Nervus-interosseus-posterior-Syndrom (NIP) handelt es sich um eine Einengung des R. profundus im proximalen Unterarmdrittel beim Eintritt in die Supinatorloge. Die typische Kompressionsstelle ist die Frohse-Arkade, der bindegewebige obere Rand des M. supinator.

Beim NIP liegt ein ausschließlich motorisches Lähmungsbild ohne Sensibilitätsausfälle vor. Das Handgelenk kann zwar noch gestreckt werden, eine Streckung in den Grundgelenken der Finger ist jedoch nicht mehr möglich (Fallfinger).

Die Kompression kann sich in zwei unterschiedlichen klinischen Bildern äußern:

• Schmerzen („radial tunnel syndrome“)
• Paresen („PIN syndrome“)

Bei der klinischen Untersuchung werden beim Druck auf die Durchtrittsstelle des R. profundus durch den M. supinator Druckschmerzen ausgelöst. Differenzialdiagnostisch sind Strecksehnenrupturen sowie radikuläre und spinale Syndrome abzugrenzen. Die wichtigste Differenzialdiagnose beim reinen Schmerzsyndrom ist die Epicondylitis humeri radialis („Tennisellenbogen“).

Bei der rein schmerzhaften Form ist die Therapie zunächst konservativ.

Kompression des R. superficialis des N. radialis

Zu einer Kompression des Nervs kann es auch beim Durchbruch des R. superficialis des N. radialis durch die Unterarmfaszie ca. 8-10cm proximal des Handgelenks kommen. Die Ursachen können extern sein (Uhren, Armbänder), aber auch traumatisch (distale Radiusfraktur), auch Ganglien oder Lipome kommen als Ursache infrage.

Im Vordergrund stehen Schmerzen und Parästhesien am radialen Handrücken und am Daumen. Mit konservativer Therapie ist meist eine Besserung möglich.

Kompression des N. axillaris

Der N. axillaris entstammt dem posterioren Faszikel des Plexus brachialis (C5, C6). Über den N. cutaneus brachii lateralis superior (NCBLS) innerviert er einen Teil der Schultergelenkkapsel sowie sensibel das Hautareal über dem M. deltoideus. Motorisch ist er für die Innervation des M. deltoideus und M. teres minor verantwortlich.

Eine mögliche Kompressionsstelle ist der gemeinsame Durchtritt durch die laterale Achsellücke mit der A. und V. circumflexa humeri posterior, die insbesondere bei Armabduktion aber auch durch Muskelhypertrophien oder fibröse Bänder eingeengt werden kann.

Eine Kompression äußert sich durch Schmerzen über dem M. deltoideus, die durch längeres Überkopfarbeiten oder bestimmte Sportarten (z. B. Volleyball, Tennis, Schwimmen) mit wiederholter Abduktion bzw. Elevation der Arme verstärkt werden.

Differenzialdiagnostik

Es ist wichtig, andere Ursachen für Armschmerzen und Missempfindungen auszuschließen. Dazu gehören:

• Zervikale Radikulopathie (Nervenwurzelreizung im Halsbereich)
• Thoracic-Outlet-Syndrom (Einengung von Nerven und Gefäßen im Bereich des Schultergürtels)
• Polyneuropathie (generalisierte Nervenschädigung, z. B. bei Diabetes mellitus)
• Muskuläre Verspannungen und Triggerpunkte
• Arthrose und andere Gelenkerkrankungen
• Herpes Zoster
• Infektionen
• Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises

Diagnostische Verfahren

Zur Diagnosestellung können verschiedene Verfahren eingesetzt werden:

• Anamnese und körperliche Untersuchung: Erhebung der Krankengeschichte und Durchführung spezifischer Tests (z. B. Phalen-Test, Hoffmann-Tinel-Zeichen)
• Elektrophysiologische Untersuchungen: Messung der Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) und Elektromyographie (EMG) zur Beurteilung der Nervenfunktion
• Bildgebende Verfahren: Röntgen, Ultraschall, MRT oder CT zur Darstellung von knöchernen Strukturen, Weichteilen und möglichen Kompressionsursachen (z. B. Tumore, Ganglien)
• Laboruntersuchungen: Zum Ausschluss von Infektionen, Stoffwechselerkrankungen oder rheumatischen Erkrankungen

Therapie

Die Therapie von Nervenkompressionssyndromen richtet sich nach der Ursache und dem Schweregrad der Erkrankung. Folgende Optionen stehen zur Verfügung:

• Konservative Therapie:
  • Ruhigstellung (z. B. mit Schienen)
  • Entzündungshemmende Medikamente (z. B. NSAR, Kortikosteroide)
  • Physiotherapie (z. B. Dehnungsübungen, Muskelkräftigung, manuelle Therapie)
  • Ergonomische Anpassung des Arbeitsplatzes
  • Gewichtsreduktion
  • Vermeidung von auslösenden Faktoren (z. B. repetitive Bewegungen)
  • Lokale Injektion von Kortikosteroiden
• Operative Therapie:
  • Dekompression des Nervs durch Spaltung oder Entfernung einengender Strukturen (z. B. Karpaldachspaltung beim Karpaltunnelsyndrom)
  • Nervenverlagerung (z. B. beim Kubitaltunnelsyndrom)
  • Entfernung von Raumforderungen (z. B. Tumoren, Ganglien)

Prävention

Einige Maßnahmen können helfen, Nervenkompressionssyndromen vorzubeugen:

• Ergonomische Gestaltung des Arbeitsplatzes
• Regelmäßige Pausen bei repetitiven Tätigkeiten
• Vermeidung von Überlastung
• Körperliche Aktivität und Dehnungsübungen
• Gesunde Ernährung und Vermeidung von Übergewicht
• Behandlung von Grunderkrankungen (z. B. Diabetes mellitus, Schilddrüsenerkrankungen)

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