Die Parkinson-Krankheit (PK), benannt nach ihrem Entdecker James Parkinson (1817), ist die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung des Menschen. Betroffene leiden unter einer generellen Verlangsamung der Bewegungsabläufe, einem Steifigkeitsgefühl der Muskeln und einem Zittern in Ruhe. Neben diesen klassischen motorischen Symptomen können weitere nicht-motorische Beschwerden wie Schlafstörungen, Depression, Panikattacken, verstärktes Schmerzempfinden, verlangsamtes Denken oder Geruchsempfindungsstörungen bereits in einer frühen Erkrankungsphase vorliegen.
Die derzeitige, zumeist medikamentöse Therapie kann lediglich die Folgen der PK abmildern und die Schwere der Symptomatik reduzieren. Es besteht derzeit keine Therapiemöglichkeit, die den Krankheitsprozess im Gehirn der Patienten verlangsamen oder stoppen kann.
Grundlagen der Parkinson-Behandlung
Levodopa wird durch das Enzym Dopa-Decarboxylase in die wirksame Substanz Dopamin umgewandelt. Dopamin wirkt im Gehirn als Neurotransmitter, in der Peripherie stimuliert es neben dopaminergen Rezeptoren u.a. α- und β-Adrenozeptoren; auch ist die Dopaminsynthese ein Zwischenschritt für die Synthese der Katecholamine Noradrenalin und Adrenalin. Levodopa wird in der Regel mit einem Decarboxylasehemmstoff (Carbidopa oder Benserazid) kombiniert, der nicht über die Blut-Hirn-Schranke gelangt: Auf diese Weise wird die Umwandlung zu Dopamin außerhalb des zentralen Nervensystems verhindert und unerwünschte Wirkungen werden deutlich reduziert, vor allem im kardialen und gastrointestinalen Bereich.
Lidocain in der Schmerztherapie bei Parkinson
Intravenöse Lidocain-Infusionen können bei Patienten mit chronischen neuropathischen Schmerzen schmerzlindernd wirken, aber es liegen nur begrenzte Daten für die Wirksamkeit von Lidocain bei anderen chronischen Schmerzphänotypen vor. Lidocain blockiert spannungsabhängige Natriumkanäle und unterbindet damit die Entstehung von ektopen Aktionspotentialen. Daher werden Lidocain-Pflaster in der Leitlinie als Medikament der zweiten Wahl bei lokalisierten neuropathischen Schmerzen eingestuft. Eine Effektivität sei vor allem bei der postzosterischen Neuralgie (PZN) gezeigt; daher sei hier der primäre Einsatz zu erwägen. Als Startdosis sollten ein bis maximal drei Pflaster (700 mg/Pflaster) im Schmerzareal für zwölf Stunden auf die trockene, intakte, nicht gereizte Haut appliziert werden. Lokale Hautreaktionen wie Erythem, Juckreiz und sehr selten Blasenbildung sind möglich. Die Applikation darf nur auf abgeheilter Haut erfolgen. Aufgrund der geringen systemischen Resorptionsrate sind keine zentralen Nebenwirkungen oder Interaktionen zu erwarten.
Chronische Schmerzen und ihre Behandlung
Chronische Gesichtsschmerzen sind eine vielschichtige und oft schwer zu behandelnde Form des chronischen Schmerzes. Sie können durch verschiedene Erkrankungen verursacht werden, darunter Neuropathien, entzündliche Prozesse oder muskuläre Dysfunktionen. Gesichtsschmerzen, die über einen Zeitraum von mehr als drei Monaten bestehen, gelten als chronisch. Diese Schmerzen sind besonders belastend, da sie häufig die alltägliche Lebensqualität und das soziale Leben der Betroffenen stark beeinträchtigen.
Lesen Sie auch: Anwendung von Lidocain-Pflaster
Ursachen chronischer Gesichtsschmerzen
Die Ursachen sind vielfältig und umfassen neurologische, muskuläre und vaskuläre Faktoren. Zu den häufigsten Ursachen gehören:
- Trigeminusneuralgie: Ein plötzlich auftretender, starker Schmerz im Versorgungsgebiet des Trigeminusnervs. Oft ausgelöst durch Gefäßkompression am Nervenstamm, aber auch durch Multiple Sklerose oder andere Schädigungen des Nervs.
- Atypische Gesichtsschmerzen: Ein chronischer, diffuser und schlecht lokalisierbarer Schmerz, dessen Ursprung häufig unbekannt ist. Dieser Schmerz wird oft als kontinuierlich und brennend empfunden und lässt sich schwer behandeln.
- Zahn- und Kieferprobleme: Fehlstellungen des Kiefers oder chronische Zahnprobleme können Schmerzen im Gesicht auslösen. Auch die sogenannte Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) kann chronische Schmerzen im Gesicht, Kopf- und Nackenbereich verursachen.
- Clusterkopfschmerzen: Diese extrem starken, periodisch auftretenden Kopfschmerzen treten oft hinter einem Auge auf, können sich aber auf das gesamte Gesicht ausbreiten.
- Postherpetische Neuralgie: Nach einer Herpes-Zoster-Infektion im Gesichtsbereich kann es zu lang anhaltenden Nervenschmerzen kommen, die als brennend und bohrend empfunden werden.
- Sinusitis und Entzündungen: Chronische Entzündungen der Nasennebenhöhlen können Gesichtsschmerzen verursachen, die oft mit einem Druckgefühl verbunden sind.
- Neuropathien oder periphere Nervenschäden: Diabetes oder traumatische Verletzungen können zu Nervenschäden und somit zu chronischen Gesichtsschmerzen führen.
Symptome und Charakteristika chronischer Gesichtsschmerzen
Die Symptome variieren je nach Ursache, sind aber häufig durch die folgenden Merkmale gekennzeichnet:
- Starke, stechende oder brennende Schmerzen: Besonders typisch bei Neuralgien und neuropathischen Schmerzen.
- Druckgefühl und dumpfe Schmerzen: Häufig bei entzündlichen Erkrankungen wie Sinusitis.
- Episodische oder kontinuierliche Schmerzen: Clusterkopfschmerzen treten in Attacken auf, während atypische Gesichtsschmerzen oft konstant sind.
- Schmerzen bei Berührung: Ein häufiges Symptom bei Trigeminusneuralgie, bei dem selbst leichte Berührungen starke Schmerzen auslösen (Allodynie).
Behandlungsmöglichkeiten für chronische Gesichtsschmerzen
Da die Ursachen sehr unterschiedlich sind, ist eine genaue Diagnose entscheidend. In der Regel erfolgt die Behandlung multimodal, also mit einem kombinierten Ansatz.
Medikamentöse Therapie
- Antikonvulsiva: Medikamente wie Carbamazepin oder Gabapentin sind besonders wirksam bei Trigeminusneuralgie und neuropathischen Schmerzen.
- Antidepressiva: Trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin oder selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) wie Duloxetin können zur Linderung chronischer Schmerzen beitragen, insbesondere bei atypischen Gesichtsschmerzen.
- Lokalanästhetika: Lidocain-Pflaster oder Cremes können lokal aufgetragen werden, um die Schmerzempfindlichkeit zu verringern.
- Botulinumtoxin-Injektionen (Botox): Bei einigen chronischen Gesichtsschmerzen, einschließlich Trigeminusneuralgie, kann Botox in die betroffenen Muskeln injiziert werden, um die Schmerzintensität zu reduzieren.
Neuromodulation und Nervenstimulation
Lesen Sie auch: Anwendung von Lidocain Nasenspray
- Perkutane elektrische Nervenstimulation (PENS): Diese Methode verwendet niederfrequente elektrische Impulse, die über dünne Nadeln direkt an den betroffenen Nerv abgegeben werden und so Schmerzen lindern können.
- Rückenmarkstimulation (SCS) und Periphere Nervenstimulation (PNS): Insbesondere bei therapieresistenten Schmerzen kann die Stimulation der entsprechenden Nerven eine Option sein.
- Radiofrequenzablation: Hierbei wird der schmerzleitende Nerv durch Wärme verödet, um die Schmerzübertragung zu unterbrechen. Diese Methode wird häufig bei Trigeminusneuralgie angewendet.
Physiotherapie und Ergotherapie
- Entspannung und Muskelaufbau: Physiotherapeutische Maßnahmen zur Entspannung und zum Aufbau der Hals- und Kiefermuskulatur können bei myofaszialen Schmerzen und Kiefergelenksproblemen hilfreich sein.
- Kiefergelenksübungen: Insbesondere bei Craniomandibulärer Dysfunktion (CMD) wird mit gezielten Übungen das Kiefergelenk stabilisiert und schmerzfreie Bewegung gefördert.
Psychologische Behandlung
- Kognitive Verhaltenstherapie (CBT): Diese Therapie hilft, das Schmerzempfinden zu bewältigen und psychische Belastungen durch die Schmerzen zu reduzieren.
- Entspannungstechniken: Autogenes Training, progressive Muskelentspannung und Achtsamkeitsübungen können bei chronischen Schmerzen entlastend wirken und die allgemeine Lebensqualität verbessern.
Alternative Therapien und komplementäre Ansätze
- Akupunktur: Akupunktur kann bei chronischen Gesichtsschmerzen unterstützend wirken und die Schmerzintensität verringern.
- Osteopathie und manuelle Therapie: Einige Betroffene profitieren von osteopathischen oder manuellen Therapien zur Linderung muskulärer Spannungen im Gesichts- und Kieferbereich.
- Kälte- und Wärmeanwendungen: Lokale Anwendungen können bei akuten Schmerzen helfen, besonders bei Spannungsschmerzen und Entzündungen.
Vorbeugung von chronischen Gesichtsschmerzen
Einige vorbeugende Maßnahmen können das Risiko für chronische Gesichtsschmerzen verringern oder helfen, die Häufigkeit und Intensität der Schmerzanfälle zu reduzieren:
- Stressmanagement: Stressreduktion durch Techniken wie Yoga, Meditation und Atemübungen kann helfen, Spannungsschmerzen zu vermeiden.
- Regelmäßige Bewegung: Moderate körperliche Aktivität verbessert die allgemeine Schmerzresistenz und fördert das Wohlbefinden.
- Kiefergelenksentlastung: Eine bewusste Entspannung des Kiefergelenks, etwa durch regelmäßige Pausen und das Vermeiden von Kieferpressen, ist bei CMD wichtig.
- Gute Schlafhygiene: Ausreichend und erholsamer Schlaf reduziert die Schmerzempfindlichkeit.
Lokalanästhesie in der Zahnmedizin bei älteren Patienten
Ein höheres Lebensalter ist per se keine Einschränkung für eine zahnärztliche Behandlung unter Lokalanästhesie. Die physiologischen und pharmakokinetischen Veränderungen durch den Alterungsprozess des Menschen wirken sich in der Regel nicht klinisch relevant auf Wirkweise, Verteilung und Metabolisierung der Lokalanästhetika im zahnmedizinischen Bereich aus, da die Dosierung der Medikamente zumeist gering ist und die Applikation nur lokal erfolgt. Generell gilt aber, bei älteren Patienten die Dosierung der Medikamente eher zu reduzieren.
Lesen Sie auch: Parkinson-Medikamente: Was Sie beachten müssen
Pharmakokinetische Veränderungen im Alter
Aufgrund der relativen Zunahme des Fettgewebes im Alter steigt das Verteilungsvolumen für lipophile Medikamente. Ebenso relevant ist die verminderte hepatische Extraktion, da die Amid-Lokalanästhetika hauptsächlich hier metabolisiert werden. Empfohlen wird daher ein Ausweichen auf Lokalanästhetika vom Amidtyp, die auch extrahepatisch metabolisiert werden können (Articain, Prilocain).
Auswahl des Lokalanästhetikums
Articain (ohne Vasokonstriktor) zeigte nach lokaler intraoraler Injektion in einer klinisch-experimentellen Studie mit freiwilligen gesunden männlichen Probanden im Alter von 59 bis 68 Jahren keine altersabhängigen Unterschiede der Metabolisierung und kann demzufolge auch älteren Menschen mit den gleichen Dosierungsempfehlungen verabreicht werden wie jüngeren Patienten. Auch wenn bei älteren Patienten mit Leberfunktionsstörungen die Halbwertszeit für Ester-Lokalanästhetika aufgrund einer verminderten Pseudocholinesterase etwas verlängert ist, besteht somit keine erhöhte Intoxikationsgefahr. Bei Lidocain konnte hingegen eine relevant verlängerte Halbwertszeit bei älteren Männern nachgewiesen werden (2,7 statt 1,66 Stunden). Bei der Indikationsstellung für Prilocain ist die potenzielle Methämoglobinbildung zu berücksichtigen, die insbesondere bei pulmonalen Risikopatienten klinische Symptome auslösen kann.
Als Lokalanästhetika, die auch ohne Vasokonstriktor eine gute Schmerzausschaltung erzeugen, zählen Mepivacain, Bupivacain sowie Articain. Articain ohne Adrenalin ist auch besonders zur Leitungsanästhesie gut einsetzbar.
Allergische Reaktionen
Bei einer bekannten Allergie auf ein Lokalanästhetikum ist selbstverständlich auf dieses zu verzichten. Insgesamt ist die Inzidenz von allergischen Reaktionen auf neuere, gängige Lokalanästhetika unbekannt. Bei den meisten fraglichen allergischen Reaktionen handelt es sich wahrscheinlich um psychogene und/oder vasovagale Vorfälle. Allergien gegen im europäischen Raum nicht mehr häufig verwendete Lokalanästhetika vom Estertyp (beziehungsweise gegen den im Körper entstehenden Metabolit Paraaminobenzoesäure) sowie gegen Konservierungsstoffe, Antioxidantien und andere Lösungszusätze kommen im Gegenteil dazu häufiger vor.
Vasokonstriktoren und ihre Bedeutung
Sowohl das Sympathomimetikum Adrenalin wie das Analogon des Hypophysenhinterlappenhormons Oktapressin führen zu kardiovaskulären Effekten, die bei entsprechender Vorschädigung der Organe zu schwerwiegenden Komplikationen führen können. Der generelle Verzicht auf den Einsatz von Vasokonstriktoren kann hieraus aber nicht abgeleitet werden. Insbesondere für die Kombinationen Lidocain/Adrenalin und Articain/Adrenalin sind deutliche Verbesserungen der Anästhesiewirkung durch den Vasokonstriktor nachgewiesen worden, weswegen die Verwendung angestrebt werden sollte, um den unkontrollierbaren endogenen Ausstoß von Adrenalin zu minimieren.
Als Leitsatz lässt sich formulieren: im Rahmen der zahnärztlichen Lokalanästhesie Adrenalin verwenden, wann immer möglich, jedoch so gering dosiert wie nötig.
Kontraindikationen für Vasokonstriktoren
Die absoluten Kontraindikationen sind selbstverständlich zu beachten:
- Phäochromozytom
- Hyperthyreose
- Tachykarde Rhythmusstörungen
- Sulfitallergie
Die relativen Kontraindikationen beziehen sich im Wesentlichen auf den Einsatz bei vorbestehenden Erkrankungen beziehungsweise Medikamenteneinnahme:
- Hypertonie
- Angina pectoris
- Herzinsuffizienz
- Diabetes mellitus
- Asthma bronchiale
- Dauermedikation (trizyklische Antidepressiva, MAO-Hemmer, β-Blocker)
- Engwinkelglaukom
Relative Kontraindikation bedeutet in diesen Fällen Reduktion der Adrenalinkonzentration, nicht Verzicht.
Dosierungsempfehlungen für Adrenalin
Die internationalen Empfehlungen zur Dosierung von Adrenalin beziehen sich in erster Linie auf die Verwendung mit Lidocain. Die American Heart Association (AHA) empfiehlt bei Risikopatienten maximal eine Konzentration von 1:100 000. Dies würde auf Articain übertragen bedeuten, dass der Zusatz 1:200 000 nicht übersteigen sollte. Eine klinische Studie bezüglich der kardiovaskulären Effekte von Articain mit Adrenalin 1:200 000 und Lidocain 1:100 000 bei kardialen Risikopatienten konnte keine signifikanten Unterschiede der beiden Gruppen hinsichtlich Herzfrequenz, Blutdruck und Sauerstoffsättigung nachweisen.
Bezogen auf die maximale Dosis von Adrenalin bei kardialen Risikopatienten von 40 μg pro Behandlung, wären dies circa 6,7 ml Lösung für Adrenalin 1:200 000 und 3,3 ml Lösung für Adrenalin 1:100 000. Die Verwendung der noch weiter adrenalinreduzierten Lösung mit 1:400 000 würde das Volumen gegenüber der durch das Lokalanästhetikum definierten Maximaldosis von 12,5 ml nicht einschränken.
Allgemeine Erkrankungen und Medikamenteneinnahme
Mit zunehmendem Alter steigen sowohl die Wahrscheinlichkeit als auch Ausprägung und Zahl von allgemeinen Erkrankungen an. Dies führt zu einer komplexen Problematik. Folgende Faktoren sind hierfür kennzeichnend:
- unspezifische Beschwerdeschilderung
- multiple pathologische Prozesse und die hieraus resultierende Medikamenteneinnahme
- instabile Interaktion von klinischem Zustand und Medikation
- Verlust der Selbstständigkeit
- eingeschränkte Blutgerinnung, erhöhte Anfälligkeit für Erkrankungen und verzögerte Erholung
Hieraus ergeben sich für die Lokalanästhesie Einschränkungen hinsichtlich der Auswahl der Lösung als auch der Dosierung von Lokalanästhetikum und Vasokonstriktor.
Alternativen zur Lokalanästhesie
Ist eine sichere Schmerzausschaltung mit Lokalanästhetika nicht möglich oder ist der Allgemeinzustand des Patienten sehr reduziert, sollte die Kooperation mit dem Anästhesisten gesucht werden. Die Therapie kann unter erweiterter Überwachung (Stand-by) mit zusätzlicher Sedierung beziehungsweise Analgosedierung zur Reduktion der stress- und angstauslösenden Reaktionen des vegetativen Nervensystems oder auch als Maximalvariante in Intubationsnarkose erfolgen.
Präoperative Evaluation
Entsprechend der Anamnese, dem Ergebnis der körperlichen Untersuchung und dem geplanten Eingriff werden gegebenenfalls weitere präoperative Untersuchungen erforderlich und im Rahmen des Prämedikationsgesprächs veranlasst.
Postoperative kognitive Defizite (POCD)
Ein Problem, das zunehmend insbesondere nach Narkosen bei alten Menschen in den Vordergrund des Interesses rückt, ist das postoperative kognitive Defizit (POCD). Bei der Indikationsstellung zur Intubationsnarkose für zahnärztliche Behandlungen sollte dieses Risiko bedacht werden.
Amantadin in der Parkinson-Therapie
Zur Intensiv- u. Initialbehandl. d. akinet. Krise b. akuter Verschlecht. d. Parkinsonsympt., Vigilanzmind. b. postkomatösen Zuständen unterschiedl. Genese im Rahmen eines therapeut. Gesamtkonzeptes unter station. Parkinson-Syndrom: B. akuter Verschlecht. Dos. v. 200 mg in 500 ml Lsg. 1- bis 3-mal/Tag i.v., Inf.-dauer etwa 3 h. Inf.-geschw. nicht größer als 55 Tr./min. Vigilanzmind.: Initial m. Inf. v. 200 mg in langs. Inf.-geschw. (>3 h) über 3-5 Tage beginnen. Dos. bei eingeschr. Nierenfunkt. s. Kardiomyopathien u. AV-Block Grad II u. Bekanntes langes QT-Intervall (QTc nach Bazett >420 ms) od. erkennbare U-Wellen od. angeborenes QT-Syndrom in der Familienanamnese Hinweis: Vor Therapiebeginn sowie 1 u. 3 Wochen danach, bei Dosiserhöhung u. 2 Wochen später sowie mindestens einmal jährlich die frequenzkorrigierte QT-Zeit nach Bazett bestimmen. Pat. mit einem QTc-Anstieg von >60 ms od. Schwere Niereninsuffizienz (Kreatininclearance < 10 ml/min), Prostatahypertrophie, Kdr. u. Jugendl. 1 Inf.-fl. enth. 77 mmol Natrium (1770 mg).