Nervus Medianus Neuropathie: Ursachen, Symptome und Therapie

Das Karpaltunnelsyndrom, eine häufige Nervenkompression, wird in spezialisierten Fachkliniken in München konservativ und operativ behandelt.

Einleitung

Die Nervus medianus Neuropathie, insbesondere das Karpaltunnelsyndrom, ist eine weit verbreitete Erkrankung, die erhebliche Beeinträchtigungen verursachen kann. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Symptome und Therapieansätze dieser Erkrankung.

Was ist das Karpaltunnelsyndrom?

Der Karpaltunnel ist ein anatomischer Bereich in der Hand, der durch die Handwurzelknochen und das darüber liegende Karpalband begrenzt wird. Im Karpaltunnel verlaufen verschiedene Sehnen und der Nervus medianus (Mittelarmnerv). Dieser Nerv steuert bestimmte Hand- und Fingermuskeln und ist für das Empfinden von Daumen, Zeige- und Mittelfinger verantwortlich. Beim Karpaltunnelsyndrom (KTS), auch als Medianus-Kompressionssyndrom bezeichnet, ist dieser Nerv im Karpaltunnel geschädigt.

ICD-Schlüssel

Eine Kompressionsneuropathie des Nervus medianus im Karpaltunnel am Handgelenk ist mit folgenden ICD-Codes verschlüsselt:

• ICD-10: G56.0 Karpaltunnel-Syndrom
• ICD-11: 8C10.0 Karpaltunnel-Syndrom

Ursachen des Karpaltunnelsyndroms

Die Schädigung des Nervus medianus entsteht durch einen erhöhten Druck im Karpaltunnel. Dies kann verschiedene Ursachen haben:

Lesen Sie auch: Alles über Supraorbitalisneuralgie

• Verengung des Tunnels: Arthrose oder Knochenbrüche können den Karpaltunnel verengen.
• Schwellung der Sehnen: Während der Schwangerschaft oder bei einer Sehnenscheidenentzündung können die Sehnen im Karpaltunnel anschwellen und mehr Platz beanspruchen.
• Volumenzunahme des Tunnelinhalts: Schwellungen des Sehnengleitgewebes (im Rahmen von degenerativen, rheumatischen, hormonellen und stoffwechselbedingten Erkrankungen), Traumata (vor allem nach Radiusfraktur und Handwurzelluxation), Handgelenksarthrose oder tumoröse Raumforderungen können zu einer Volumenzunahme führen.

Das Karpaltunnelsyndrom ist auf einen anatomischen Engpass am Handgelenk zurückzuführen. Dieser kann idiopathisch oder konstitutionell bedingt sein oder als eine Variante des Os hamatum auftreten. Hinweise auf eine familiäre Häufung bzw. genetische Prädisposition sind beschrieben.

Risikofaktoren

Ein Karpaltunnelsyndrom ist häufig mit degenerativen, rheumatischen, hormonellen und metabolischen Erkrankungen sowie Traumen assoziiert. Zu den bekannten Risikofaktoren gehören:

• Weibliches Geschlecht (insbesondere Frauen, die orale Kontrazeptiva oder Östrogene nehmen, und Frauen in/nach der Menopause)
• Übergewicht, Adipositas
• Schwangerschaft, Stillzeit
• Diabetes
• Dialyse
• Rheumatoide Arthritis
• Frakturen, Blutungen und Ödeme im Bereich des Handgelenks
• Handgelenksarthrose
• Lokale Raumforderungen wie Lipome, Gichttophi, Ganglien, synoviale Zysten, Synovialsarkome, Schwannome, Neurofibrome, Lipofibrome, pigmentierte villonoduläre Synovialitis

Berufe mit repetitiven manuellen Tätigkeiten mit Flexion und Extension der Handgelenke, kraftvolles Greifen oder Tätigkeiten, bei denen Vibrationen auf Hände und Arme einwirken, können ebenfalls Risikofaktoren darstellen.

Symptome des Karpaltunnelsyndroms

Patienten klagen zunächst über Beschwerden wie nächtliche Taubheit und Kribbeln von Daumen bis Mittelfinger. Nach kurzer Bewegung der Arme legen sich die Symptome meist wieder. Später bleibt das Kribbeln der Finger dauerhaft bestehen. Beim Greifen kommen dann Schmerzen hinzu, die an elektrische Schläge erinnern. Im fortgeschrittenen Stadium bauen sich die Muskeln im Daumenballen ab.

Typische Symptome

• Nächtliche Taubheit und Kribbeln in Daumen, Zeige- und Mittelfinger
• Schmerzen, die bis zur Schulter ausstrahlen können
• Gefühl von "eingeschlafenen" Händen
• Elektrische Schläge beim Greifen
• Muskelabbau im Daumenballen (im fortgeschrittenen Stadium)
• Feinmotorische Schwierigkeiten

Ein »Einschlafen der Hände« mit oft schmerzhaften Kribbelparästhesien und hier vor allem an Daumen, Zeige- und Mittelfinger sowie der daumenzugewandten Hälfte des Ringfingers wird als typisches Erstsymptom des Engpass-Syndroms beschrieben.

Lesen Sie auch: Pferdegesundheit: Was Sie über Radialislähmung wissen müssen

Verlauf

Das Karpaltunnelsyndrom verläuft meist langsam progredient, ein fluktuierender Verlauf ist typisch. Typisch sind über Jahre nur relativ geringfügige Beschwerden mit längeren beschwerdefreien Intervallen.

Diagnostik bei Nervenkompression

Die Diagnose des Karpaltunnelsyndroms erfolgt mit Hilfe einer Handuntersuchung. Zudem werden weitere Untersuchungen durchgeführt, je nach Schwere und Art der Nervenkompression:

• Elektromyographie (EMG)
• Elektroneurographie (ENG/NLG) / Nervenleitgeschwindigkeit (NLG)
• Muskelsonographie
• Nervensonographie / hochauflösender Nervenultraschall

Die Diagnose Karpaltunnelsyndrom wird durch neurophysiologische Messungen im Rahmen der Neurografie gesichert. Bildgebende Verfahren können zur Klärung der Ursache beitragen.

Klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung umfasst Inspektion und Palpation, die Prüfung der Oberflächensensibilität und Motorik sowie Provokationstests.

Inspektion und Palpation

Neben der gründlichen Inspektion wird die passive Beweglichkeit von Hand- und Fingergelenken geprüft. Inspektion und Palpation dienen ferner dem Erkennen oder Ausschluss einer Muskelatrophie. Eine beginnende Atrophie des lateralen Thenars kann durch subkutanes Fettgewebe verdeckt sein und lässt sich am besten palpatorisch und im Seitenvergleich diagnostizieren. Das Gleiche gilt für eine verminderte Schweißsekretion, die allerdings nur bei hochgradiger nervaler Schädigung zu beobachten ist.

Lesen Sie auch: Diagnose von Nervus Intermedius Neuralgie

Prüfung der Oberflächensensibilität

Die Sensibilitätsstörungen betreffen bei rund 40 Prozent der Patienten die volaren Fingerkuppen. Zur Prüfung der Oberflächensensibilität hat sich die Berührung mit einem Wattebausch bewährt. Die Stereognosie (Großhirnleistung) wird oft mithilfe von Münzen beurteilt. Der Patient wird aufgefordert, gängige Münzen allein durch betasten zu identifizieren. Da die Stereognosie eine intakte Stereoästhesie in der Peripherie voraussetzt, wird auch diese untersucht. Hierfür wird das vom Medianusnerv versorgte Gebiet mit der Zwei-Punkte-Diskrimination (beispielsweise mit einer aufgebogenen Büroklammer) geprüft. Damit soll getestet werden, ob der Patient zwei taktile Reize räumlich unterscheiden kann.

Prüfung der Motorik

Die Prüfung der Motorik konzentriert sich auf eine Abduktions- und Oppositionsschwäche des Daumens. Das Flaschenzeichen erlaubt eine gute Beurteilung der Funktion des M. abductor pollicis brevis und opponens brevis. Der Patient soll mit beiden Händen jeweils einen zylindrischen Gegenstand (zum Beispiel eine Flasche) umgreifen. Sind aufgrund der Medianusschädigung die abduzierenden und opponierenden Daumenmuskeln geschwächt, gelingt es dem Patienten nicht, das runde Objekt vollständig zu umfassen. Das Flaschenzeichen ist positiv, wenn die zwischen Daumen und Zeigefinger gelegene Hautfalte nicht komplett am Gegenstand anliegt.

Provokationstests

In der Diagnostik des Karpaltunnelsyndroms kommen unterschiedliche Provokationstests zum Einsatz. Die zwei bedeutsamsten sind das Hoffmann-Tinel-Zeichen und der Phalen-Test; Druck- bzw. Tourniquet-Tests wie der Durkan-Test sind nur von untergeordneter Bedeutung. Provokationstests liefern im Frühstadium der Erkrankung wichtige Hinweise auf einen Reizzustand des N. medianus, insbesondere wenn andere klinische und diagnostische Tests negativ ausfallen. Sie sind jedoch weniger sensitiv und zuverlässig als die elektrophysiologische Diagnostik.

• Hoffmann-Tinel-Zeichen: Eine Perkussion über der Palmarseite des Handgelenks löst Parästhesien oder einschießende Schmerzen im Versorgungsgebiet des N. medianus aus; bei KPS nahezu immer positiv.
• Phalen-Test: Fallenlassen der Hände bei aufgestützten Ellenbogen (bis zu zweiminütige maximale Palmarflexion) führt beim KPS zu Parästhesien im distalen Versorgungsgebiet des N. medianus
• Umgekehrter Phalen-Test: Die Hand wird vom Untersucher forciert palmarflektiert: gleiches Ergebnis wie beim Phalen-Test
• Manueller Karpalkompressionstest bzw. Durkan-Test: Druck auf den distalen Karpalkanal (zwischen Thenar und Hypothenar) durch beide Daumen des Untersuchers löst Parästhesien aus
• Handkraftprüfung: Zur Prüfung der Kraft des M. abductor pollicis brevis wird der Daumen senkrecht zur Handfläche gegen einen Finger des Untersuchers abduziert; gleichzeitig kann beurteilt werden, ob eine Atrophie vorliegt.

Zusatzdiagnostik

Die elektrophysiologische Diagnostik umfasst die Elektroneurografie und die Elektromyografie. Darüber hinaus kann eine Sonografie, Röntgenuntersuchung, und/oder Magnetresonanztomografie (MRT) sinnvoll sein.

Neurografie

Die motorische und sensible Neurografie des N. medianus sind der Goldstandard in der Zusatzdiagnostik. Hierbei werden die Nervenleitgeschwindigkeit und die Amplitude der Nervenaktionspotentiale gemessen. Eine Verlangsamung der Nervenleitgeschwindigkeit und/oder eine Reduktion der Amplitude weisen auf eine Schädigung des N. medianus hin.

Elektromyografie

Die Elektromyografie (EMG) dient der Beurteilung der Muskelaktivität. Bei einem Karpaltunnelsyndrom können sich Hinweise auf eine Denervierung der Thenarmuskulatur zeigen.

Bildgebung

Die Sonografie (Ultraschalluntersuchung) kann zur Darstellung des N. medianus und des Karpaltunnels eingesetzt werden. Sie kann helfen, Raumforderungen oder andere Ursachen für die Kompression des Nervs zu identifizieren. Die Magnetresonanztomografie (MRT) ermöglicht eine detailliertere Darstellung der Weichteile und kann ebenfalls zur Identifizierung von Raumforderungen oder anderen Ursachen für die Kompression des Nervs beitragen.

Konservative Behandlung des Karpaltunnelsyndroms

Nicht immer ist zur Therapie eines Kompressionssyndroms eine Operation notwendig. Bei Taubheit, Kribbeln oder auch Brennen sowie Schmerzen wird zunächst auf eine nicht-operative Therapie gesetzt.

Mögliche konservative Behandlungen

• Medikamente, Schmerzmittel
• Cortison-Spritzen
• Stilllagern, Schienen der Hand
• Physiotherapie

Sollte nach acht Wochen keine Besserung eintreten, wird zu einer Operation geraten, um Folgeschäden zu vermeiden.

Weitere konservative Therapiemaßnahmen

• Physikalische Behandlungen mittels Kälte dämpfen Entzündungen des Nerven und wirken auf diese Weise schmerzlindernd.
• Spezielle orthopädische Schienen entlasten den Handnerven und können die Beschwerden lindern. Auch Schienen (Orthesen), die das Handgelenk in einer neutralen Position ruhigstellen, entlasten den Nervus medianus. Diese Maßnahme hilft vor allem bei nächtlichen Schmerzen, indem der Druck auf das Handgelenk reduziert wird.
• Auch physiotherapeutische Maßnahmen wie Tapen, Koordinations- und Dehnungsübungen oder das Training mit einer Faszienrolle können die Beschwerden eines beginnenden Karpaltunnelsyndroms lindern.
• Die Infiltration des Karpaltunnels zählt ebenfalls zu den konservativen Therapiemöglichkeiten. Dafür injiziert der Arzt ein lokal wirkendes Schmerzmittel oder Kortison in die betroffene Stelle auf der Innenseite des Handgelenks. Diese Maßnahme wirkt schmerzstillend, entzündungshemmend und abschwellend.

Operation bei Kompressionssyndrom

Wenn konservative Therapien nicht mehr greifen, kann eine Operation notwendig sein. Ziel ist es, den Druck auf den Nerv zu nehmen. Das geschieht, indem man den Nerv freilegt. Das ist eine wirksame und sichere Maßnahme bei Kompressionssyndromen.

Oft ist eine ambulante OP des Karpaltunnelsyndroms möglich - und dauert nur wenige Minuten. Häufig ist die OP am Karpaltunnel ein kleiner Eingriff mit lokaler Betäubung oder Kurznarkose. Dabei wird die Engstelle beseitigt, durch die der Nerv im Karpaltunnel am Handgelenk läuft.

Operative Verfahren

Um den Nerv zu entlasten, führt der Operateur eine sogenannte Neurolyse durch. Dabei entfernt der Arzt einengende Gewebestrukturen wie übermäßig gewachsenes Bindegewebe. Der Eingriff kann entweder als offene Operation oder endoskopisch (minimalinvasiv) durchgeführt werden. Die Operation des Karpaltunnelsyndroms kann unter lokaler Betäubung ambulant erfolgen. Eine Krankenhauseinweisung oder ein stationärer Aufenthalt sind also nicht erforderlich. Der erfahrene Chirurg kann durch minimalinvasive Operationstechnik auf einen großen Schnitt verzichten. Die offene Operationsmethode bietet dagegen Vorteile, wenn umfassendere Erkrankungen der Sehnenscheiden oder anderer Weichteile vorliegen.

Nachsorge nach Karpaltunnel-OP

Nach der Operation können die Patientinnen und Patienten ihre Finger sofort bewegen und benutzen. Für ein optimales Operationsergebnis unterstützen bei Bedarf Ergotherapeutinnen, um z.B. die Handfunktionen für Alltag und Beruf wieder herzustellen. In der Regel muss die Hand nach dem Eingriff aber nicht ruhig gestellt werden. Es ist sogar sehr wichtig, die Hand direkt wieder zu mobilisieren und einzusetzen. Rund 14 Tagen nach der Karpaltunnel-OP werden die Fäden gezogen.

Rehabilitation

Nach einer operativen Behandlung des Karpaltunnelsyndroms ist die operierte Hand nach etwa 3 Wochen wieder eingeschränkt belastbar. Nach 6 Wochen kann der Patient auch körperlich anspruchsvolle Arbeiten wieder verrichten. Die Hand ist wieder uneingeschränkt belastbar.

Weitere Nervenkompressionssyndrome

An der oberen Extremität können Nervenkompressionssyndrome im Verlauf des N.medianus, N. ulnaris und N. radialis an verschiedenen Stellen auftreten. Die Ursachen sind vielfältig, beispielsweise starke mechanische Belastungen und Verletzungen, knöcherne Auswüchse, rheumatische Erkrankungen oder Entzündungen. Symptome sind Parästhesien, Sensibilitätsstörungen und/oder Paresen, wodurch die Funktionen der Hand wie Tasten, Fühlen oder Greifen beeinträchtigt werden. Die Diagnose erfolgt durch Anamnese, klinischen Befund, elektrophysiologische Untersuchungen und Bildgebung. Ziele der konservativen und operativen Therapie sind die Schmerzlinderung sowie die Wiederherstellung von Sensibilität und Muskelkraft.

Kompression des N. medianus

Neben dem Karpaltunnelsyndrom kann der N. medianus auch proximal des Handgelenks komprimiert werden. Im Bereich des Ellenbogens können verschiedene anatomische Strukturen für die Kompression des N. medianus verantwortlich sein (Struther-Ligament, Processus supracondylaris, Lacertus fibrosus, Pronator teres, M. flexor digitorum superficialis). Die Ursachen der Kompression sind neben anatomischen Gegebenheiten insbesondere chronische Überlastungen durch forcierte Pro- und Supinationsbewegungen in Beruf oder Sport. Die Symptome des PTS sind ähnlich dem KTS, es treten aber keine nächtlichen Parästhesien auf. Zusätzlich kann eine Schwäche des Faustschlusses auftreten. Charakteristische klinische Befunde sind der lokale Druckschmerz über dem N. medianus in der Ellenbeuge und ein positives Hoffmann-Tinel-Zeichen an der vermuteten Kompressionsstelle.

Nervus interosseus anterior Syndrom (NIA)

Der N. interosseus anterior ist ein rein motorischer Ast des N. medianus. Er kann durch den M. pronator teres oder den M. flexor digitorum superficialis komprimiert werden. Im Gegensatz zum PTS finden sich beim NIA keine sensiblen Ausfälle. Charakteristisch ist eine Beugeschwäche von Daumen und Zeigefinger im Endgelenk, mit der Unfähigkeit, ein „O“ zu formen. Stattdessen findet sich eine charakteristische Tropfenform (Pinzettengriff). Der Nagel-zu-Nagel-Kontakt fehlt. Zur Therapie kann zunächst eine Ruhigstellung in einer Oberarmschiene mit lokaler Kortisoninfiltration versucht werden. Bei persistierenden Beschwerden besteht die Indikation zur Operation.

Kompression des N. ulnaris

Das Kubitaltunnelsyndrom (KUTS) ist eine Einengung des N. ulnaris auf Höhe des Ellenbogens. Es ist das zweithäufigste Nervenkompressionssyndrom der oberen Extremität. Das KUTS wird anatomisch nicht korrekt auch als Sulcus-nervi-ulnaris-Syndrom bezeichnet, da der Nerv in den meisten Fällen nicht an der Ulnarisrinne, sondern im Kubitaltunnel komprimiert ist. Das Dach des Kubitaltunnels wird vom Retinakulum zwischen medialem Epicondylus und Olekranon gebildet („Osborne-Ligament“), dessen Anspannung bei Beugung zu einer Druckerhöhung führt. Die Ursachen sind vielfältig und können sowohl degenerativ als auch traumatisch bedingt sein. Zur Einengung des Nervs kann es beispielsweise durch Faszien, Muskeln, knöcherne Veränderungen nach Verletzungen, Tumoren wie Ganglien, Lipome etc. kommen. Die Symptome können akut auftreten als Sensibilitätsminderung am Kleinfinger, an der Ulnarseite des Ringfingers und an der ulnaren Handkante sowie als ziehende Schmerzen vom Ellenbogen zum Unterarm. Eine Schwäche und motorische Ausfälle der Hand sind spätere Symptome. Bei der klinischen Untersuchung ist das Hoffmann-Tinel-Zeichen häufig positiv. Teilweise steht der Kleinfinger leicht abduziert (Wartenberg-Zeichen). Durch die Schwächung des M. adducor pollicis ist es dem Patienten nicht möglich, den Daumen fest an den Zeigefinger zu adduzieren (Froment-Zeichen). Dies wird durch die Endgliedbeugung des Daumens durch den M. flexor pollicis longus kompensiert, der durch den N. Bildgebende Verfahren können zur Darstellung von knöchernen Veränderungen, vor allem nach Traumata, und zum Ausschluss tumoröser oder anderweitiger Veränderungen durchgeführt werden. Die häufigsten Differenzialdiagnosen sind die akute Druckparese des N. Die Behandlung kann in leichten Fällen konservativ erfolgen (Verhaltensänderung, nächtliche Armschiene).

Loge-de-Guyon-Syndrom

Der N. ulnaris zieht gemeinsam mit der A.ulnaris durch die Loge de Guyon am Handgelenk. Diese liegt auf dem Retinaculum flexorum und erstreckt sich vom Os pisiforme bis zum Hamulus ossis hamati. Die häufigste Ursache dieser distalen N.-ulnaris-Schädigung ist ein Ganglion oder Lipom, häufig ist auch eine externe Druckläsion z.B. Die Symptome entsprechen im Wesentlichen denen beim KUTS. Die Patienten klagen meist über Schmerzen in Kombination mit Parästhesien des Klein- und Ringfingers und des Hypothenars, die Sensibilität am Handrücken ist jedoch intakt. Die Diagnose wird mit klinischer und elektrophysiologischer Untersuchung gestellt.

Kompression des N. radialis

Der N. radialis teilt sich knapp distal des Ellenbogengelenks in einen sensiblen R. superficialis und einen motorischen R. profundus auf.

Nervus interosseus posterior Syndrom (NIP)

Beim Nervus-interosseus-posterior-Syndrom (NIP) handelt es sich um eine Einengung des R. profundus im proximalen Unterarmdrittel beim Eintritt in die Supinatorloge. Die typische Kompressionsstelle ist die Frohse-Arkade, der bindegewebige obere Rand des M. supinator. Beim NIP liegt ein ausschließlich motorisches Lähmungsbild ohne Sensibilitätsausfälle vor. Das Handgelenk kann zwar noch gestreckt werden, eine Streckung in den Grundgelenken der Finger ist jedoch nicht mehr möglich (Fallfinger). Die Kompression kann sich in zwei unterschiedlichen klinischen Bildern äußern, die im angelsächsischen Sprachraum als eigenständige Symptome dargestellt werden. Beim ersten dominieren Schmerzen („radial tunnel syndrome“), beim zweiten Paresen („PIN syndrome“). Bei der klinischen Untersuchung werden beim Druck auf die Durchtrittsstelle des R. profundus durch den M. supinator Druckschmerzen ausgelöst. Differenzialdiagnostisch sind Strecksehnenrupturen sowie radikuläre und spinale Syndrome abzugrenzen. Die wichtigste Differenzialdiagnose beim reinen Schmerzsyndrom ist die Epicondylitis humeri radialis („Tennisellenbogen“). Bei der rein schmerzhaften Form ist die Therapie zunächst konservativ.

Kompression des R. superficialis

Zu einer Kompression des Nervs kann es auch beim Durchbruch des R. superficialis des N. radialis durch die Unterarmfaszie ca. 8-10cm proximal des Handgelenks kommen. Die Ursachen können extern sein (Uhren, Armbänder), aber auch traumatisch (distale Radiusfraktur), auch Ganglien oder Lipome kommen als Ursache infrage. Im Vordergrund stehen Schmerzen und Parästhesien am radialen Handrücken und am Daumen. Mit konservativer Therapie ist meist eine Besserung möglich.

tags: #Nervus #medianus #Neuropathie #Ursachen #Symptome #Therapie