Lumbalpunktion: Dauer des Krankenhausaufenthalts und Leitlinien

Die Lumbalpunktion, auch Liquorpunktion genannt, ist ein diagnostisches und therapeutisches Verfahren, bei dem eine Nadel in den Wirbelkanal eingeführt wird, um Nervenwasser (Liquor cerebrospinalis) zu entnehmen oder Medikamente zu verabreichen. Die Untersuchung des Liquors ermöglicht den Nachweis oder Ausschluss verschiedener Erkrankungen des zentralen Nervensystems (ZNS).

Indikationen für eine Lumbalpunktion

Eine Lumbalpunktion kann aus verschiedenen Gründen erforderlich sein. Zu den wichtigsten Indikationen gehören:

• Nachweis oder Ausschluss entzündlicher Erkrankungen des ZNS: Meningitis, Enzephalitis, Myelitis, Polyradikulitis, Multiple Sklerose
• Ausschluss von Hirnhautentzündung (Meningitis)
• Ausschluss von Hirnentzündung (Enzephalitis)
• Ausschluss von Hirnblutungen
• Ausschluss von Rückenmarkentzündung (Myelitis)
• Diagnose von Demenzerkrankungen
• Diagnose von Blutkrebs (Leukämie) oder Autoimmunerkrankungen wie Multiple Sklerose
• Nachweis bzw. Ausschluss einer Antikörperproduktion im zentralen Nervensystem
• Ausschluss von Hirn- und Rückenmarkstumoren
• Ausschluss von Krebsbefall der Hirnhäute, zum Beispiel bei Lymphomen
• Ausschluss von Infektionskrankheiten (Lyme-Borreliose, Neurosyphilis und andere)
• Ausschluss von Subarachnoidalblutung
• Diagnose von Multipler Sklerose
• Druckmessung innerhalb des Schädels, um eine Erweiterung der sogenannten Liquorräume (Hydrozephalus) festzustellen

Neben der diagnostischen Anwendung kann die Lumbalpunktion auch therapeutisch genutzt werden, beispielsweise zur Verabreichung von Medikamenten wie:

• Mittel zur örtlichen Betäubung
• Antibiotika
• Chemotherapeutika (Zytostatika)

Diese Wirkstoffe gelangen dann ohne Umweg über die Blutbahn direkt ins Nervensystem.

Durchführung der Lumbalpunktion

Die Lumbalpunktion wird in der Regel im Sitzen oder in Seitenlage durchgeführt. Der Patient krümmt den Rücken, um die Wirbelkörper so weit wie möglich auseinanderzuziehen. Die Punktion erfolgt meist zwischen dem 3. und 4. oder 4. und 5. Lendenwirbel.

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1. Vorbereitung: Die Ärztin oder der Arzt prüft vor der Lumbalpunktion, ob die Blutgerinnung normal ist, um Blutungen vorzubeugen. Die Haut an der Einstichstelle wird betäubt und desinfiziert.
2. Punktion: Die Ärztin oder der Arzt führt eine feine Hohlnadel im unteren Bereich der Lendenwirbelsäule ein, meist zwischen dem 3. und 4. oder 4. und 5. Lendenwirbel. Die Nadel wird etwa 3 bis 4 Zentimeter tief zwischen zwei Wirbel bis nahe ans Rückenmark vorgeschoben.
3. Liquorentnahme: Das Nervenwasser tropft von selbst durch die Hohlnadel in ein Röhrchen. Meistens werden 10 bis 15 Milliliter Nervenwasser entnommen.
4. Abschluss: Zum Schluss wird die Nadel vorsichtig herausgezogen und die Einstichstelle mit etwas Druck verbunden, damit sich die Wunde schnell wieder schließt.

Die gesamte Punktion dauert etwa eine Viertelstunde.

Atraumatische Nadeln

Bei der Lumbalpunktion sticht der Arzt mit einer langen Hohlnadel durch die Rückenmuskulatur bis in den Spinalkanal, um Liquor cerebrospinalis zumeist zu diagnostischen Zwecken zu entnehmen. Dies geschah lange Zeit mit einer schräg angeschliffenen Nadel, die nach dem Erfinder der Untersuchung als Quincke-Kanüle bezeichnet wird (Heinrich Irenaeus Quincke hatte die Lumbalpunktion 1891 zunächst als Behandlung des Hydrozephalus eingeführt). Die Quincke-Kanüle wird auch heute noch wegen ihrer Stabilität geschätzt. Sie zerschneidet jedoch das Gewebe und hinterlässt nach dem Zurückziehen häufig ein Loch in der Dura mater, durch das Spinalflüssigkeit austreten kann. Der Verlust an Spinalflüssigkeit wird für die Kopfschmerzen verantwortlich gemacht, unter der viele Patienten nach einer Lumbalpunktion leiden.

Schon seit den 1980er-Jahren gibt es sogenannte atraumatische Nadeln mit einer runden Spitze. Diese Nadeln lassen sich schlechter handhaben, da sie das Gewebe verdrängen statt es zu durchstechen. Häufig muss die Haut zunächst mit einem Skalpell eröffnet oder mit einer scharfen Nadel vorgestochen werden. Die atraumatischen Nadeln hinterlassen aber, da sie das Gewebe schonen, nach dem Zurückziehen kein Loch. Obwohl nicht wenige Studien in den letzten Jahren gezeigt haben, dass die atraumatischen Nadeln für den Patienten schonender sind, haben sie sich bisher nicht überall durchgesetzt, wobei neben der etwas umständlicheren Durchführung der Lumbalpunktion auch der höhere Preis eine Rolle spielen könnte, wie Saleh Almenawer von der McMaster University in Hamilton/Ontario vermutet.

Um für die atraumatische Kanüle zu werben, hat der Neurochirurg die Daten von 110 Studien ausgewertet, die zwischen 1989 und 2017 in 29 Ländern durchgeführt wurden und an denen insgesamt 31.412 Patienten teilnahmen. Die Inzidenz von Punktionskopfschmerzen wurde signifikant von 11,0 Prozent auf 4,2 Prozent gesenkt. Almenawer ermittelt ein relatives Risiko (RR) von 0,40, das mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,34 bis 0,47 signifikant war. Nicht nur Kopfschmerzen treten seltener auf. Die Patienten leiden seltener unter Nervenwurzelreizungen (RR 0,71; 0,54-0,92) oder Hörstörungen (0,25; 0,11-0,60). Die Patienten benötigten in den randomisierten Studien seltener intravenöse Flüssigkeit oder eine kontrollierte Analgesie (RR 0,44; 0,29-0,64), und eine „Blutplombe“, die durch Injektion von Blut in den Epiduralraum das Liquorleck abdichtet, wurde seltener erforderlich (RR 0,50; 0,33-0,75). Dabei war die Erfolgsrate der Lumbalpunktion nicht geringer als nach Verwendung einer Qunicke-Nadel. Die Ärzte benötigen nicht mehr Versuche und die Häufigkeit von Rückenschmerzen war nicht erhöht. Nach Ansicht von Almenawer sollten deshalb bei jeder Lumbalpunktion atraumatische Nadeln verwendet werden.

Liquordiagnostik

Nach der Entnahme wird das Nervenwasser im Labor untersucht. In der Regel ist es klar wie Wasser; ist es blutig oder trüb, kann das ein Zeichen für eine Blutung oder eine Entzündung im Gehirn sein. Im Labor wird analysiert, ob die Zahl der Zellen im Nervenwasser oder die Zusammensetzung seiner Bestandteile wie Eiweiße, Glukose und Laktat, verändert ist.

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Neben der Routineuntersuchung von Zellzahl, Eiweiß, Glukose, Lactat sind zahlreiche Spezialuntersuchungen möglich. Hierzu zählen:

• Beurteilung des Liquorzellbildes unter dem Mikroskop
• Nachweis von Bakterien (Färbung, Kulturen, Tierversuch)
• Nachweis von Antikörpern gegen Viren und Bakterien
• Nachweis einer Antikörperproduktion im zentralen Nervensystem
• Nachweis oligoklonaler Banden in der isoelektrischen Fokussierung

Die Ergebnisse der Routineparameter bei der Liquoruntersuchung stehen innerhalb etwa einer Stunde zur Verfügung. Auch die eigene Liquorzellbeurteilung ist rasch möglich.

Dauer des Krankenhausaufenthalts

Normalerweise bleibt man bei einer Lumbalpunktion mindestens 1 Stunde, meist aber bis zu 4 Stunden in der Klinik oder Praxis. Ob die Lumbalpunktion ambulant oder stationär erfolgt, wird immer individuell je nach gesundheitlichem Allgemeinzustand des Patienten entschieden.

Was muss ich nach einer Lumbalpunktion beachten?

Wichtig ist, danach für mindestens eine Stunde zu liegen, sich ungefähr 24 Stunden zu schonen und viel zu trinken. Weil ein Bluterguss im Wirbelkanal auf Nerven drücken kann, kontrolliert die Ärztin oder der Arzt einige Stunden später die Einstichstelle und ob man die Beine bewegen kann. Nach der Lumbalpunktion sollten Sie etwa eine halbe bis volle Stunde auf dem Bauch liegen, um das Nachfließen von Nervenwasser zu verhindern. Auch in den ersten Stunden nach der Punktion sollten Sie weitgehend Bettruhe einhalten. Sie dürfen allerdings selbstständig zur Toilette gehen oder sich zu den Mahlzeiten aufsetzen.

Risiken und Komplikationen

Normalerweise birgt die Lumbalpunktion keine größeren Risiken. Im unteren Bereich der Lendenwirbelsäule enthält der Wirbelkanal nur noch Flüssigkeit, da das Rückenmark bereits weiter oben endet. Es kann deshalb nicht verletzt werden.

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Für kurze Zeit können Schmerzen auftreten: beim Einstich und falls die Nadel tiefer im Gewebe eine Nervenwurzel berührt. Dann strahlt der Schmerz in ein Bein aus, klingt aber sofort wieder ab.

Einige Stunden oder auch Tage nach der Punktion kann es zu Kopfschmerzen, Übelkeit, einem hohen Puls oder niedrigem Blutdruck kommen. Medizinisch wird dies als „postpunktuelles Syndrom“ zusammengefasst. Diese Nachwirkungen klingen aber in der Regel nach etwa fünf Tagen ab.

Risiken, die bestehen und über die der Patient informiert werden muss, sind unter anderem:

• Blutungen und Blutergüsse
• Infektionen und Entzündungen
• Kreislauf- und Bewusstseinsstörungen (Synkope)
• vorübergehende Nervenausfälle mit Taubheitsgefühlen oder Lähmungen

Bei Patienten, die unter Anfallserkrankungen wie einer Epilepsie oder Migräne leiden, kann durch die Lumbalpunktion ein Anfall ausgelöst werden.

Ein weiteres Risiko ist das sogenannte Liquorunterdrucksyndrom, bei dem der Patient unter Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Ohrensausen (Tinnitus), Übelkeit und Lichtempfindlichkeit leidet. Es kann nach einer Liquorpunktion auftreten, wenn sich der Patient aus der liegenden Position aufsetzt oder aufsteht. Durch die Gabe bestimmter Medikamente wie Theophyllin oder eine Eigenblutinjektion in den epiduralen Spalt (blood patch) können die Beschwerden gelindert werden. Die Verwendung einer möglichst dünnen Punktionsnadel und ein korrekter Einführwinkel reduziert das Risiko des Auftretens eines Liquorunterdrucksyndroms.

Postpunktueller Kopfschmerz (PDPH)

Der postpunktionelle Kopfschmerz, oder englisch: postdural puncture headache (PDPH) ist ein sekundärer Kopfschmerz, d.h. Meistens tritt dieser Kopfschmerz innerhalb von 5 Tagen nach (absichtlicher, oder unabsichtlicher) Punktion auf. Die meisten PatientInnen beklagen einen neuen Kopfschmerzen, häufig eher im Bereich des Hinterkopfs und Nackens. Diese treten auf, oder verstärken sich beim Aufstehen. Beim Hinlegen werden die Beschwerden deutlich besser, oder verschwinden sogar vollständig. Nicht selten bestehen diese charakteristischen Kopfschmerzen vor allem am Anfang der Erkrankung. Im chronichen Verlauf treten Sie oft in den Hintergrund, bzw. sind weniger stark an die Orthostase gebunden. In einigen wenigen Fällen, sind Veränderungen in der Routine-MRT zu sehen (ähnlich SIH). MRT-Wirbelsäule: mind. Die Wahrscheinlichkeit PDPH nach Punktion zu entwickeln, hängt stark von der Größe und Art der Punktionsnadel, aber auch von persönlichen Eigenschaften (Alter, BMI, Schwangerschaft, etc.) ab. Ja. Ein häufiges Problem ist es, dass PDPH nicht früh genug und nicht adäquat behandelt wird. Wir sprechen dann von der chronischen, oder persistierenden PDPH (pPDPH). Auch die Häufigkeit chronischer Verläufe wird deutlich unterschätzt. PatientInnen leiden oft Monate bis Jahre unter der Erkrankung. Die Zirkulation muss sich erst wieder anpassen. Manche PatientInnen entwickeln nach Therapie einen Überdruck (sogenannte "rebound Hypertension"). Dieser kann vorübergehend medikamentös therapiert werden, z.B. durch Acetazolamid. Meist reichen bereits geringe Dosierungen über ein bis zwei Wochen aus, um die Beschwerden zu kontrollieren. In eher seltenen Fällen wird eine dauerhafte Therapie benötigt. Dann sollten andere Ursachen eines Überdrucks (z.B. Sämtliche Methode der symptomatischen Schmerztherapien sollten auch hier angewandt werden - medikamentös und nicht-medikamentös. Nicht zu vernachlässigen ist auch die stattgehabte und teilweise noch anhaltende psychosoziale Belastung. Die lange Krankheitsdauer, die Vielzahl an frustrierenden Arztkontakte, die Fehldiagnosen und unzureichenden Therapien bedeuten auch eine psychische Belastung. Arbeitswelt und Sozialleben sind beeinträchtigt.

Leitlinien

Es gibt verschiedene Leitlinien zur Lumbalpunktion und Liquordiagnostik, die von Fachgesellschaften herausgegeben werden. Diese Leitlinien sollen Ärzten helfen, die Indikation für eine Lumbalpunktion richtig zu stellen, das Verfahren korrekt durchzuführen und Komplikationen zu vermeiden.

• Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN). Diagnostik und Therapie des postpunktionellen und spontanen Liquorunterdruck-Syndroms (S1-Leitlinie). AWMF-Registernr.: 030-113.
• Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN). Lumbalpunktion und Liquordiagnostik (S1-Leitlinie). AWMF-Registernr.: 030-141.
• Petereit HF, Wick M. Liquordiagnostik: Leitlinien und Methodenkatalog der Deutschen Gesellschaft für Liquordiagnostik und Klinische Neurochemie.

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