Lumbalpunktion und Blood Patch: Risiken, Vorteile und Behandlungsstrategien

Die Lumbalpunktion ist ein wichtiges diagnostisches und therapeutisches Verfahren, das zur Untersuchung des Nervenwassers (Liquor) im Wirbelkanal eingesetzt wird. Ein möglicher Folgezustand einer solchen Punktion ist der postpunktionelle Kopfschmerz (PDPH), der durch ein Liquorleck entstehen kann. In diesem Artikel werden die Lumbalpunktion, ihre Anwendungsgebiete, Risiken und insbesondere die Behandlung des PDPH mit dem sogenannten Blood Patch detailliert beleuchtet.

Die Lumbalpunktion: Ein Überblick

Bei der Lumbalpunktion, auch Liquorpunktion genannt, wird eine Nervenwasserprobe aus dem Rückenmarkskanal entnommen. Dies geschieht in der Regel im Bereich der Lendenwirbelsäule, meist zwischen dem dritten und vierten Lendenwirbel. Die Punktion dient der Diagnostik verschiedener Erkrankungen und wird darüber hinaus auch zu therapeutischen Zwecken oder zum Einbringen von örtlichen Betäubungsmitteln genutzt.

Wann ist eine Liquoruntersuchung nötig?

Veränderungen der Zusammensetzung des Nervenwassers können auf zahlreiche Erkrankungen von Gehirn und Rückenmark hinweisen. Die Liquordiagnostik hilft bei der Diagnose von:

• Entzündungen des Gehirns und der Gehirnhäute (Enzephalitis und Meningitis)
• Multiple Sklerose
• Krebsbefall der Hirnhaut
• Blutungen in der Nachbarschaft des Nervenwasserbereichs, vor allem Subarachnoidalblutungen

Auch bei degenerativen Krankheiten des Hirns sind Lumbalpunktion und Liquoranalyse hilfreich. Die Liquoranalyse kann zudem entartete Zellen aufspüren. Diese zeigen, dass Hirnhäute oder Hirnkammern von Tumorzellen befallen sind.

Wie läuft die Lumbalpunktion ab?

Zunächst überprüft der Arzt, ob nichts gegen die Punktion spricht, wie beispielsweise eine erhöhte Blutungsgefahr. Der Patient sollte einen möglichst runden Rücken machen, entweder vornübergebeugt sitzend oder in Seitenlage in Embryonalstellung. Die Punktion wird unter sterilen Bedingungen durchgeführt. Nach gründlicher Desinfektion und örtlicher Betäubung führt der Arzt die Punktionsnadel zwischen zwei Lendenwirbeln ein. Wenn der Wirbelkanal erreicht ist, tropft Nervenwasser aus der Nadel. Bei Bedarf kann auch der Nervenwasserdruck gemessen werden. Nach Entnahme der benötigten Menge wird die Nadel zurückgezogen und die Einstichstelle mit einem Wundpflaster versorgt.

Lesen Sie auch: Diagnose von Polyneuropathie durch Lumbalpunktion

Risiken und Komplikationen der Lumbalpunktion

Insgesamt ist die Lumbalpunktion ein risikoarmer Eingriff. Schwerere Folgen wie Blutungen oder Infektionen sind extrem selten. Das häufigste Risiko ist der postpunktionelle Kopfschmerz (PDPH), der bei etwa 5 bis 10 von 100 Patienten auftritt.

Mögliche Risiken und Komplikationen:

• Postpunktioneller Kopfschmerz (PDPH): Der häufigste PDPH tritt nur in aufrechter Körperhaltung auf und bessert sich im Liegen. Ursache ist ein Liquorverlust aus dem Punktionsloch in der Hirnhaut.
• Nervenwasser-Unterdrucksyndrom: Neben Kopfschmerzen können Schwindel, Übelkeit, Nackensteifigkeit, Lichtscheu und Ohrgeräusche auftreten.
• Blutungen oder Infektionen: Sehr selten an der Punktionsstelle oder an den Hirnhäuten.
• Vorübergehende Schmerzempfindungen: Rund um die Punktionsstelle mit Ausstrahlung in die Hüftregion.

Gegenanzeigen:

• Erhöhte Blutungsneigung
• Entzündung im Bereich der Punktionsstelle
• Erhöhter Druck im Gehirn (in diesem Fall ist vorab eine CT oder MRT erforderlich)

Lumbalpunktion zur Behandlung

Neben der Diagnostik kann die Lumbalpunktion auch therapeutisch eingesetzt werden:

• Medikamentengabe: Ermöglicht eine direktere Verabreichung von Medikamenten ins Rückenmark, beispielsweise Chemotherapeutika bei Tumoren.
• Schmerzstillung: In Form der Lumbalanästhesie (Spinalanästhesie) bei Eingriffen wie Kaiserschnitt oder Hüftoperation.
• Therapie bei Liquorunterdrucksyndrom: Injektion von Eigenblut zur Linderung der Kopfschmerzen.

Der Postpunktionelle Kopfschmerz (PDPH)

Der postpunktionelle Kopfschmerz (PDPH) ist eine häufige Komplikation nach einer Lumbalpunktion. Er entsteht durch den Verlust von Liquor cerebrospinalis durch die Dura-mater-Leckage als Folge der Punktion.

Pathophysiologie

Der Liquorverlust führt zu einer Reduktion des intrathekal zirkulierenden Liquorvolumens mit daraus resultierender intrakranieller Drucksenkung. Nach dem Prinzip der Monro-Kellie-Doktrin kommt es kompensatorisch zu einer Vasodilatation intrakranieller Blutgefäße, die zu einer meningealen Reizung führt. Zusätzlich kann es zu einer Verlagerung von Hirnstrukturen in Richtung Schädelbasis („brain sagging“) kommen, was die Zugkräfte an meningealen und neuroaxialen Strukturen verstärkt. Dies erklärt die orthostatische Komponente der Schmerzexazerbation.

Risikofaktoren

Die Risikofaktoren für einen PDPH lassen sich in patientenspezifische und anästhesieassoziierte Faktoren unterteilen:

Lesen Sie auch: Lumbalpunktion: Was MS-Patienten wissen müssen

Patientenspezifische Risikofaktoren:

• Junges Alter (< 40 Jahre)
• Weibliches Geschlecht
• Anorexie
• Positive Kopfschmerzanamnese, einschließlich Migräne

Anästhesieassoziierte Risikofaktoren:

• Größe und Art der Punktionsnadel
• Häufigkeit der Punktionsversuche
• Schliff der Nadelspitze

Diagnose

Die Diagnose eines PDPH wird primär basierend auf der klinischen Symptomatik unter Voraussetzung eines zeitlichen Zusammenhangs mit einer vorausgegangenen Duraperforation gestellt. Laut aktueller Leitlinie ist eine orthostatische Kopfschmerzkomponente plus mindestens ein Begleitsymptom in zeitlicher Korrelation zu einer Duraperforation maßgeblich. Zu den Begleitsymptomen zählen Nackensteifigkeit, auditive Symptome, einschließlich Tinnitus, Fotophobie und Übelkeit.

Differentialdiagnose

Wichtige Differentialdiagnosen sind:

• Migräne
• Spannungskopfschmerz
• Präeklampsie (insbesondere nach geburtshilflichen Eingriffen)
• Sinusvenenthrombose
• Meningitis oder andere Infektionen des zentralen Nervensystems
• Hypovolämie
• Entzug von bestimmten Substanzen (Koffein, Drogen)

Prophylaxe

Zu den evidenzbasierten prophylaktischen Maßnahmen zählt v. a. die Verwendung von dünnen und atraumatischen Punktionsnadeln im Rahmen der Spinalanästhesie. Pencil-Point-Nadeln gelten als vorteilhaft. Ob das zusätzliche Wiedereinführen des Mandrins nach akzidentieller oder gewollter Duraperforation den Defekt zusätzlich verkleinert, wird kontrovers diskutiert. Nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung kann nach akzidentieller Duraperforation im Rahmen der Anlage eines Periduralkatheters die Einlage eines Spinalkatheters erwogen werden.

Therapie

Die Therapie des PDPH umfasst konservative Maßnahmen und den epiduralen Blut-Patch (EBP).

Konservative Maßnahmen:

• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) als Basisanalgesie
• Koffein aufgrund der vasokonstriktorischen Wirkung
• Kortikosteroide (z. B. Hydrokortison) oder Gabapentin oder Theophyllin (weniger Evidenz)
• Intermittierende Bettruhe (nach subjektivem Bedarf)

Epiduraler Blut-Patch (EBP):

Der EBP ist der Goldstandard zur kausalen Therapie eines PDPH und sollte bei frustraner konservativer Therapie sowie bei hohem Leidensdruck der Betroffenen frühzeitig erwogen werden.

Lesen Sie auch: Lumbalpunktion und Meningitis: Ein umfassender Überblick

Der Epidurale Blut-Patch (EBP)

Der epidurale Blut-Patch (EBP) ist ein Verfahren, bei dem Eigenblut des Patienten in den Epiduralraum injiziert wird, um ein Liquorleck zu verschließen und den postpunktionellen Kopfschmerz (PDPH) zu behandeln.

Indikationen

• Fehlende oder ausbleibende Wirksamkeit konservativer Therapiemaßnahmen bei PDPH
• Bildgebend nachgewiesenem Liquorleck

Ablauf des Eingriffs

1. Vorbereitung: Der Patient befindet sich in der Regel in Bauchlage. Die Punktionshöhe wird anhand anatomischer Landmarken und ggf. vorhandener Röntgenaufnahmen festgelegt.
2. Punktion: Nach Desinfektion und ggf. Lokalanästhesie wird eine spezielle Punktionsnadel zwischen bzw. neben den Dornfortsätzen der Lendenwirbelkörper in Richtung Wirbelkanal vorgeschoben.
3. Epiduralraum erreichen: Sobald eine widerstandsfreie Kochsalzinfektion gelingt, ist der Epiduralraum erreicht. Die korrekte Lage der Injektionsnadel wird ggf. durch Gabe eines Kontrastmittels kontrolliert.
4. Blutapplikation: Eigenblut (meist 20 - 30 ml) wird entnommen und in den Epiduralraum appliziert.
5. Lagerung: Eine anschließende Kopftieflagerung (bis zu 1 h) kann sinnvoll sein.
6. Kontrolle: Eine CT-Untersuchung kann die Verteilung des Blut-Kontrastmittel-Gemisches dokumentieren.

Lokaler CT-gestützter Blutpatch

Wenn über die Lendenwirbelsäule durchgeführte Blutpatches zu keiner Beschwerdebesserung führen, kann der Blutpatch lokal, direkt auf Höhe der Leckage durchgeführt werden. Dabei wird ein Blut-Kontrastmittel-Gemisch unter CT-Navigation an den Ort des Rückenmarkshautdefektes appliziert.

Was muss beachtet werden?

• Der Eingriff erfolgt stationär.
• Vorab erfolgt ein Aufklärungsgespräch über das Verfahren und mögliche Risiken (Nachblutung, Nervenverletzung, Infektion, Liquorverlust-Syndrom).
• Bestehende Unverträglichkeiten (Allergien) auf Desinfektionsmittel, jodhaltiges Kontrastmittel und Pflaster müssen mitgeteilt werden.
• Für die Untersuchung müssen aktuelle Blutwerte bekannt sein (Blutgerinnung, Schilddrüse).

Risiken und Komplikationen des EBP

Die Erfolgsrate im ersten Versuch eines EBP beträgt etwa 70-90 %. Rund ein Fünftel der Patienten benötigt jedoch eine Wiederholungspunktion. Zu den sehr seltenen, aber relevanten Komplikationen gehören Infektionen, epidurale Abszesse, ausgedehnte Blutungen (bis hin zu subduralen Hämatomen) oder radikuläre Schmerzen.

Alternativen zum EBP

In einigen Fällen kann eine konservative Therapie ausreichend sein. Neuere Ansätze zielen auf die Blockade bestimmter Nervenstrukturen ab, wie die Leitungsanästhesie der Nn. occipitales oder die transnasale Applikation von Lokalanästhetika an das Ganglion sphenopalatinum.

Das Liquorunterdrucksyndrom

Bei Patienten mit starken, lageabhängigen Kopfschmerzen wird häufig ein Liquorunterdrucksyndrom diagnostiziert. Dieses entsteht durch Verlust von Nervenwasser über ein Leck im Spinalkanal.

Symptome

Das häufigste Symptom des Liquorunterdrucksyndroms sind lageabhängige Kopfschmerzen, die im Stehen besonders stark ausgeprägt sind und im Liegen rückläufig oder nicht vorhanden sind. Weitere mögliche Symptome sind Nackenschmerzen, Übelkeit und Erbrechen.

Diagnose

Zur Diagnose des Liquorunterdrucksyndroms sollten vor der Durchführung eines Bloodpatches eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Schädels mit Kontrastmittelgabe sowie eine MRT der Wirbelsäule erfolgen.

Therapie

Bei nur gering ausgeprägten Symptomen und einer kurzen Beschwerdedauer (unter 2 Wochen) kann eine konservative Therapie durchgeführt werden. Andernfalls ist der Bloodpatch die Therapie der Wahl.

tags: #lumbalpunktion #blood #patch