Lumbalpunktion und das Risiko bei Von-Willebrand-Syndrom

Perioperative Gerinnungsstörungen können sich in Form von Blutungen (Hypokoagulabilität) oder Thrombosen bzw. Embolien (Hyperkoagulopathie) manifestieren. Insbesondere die mit erhöhter Blutungsneigung einhergehenden Gerinnungsstörungen sind klinisch relevant und meist erworben, beispielsweise durch die Einnahme antikoagulatorischer Medikamente. Die hereditäre Blutungsneigung, wie das Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom, ist seltener und in der Regel anamnestisch bekannt.

Diagnostik von Gerinnungsstörungen vor invasiven Eingriffen

Eine Gerinnungsdiagnostik ist erforderlich bei klinisch manifester oder vermuteter Hämostasestörung, vor geplanten invasiven Eingriffen (z. B. Lumbalpunktionen, Operationen) sowie zur Überwachung einer Therapie mit gerinnungsbeeinflussenden Medikamenten. Die Labordiagnostik sollte immer durch eine Anamnese ergänzt werden, bei der Blutungs- oder Thromboseneigungen in der Eigen- oder Familienanamnese erfasst werden, sowie die Medikamente erfragt werden. Für eine unverfälschte Diagnostik ist die Einhaltung der notwendigen präanalytischen Erfordernisse (z. B. Vermeidung einer artefiziellen Aktivierung der Gerinnung durch Reiben, Analytik innerhalb von 4 Stunden nach Probengewinnung) und die Kenntnis von möglichen Einflussgrößen und Störfaktoren (z. B.

Klinische Hilfsmittel und Labormethoden

Die wichtigsten klinischen Hilfsmittel zur Entdeckung einer Gerinnungsstörung bei operativen Patienten sind die klinische Untersuchung und die strukturierte Blutungsanamnese. Erst in zweiter Linie sind labormedizinische Methoden zur Differenzierung der Diagnose sinnvoll. Hierfür stehen inzwischen auch klinisch aussagekräftige patientennah durchführbare „Point-of-care“ (POC)-Untersuchungsmethoden zur Verfügung.

Globale und spezifische Gerinnungsassays

Man unterscheidet bei der Diagnostik die sog. Globaltests, die mehrere Gerinnungsfaktoren erfassen, und die spezifischen Gerinnungsassays, mit denen Einzelfaktoren oder Inhibitoren gemessen werden. In der Routinediagnostik werden zwei Globaltests als Übersichtstests zur Erfassung von Störungen der plasmatischen Gerinnung präoperativ bzw. eingesetzt:

• Quick-Wert (Thromboplastinzeit, INR): Erfasst in erster Linie die Faktoren des Prothrombinkomplexes II, VII, X, in zweiter Linie die Faktoren V und I und wird zur Überwachung einer Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) und bei Verdacht auf einen Vitamin-K-Mangel eingesetzt.
• aPTT (aktivierte partielle Thromboplastinzeit): Erfasst v. a. die Faktoren V und VIII, daneben auch die Faktoren XII, XI, IX, X, II und Fibrinogen. Faktor VII wird nicht erfasst.

Das Von-Willebrand-Syndrom (VWS)

Das nicht diagnostizierte Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom kann perioperativ zu erheblichen Blutungen führen. Es tritt hereditär auf, kann aber auch wie z. B. Der Von-Willebrand-Faktor (vWF) wird von Megakaryozyten und Endothelzellen synthetisiert und vermittelt die Thrombozytenadhäsion durch die Interaktion eines thrombozytären Rezeptors mit subendothelialen Kollagenmikrofibrillen. Der Rezeptor bildet physiologischerweise ein Aggregat mit dem Gerinnungsfaktor VIII. Beim Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom besteht ein hereditärer Mangel oder eine Dysfunktion des vWF. Die vWF-vermittelte Adhäsion der Thrombozyten ist gestört. In schweren Fällen (vWD-Typ 3) wird auch die Störung der Faktor-VIII-Stabilisierung durch vWF klinisch apparent.

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Genetische Grundlagen und Pathophysiologie

Das Von-Willebrand-Syndrom (VWS) ist eine vererbte Störung der Blutstillung, bei der entweder die Menge des Von-Willebrand-Faktors (VWF) im Blut reduziert ist oder der VWF nicht richtig funktioniert. Der VWF ist ein wichtiges Eiweiß, das für die normale Blutgerinnung unerlässlich ist. Er sorgt dafür, dass die Blutplättchen bei einer Verletzung zusammenkleben und sich an den Gefäßwänden anlagern.

Formen des Von-Willebrand-Syndroms

Es gibt unterschiedliche Schweregrade des Von-Willbrand-Syndroms:

• Von-Willebrand-Syndrom Typ 1: Der mildeste Typ betrifft 60 bis 70 Prozent der Erkrankten. Menschen mit Typ 1 haben zu wenig Von-Willebrand-Faktor im Blut. Oft verursacht Typ 1 keine merklichen Probleme. Er wird dominant vererbt und manchmal nur zufällig bei Routineuntersuchungen entdeckt.
• Von-Willebrand-Syndrom Typ 2: Er kommt bei 15 bis 20 Prozent der Betroffenen vor. Beim Typ 2 funktioniert der Von-Willebrand-Faktor nicht richtig, manchmal gibt es zusätzlich zu wenig davon. Typ 2 hat verschiedene Untertypen, von denen die meisten dominant und wenige rezessiv vererbt werden. Blutungen sind häufiger und stärker als bei Typ 1, so dass Typ 2 oft schon bei kleinen Kindern diagnostiziert wird.
• Von-Willebrand-Syndrom Typ 3: Am schwersten Typ erkranken weniger als ein Prozent aller Betroffenen. Beim Typ 3 fehlt der Von-Willebrand-Faktor völlig. Die Vererbung ist rezessiv, wobei die Eltern selbst oft keine auffällige Blutungsneigung zeigen.

Symptome des Von-Willebrand-Syndroms

Die Symptome beim Von-Willebrand-Syndrom reichen von kaum spürbar (Typ 1) bis hin zu ausgeprägt und schwerwiegend (Typ 3). Das Leitsymptom ist eine verstärkte und verlängerte Blutung, etwa an den Nasenschleimhäuten.

Die wichtigsten Krankheitszeichen sind:

• Häufiges und anhaltendes Nasenbluten
• Bei Frauen und Mädchen: auffällig starke und lange Regelblutungen
• Zahnfleischbluten
• Neigung zu Hämatomen
• Starke und anhaltende Blutungen nach einer Zahnentfernung oder Operationen im Nasenrachenraum
• Längeres Nachbluten aus oberflächlichen Wunden
• Blutungen in Verdauungstrakt, Blase, Harnröhre und Gebärmutter

Zu schmerzhaften Gelenk- und Muskelblutungen nach einer Verletzung kommt es selten und nur bei Typ 3, bei dem alle Symptome stärker ausgeprägt sind.

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Bei operativen Eingriffen oder einer Geburt kann es auch bei einem milden Von-Willebrand-Syndrom der Typen 1 und 2 zu starken Blutungen kommen, wenn keine vorbeugenden Maßnahmen getroffen worden sind - hierin liegt eine Gefahr eines nicht erkannten Von-Willebrand-Syndroms. Wichtig ist daher, dass Betroffene ihre Erkrankung und ihren Typ kennen. Nur so kann der erhöhten Blutungsneigung mit den richtigen Maßnahmen kurzfristig entgegen gewirkt werden.

Diagnose des Von-Willebrand-Syndroms

Wenn aufgrund der Familiengeschichte oder einer auffälligen Blutungsneigung eine Blutgerinnungsstörung vermutet wird, sind meist mehrere Blutuntersuchungen erforderlich. Von Interesse ist dabei:

• Menge, Aktivität und Funktionalität des Von-Willebrand-Faktors und anderer Gerinnungsfaktoren
• Gerinnungszeit
• Anzahl der Blutplättchen
• Nachweis des entsprechenden Gendefekts

Behandlung des Von-Willebrand-Syndroms

Das Von-Willebrand-Syndrom kann nicht geheilt, aber mit Medikamenten und bestimmten Verhaltensmaßnahmen kontrolliert werden. Es gibt Medikamente, die das Hormon Vasopressin enthalten und die Konzentration des Von-Willebrand-Faktors im Blut steigern können. Solche Medikamente eignen sich sowohl zur Stillung akuter Blutungen und zur Vorbeugung von Blutungen bei medizinischen Eingriffen als auch zur regelmäßigen Einnahme bei einem schweren Von-Willebrand-Syndrom. Eine häufige Verabreichungsform beim regelmäßigen Gebrauch ist Nasenspray.

Es gibt aber auch andere Medikamente, die beim Von-Willebrand-Syndrom eingesetzt werden, sogenannte Antifibrinolytika. Sie verstärken die Blutgerinnung und kommen vor allem bei Schleimhautblutungen oder einer verlängerten Menstruation zum Einsatz - sowohl vorbeugend als auch zur Blutstillung.

Bei stärkeren Blutungen können auch beide miteinander kombiniert werden. Ein Beispiel für ein Antifibrinolytikum ist der Wirkstoff Tranexamsäure.

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Medikamentöse Therapie im Detail

• DDAVP (Desmopressin): Bei den leichteren Formen (vWD-Typ 1) kann die Gabe von DDAVP (0,3 μg/kgKG langsam i.v.) behandelt. Von sog. „Non-Respondern“ (Inzidenz unklar) abgesehen, führt dieses zu einer Freisetzung von vWF aus Endothelzellen. Blutungszeit und PTT werden verkürzt. Unerwünschte Wirkungen wie z. B. Gesichtsrötung, Tachykardie und Hypotonie sind meistens wenig ausgeprägt, wenn die o. g.
• vWF-haltige Faktor-VIII-Konzentrate: Bei den schwereren Formen (Typ-2- und Typ-3-vWD) werden perioperativ in Absprache mit einem Hämostaseologen vWF-haltige Faktor-VIII-Konzentrate eingesetzt. Der Gehalt der verfügbaren Faktor-VIII-Konzentrate an vWF ist hersteller- und chargenabhängig. Die Substitution erfolgt wie bei anderen Faktorenkonzentraten nach Restaktivität und angepasst an den klinischen Verlauf in Kooperation mit einem Hämostaseologen. In sehr seltenen Fällen (Beobachtungen bei Patienten mit vWD vom Plättchentyp oder Typ-2B) kann die Gabe von DDAVP bzw.
• Antifibrinolytika: Die Einnahme eines Medikamentes, welches die Auflösung von Gerinnseln hemmt, eines so genannten Antifibrinolytikums (beispielsweise Tranexamsäure), ist manchmal insbesondere bei Blutungen im Schleimhautbereich sinnvoll. Das Medikament kann in Tablettenform eingenommen oder über eine Vene verabreicht werden. Nebenwirkungen werden bei Kindern selten beobachtet.

Wichtige Hinweise für Patienten mit VWS

• Spezialisierte Betreuung: Wurde bei Ihrem Kind eine von-Willebrand-Erkrankung (VWE) festgestellt, so sollte es in einem spezialisierten Behandlungszentrum betreut werden. Dort findet eine Betreuung durch ein Behandlungsteam statt, das aus Ärzten und anderen Mitarbeitern (wie Pflegefachkräfte, Sozialarbeiter, Physiotherapeuten, Psychologen) besteht, die alle Erfahrung mit der Erkrankung haben. Regelmäßige Vorstellungen in einem solchen Zentrum sorgen dafür, dass der Krankheitsverlauf sorgfältig überwacht wird. Komplikationen können frühzeitig erkannt und unmittelbar von Spezialisten behandelt werden.
• Sportliche Betätigung: Dank der modernen Behandlungsmethoden können die meisten VWE-Patienten, auch von der schweren Form Betroffene, heute zahlreiche Sportarten betreiben. Die Eignung der Sportart ist sehr von der Schwere und dem Typ des VWE abhängig.
• Zahnpflege: Auch bei Patienten mit VWE kann eine gute Zahnpflege vielen Eingriffen vorbeugen.
• Operationen: Operationen können auch bei Patienten mit VWE nach einer gewissen Vorbehandlung in der Regel komplikationslos durchgeführt werden. Entscheidend ist, dass die VWE bekannt ist.
• "Verbotene" Medikamente: Wegen ihrer Wirkungen auf die Blutgerinnung sind vor allem blutverdünnende Medikamente für VWE-Patienten „verboten“, die Acetylsalicylsäure (ASS) enthalten. Das sind zum Beispiel Aspirin, Alka-Seltzer oder Thomapyrin. Außerdem ist von entzündungshemmenden Medikamenten wie Ibuprofen (sogenannte nichtsteroidale Antirheumatika) abzuraten.

Lumbalpunktion bei VWS-Patienten

Bei Patienten mit Von-Willebrand-Syndrom ist vor einer Lumbalpunktion besondere Vorsicht geboten, da das Risiko von Blutungen erhöht ist. Daher ist eine sorgfältige Abwägung der Indikation, eine umfassende Gerinnungsdiagnostik und gegebenenfalls eine prophylaktische Behandlung mit DDAVP oder vWF-haltigen Konzentraten erforderlich.

Maßnahmen vor einer Lumbalpunktion

1. Anamnese und klinische Untersuchung: Eine detaillierte Anamnese bezüglich der Blutungsneigung und die Erfassung von Vorerkrankungen und Medikamenteneinnahme sind essenziell.
2. Labordiagnostik: Die Bestimmung von Quick-Wert, aPTT, Thrombozytenzahl und vWF-Aktivität ist obligat.
3. Hämostaseologische Beratung: Bei bekannter VWS sollte vor der Lumbalpunktion ein Hämostaseologe konsultiert werden, um das individuelle Blutungsrisiko zu beurteilen und die geeignete Prophylaxe festzulegen.
4. Prophylaktische Behandlung: In Abhängigkeit vom VWS-Typ und der vWF-Aktivität kann eine prophylaktische Behandlung mit DDAVP oder vWF-haltigen Konzentraten indiziert sein.
5. Lokale Maßnahmen: Nach der Lumbalpunktion sollte die Punktionsstelle sorgfältig komprimiert werden, um das Risiko von Nachblutungen zu minimieren.

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